任松濤

駐馬店市中心醫(yī)院急診科，河南 駐馬店 463000

一氧化碳中毒作為我國(guó)醫(yī)院門診中比較常見(jiàn)的一類中毒癥狀，時(shí)刻威脅著我國(guó)人民的身體健康與生命安全，由于一氧化碳能夠?qū)е氯梭w出現(xiàn)組織缺氧，并使血紅蛋白的攜氧能力有所下降，因而患者常伴頭痛、嗜睡、失用、語(yǔ)言障礙、記憶障礙、肌肉無(wú)力、帕金森征、共濟(jì)失調(diào)及癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)病癥[1-2]。在救治過(guò)程中，常以高壓氧療來(lái)改善患者組織缺氧的情況，使患者的腦組織盡快得到修復(fù)，并使其從昏迷中蘇醒。但實(shí)際上仍有部分患者在一氧化碳中毒病癥有所好轉(zhuǎn)后會(huì)進(jìn)入假愈期，并在一段時(shí)間之后再度出現(xiàn)上述神經(jīng)系統(tǒng)病癥，該癥亦被稱之為一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病，主要表現(xiàn)為精神與意識(shí)的障礙、錐體系及系外異常等[2]。在以往針對(duì)該病的研究中，其潛伏期和臨床特點(diǎn)往往缺乏系統(tǒng)化的統(tǒng)計(jì)分析，因而在研究結(jié)果上亦不統(tǒng)一[3-5]。本次研究旨在以生存分析法來(lái)探析患者一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病發(fā)生規(guī)律，并對(duì)其臨床特征進(jìn)行總結(jié)，從而為一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的預(yù)測(cè)與預(yù)防提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取駐馬店市中心醫(yī)院2011-01—2016-01收治的81例一氧化碳中毒患者為研究對(duì)象，所有患者確診為一氧化碳中毒或一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病，均依照遲發(fā)性腦病的發(fā)生與否進(jìn)行分類。雖然報(bào)道中關(guān)于一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的假愈期長(zhǎng)短不一，但均發(fā)生在患者中毒的3個(gè)月內(nèi)，因此患者的觀察時(shí)間須>3個(gè)月。對(duì)于本次研究中的患者，當(dāng)其中毒病癥及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病癥基本消失時(shí)，需對(duì)血液中的碳氧血紅蛋白進(jìn)行復(fù)查，并行為期6個(gè)月的隨訪，將未發(fā)生一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者歸入觀察組中。

1.2方法通過(guò)收集并查閱所有患者的診治經(jīng)過(guò)與出院6個(gè)月內(nèi)的病情變化情況，對(duì)所有患者的病案記錄、隨訪資料進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)，對(duì)一氧化碳中毒昏迷時(shí)間、救治期間是否有高壓氧治療及中毒期間COHb飽和度、腦電圖、臨床表現(xiàn)、治療方案等進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié)果

2.1一般情況81例患者，男43例，女38例，年齡21～77(45.1±15.7)歲，伴隨有腦卒中病史17例，糖尿病19例，高血壓17例，飲酒者27例，吸煙者41例。在本次研究中，79例患者出現(xiàn)不同程度昏迷，昏迷時(shí)間為0.5～36 h，急性期患者COHb飽和度為15%～55%，并69例給予高壓氧療，經(jīng)事后隨訪獲知最終出現(xiàn)一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病者21例。

2.2臨床表現(xiàn)出現(xiàn)21例一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者均為出院后3個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)尤以癡呆為主，另有震顫麻痹及其他精神系統(tǒng)異常。部分患者病情并非以癡呆為主，而是以震顫麻痹及精神異常為主，部分患者會(huì)伴隨有局灶性神經(jīng)功能受損等癥狀，其表現(xiàn)為單癱與偏癱、語(yǔ)言障礙與感官障礙、皮質(zhì)盲，其余5例則患有不同程度的舞蹈癥、肌無(wú)力、多動(dòng)癥以及癲癇等表現(xiàn)。

2.3特殊檢查對(duì)一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病10例患者行頭顱MRI檢查(見(jiàn)圖1～3)，可見(jiàn)腦白質(zhì)低密度者3例，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)對(duì)稱性低密度者7例。對(duì)13例行腦電圖檢查，患者多為廣泛不規(guī)則的彌漫慢波，出現(xiàn)雙側(cè)半球廣泛性θ、δ波者9例，出現(xiàn)額顳部尖波、棘波、棘慢波者4例。

圖1 A：一氧化碳中毒后27 d，MRI橫軸位T1WI示：橋腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)側(cè)腦室旁、雙側(cè)額頂葉多發(fā)低密度影，腦白質(zhì)脫髓鞘；B：一氧化碳中毒后20 d，MRI橫軸位T1WI示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)，雙側(cè)額葉、左側(cè)頂葉腔隙性梗死；C：一氧化碳中毒后22 d，MRI橫軸位T2WI示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)；D：一氧化碳中毒后15 d MRI橫軸位T1WI示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)額頂葉多發(fā)腦梗死

圖2 A：一氧化碳中毒后26 d MRI橫軸位T2WI示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)側(cè)腦室旁、雙側(cè)額頂葉多發(fā)腦梗死，輕度腦萎縮、腦白質(zhì)脫髓鞘；B：一氧化碳中毒后32 d MRI橫軸位T2WI示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性高信號(hào)；C：一氧化碳中毒后18 d，MRI橫軸位T2WI示：左側(cè)顳葉、右側(cè)側(cè)腦室后角旁異常信號(hào)；D：一氧化碳中毒后35 d MRI橫軸位T2WI示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室體旁、額頂葉多發(fā)腦梗死，右側(cè)基底節(jié)區(qū)異常高密度影

圖3 一氧化碳中毒后1個(gè)月，MRI橫軸位T2WI示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)半卵園中心對(duì)稱性異常信號(hào),腦白質(zhì)脫髓鞘

2.4假愈期分析結(jié)果21例一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者假愈期分別為2～48 d，平均14.7 d，其中假愈期為2～20 d的患者占20%，假愈期為20～48 d的占80%。

2.5昏迷時(shí)間與一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)生率關(guān)系將患者昏迷以3 h為時(shí)段進(jìn)行劃分，并計(jì)算其不同時(shí)段的發(fā)病率，由此可知昏迷時(shí)間低于9 h者，其發(fā)病率最低，而當(dāng)其昏迷時(shí)間>12 h時(shí)，其發(fā)病率將有明顯提高，并一直持續(xù)在較高水平中。見(jiàn)表1。

表1 昏迷時(shí)間與一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者發(fā)病率關(guān)系

3 討論

現(xiàn)階段關(guān)于一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)病機(jī)制仍存有較多學(xué)說(shuō)，但普遍認(rèn)為是以下幾種：(1)缺氧導(dǎo)致患者少突膠質(zhì)細(xì)胞減少，進(jìn)而使其脫髓鞘出現(xiàn)廣泛的改變；(2)患者中毒后期血管壁細(xì)胞出現(xiàn)變性，血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)處于麻痹狀態(tài)，繼而引發(fā)其血管淤血和破裂，并誘發(fā)閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，進(jìn)而使患者腦細(xì)胞出現(xiàn)軟化、死亡及退行性變；(3)患者體內(nèi)免疫功能受到影響，其多巴胺、乙酰膽堿、5-羥色胺等神經(jīng)傳遞物質(zhì)代謝異常，并且自由基的脂質(zhì)過(guò)氧化作用亦參與到該病的發(fā)生中[6-9]。實(shí)際上一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的臨床過(guò)程與一般疾病有很大區(qū)別，其發(fā)生率在國(guó)內(nèi)外的報(bào)道中也各不相一，但其基本特征不變，即癡呆、震顫麻痹、精神系統(tǒng)異常等，也有部分患者以舞蹈癥為首發(fā)癥狀，并伴各種類型局灶性損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇甚至去皮層狀態(tài)[10-15]。在本文中患者痊愈時(shí)間>28 d者，其一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)病率明顯較低，但部分患者昏迷時(shí)間較短也同樣有低發(fā)病率的特點(diǎn)。而在其他因素分析中，尤以中毒嚴(yán)重度、昏迷程度、高壓氧療此三項(xiàng)與患者的密切度最大，在以往的研究中對(duì)其單項(xiàng)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，以至于無(wú)法消除各因素之間的影響，并且就連續(xù)變量問(wèn)題，如患者昏迷時(shí)間等則需要依據(jù)時(shí)段劃分來(lái)進(jìn)行，而實(shí)際上各個(gè)研究在變量劃分的標(biāo)準(zhǔn)與方法上各不相同[16-19]。本次研究通過(guò)對(duì)此三項(xiàng)因素在組間差異進(jìn)行比較，并得出患者的昏迷時(shí)間與高壓氧療是影響到一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病發(fā)生率的重要因素，而患者中毒程度則并非是影響到其發(fā)生率的主要因素[20-25]。實(shí)際上一氧化碳作為一種非積蓄類毒物，其吸收和排出同空氣中的一氧化碳分壓有著密切的聯(lián)系，在一定濃度下，人體血液中的一氧化碳會(huì)逐漸趨近于空氣中的一氧化碳濃度，即患者體內(nèi)的一氧化碳將會(huì)在其昏倒1.5 h后便逐漸與外界環(huán)境一致[26-27]。由此可知，患者的昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，則其一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)生率越高，當(dāng)患者昏迷>9 h時(shí)，則應(yīng)當(dāng)將其視為高危人群予以相應(yīng)的重視，而患者血液中的一氧化碳水平則無(wú)法作為患者吸入一氧化碳時(shí)間的參考，并且其臨床中毒的表現(xiàn)不一致，因而不能以血液中一氧化碳含量作為其中毒程度的參考，應(yīng)當(dāng)將各項(xiàng)綜合指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，以提高該類疾病的臨床診療效果[28-29]。

[1] 劉新民.急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病臨床分析[J].河北醫(yī)藥，2012，34(13)：1 973-1 974.

[2] 魏耀輝，崔劍.急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(24)：83-83.

[3] 黃文甫.急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，33(6)：127-128.

[4] 潘銳，唐亞梅，容小明，等.一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病臨床特征及危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，32(10)：787-790.

[5] 張赟.急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10(24)：88-89.

[6] 張智明.急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病治療體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(3)：53-54.

[7] 周偉，王曉莉，吳永斌.急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病的臨床與頭顱磁共振變化[J].疑難病雜志，2011，10(1)：53-54.

[8] 顧益萍.急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病發(fā)生的臨床相關(guān)因素探討[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(18)：73-74.

[9] 尹鐵倫，于逢春.急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的臨床表現(xiàn)及預(yù)后相關(guān)因素[J].中華老年心腦血管病雜志，2015，17(8)：844-846.

[10] 孫國(guó)兵，曾錚，余丹芳，等.高壓氧聯(lián)合丁苯酞治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病療效分析[J].卒中與神經(jīng)疾病，2016，23(2)：119-121.

[11] 茅敏，饒萍，牟欣，等.醒腦開(kāi)竅針刺法結(jié)合高壓氧治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的臨床觀察[J].中國(guó)針灸，2015，35(3)：213-216.

[12] 李聰，許鐵.醒腦靜聯(lián)合高壓氧對(duì)急性一氧化碳中毒患者治療效果及對(duì)肝、腎功能影響的分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2015，24(6)：731-734.

[13] 楊艷莉.急性一氧化碳中毒的護(hù)理探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(3)：323-325.

[14] 王曉虹，王虹，車菊華，等.神經(jīng)節(jié)苷脂對(duì)體外培養(yǎng)一氧化碳損傷少突膠質(zhì)細(xì)胞Nogo-A的影響[J].中國(guó)組織工程研究，2015，19(6)：945-949.

[15] 方建飛，王芳，徐杰，等.丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉對(duì)急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者精神狀態(tài)與認(rèn)知功能的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37(5)：501-505.

[16] 焦海朝，趙勇軍，石素萍，等.醒腦靜聯(lián)合乙酰谷酰胺治療急性一氧化碳中毒[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，31(2)：407-409.

[17] 王志師，林柳菊.高壓氧三種藥物治療一氧化碳中毒后遲發(fā)腦病臨床療效比較[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13(11)：1 353-1 354.

[18] 王維展，齊洪娜，肖青勉，等.金納多對(duì)急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者腦氧利用率和乳酸清除率的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2016，23(5)：504-507.

[19] 張春平，周立鑫，周慧，等.外源一氧化碳供體高鐵血紅蛋白對(duì)鹽脅迫下黃連幼苗光合參數(shù)及葉綠素?zé)晒馓匦缘挠绊慬J].中草藥，2015，46(2)：262-272.

[20] 王曉虹，王蘇平，車菊華，等.血紅素氧合酶系統(tǒng)對(duì)一氧化碳中毒后體外培養(yǎng)少突膠質(zhì)細(xì)胞 Nogo-A的影響[J].中國(guó)組織工程研究，2016，20(2)：230-235.

[21] 樊乃根.一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病研究現(xiàn)狀[J].職業(yè)與健康，2015，31(6)：856-858.

[22] 巫麗萍，蘇月南，張奕威，等.急性一氧化碳中毒規(guī)范化救治分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37(1)：18-20.

[23] 李水莉，劉云龍，趙玉文，等.院前急診正壓通氣治療急性一氧化碳中毒的臨床觀察[J].護(hù)理研究，2016，30(13)：1 644-1 645.

[24] 劉磊，蔣小建，樊菲菲，等.依達(dá)拉奉緩解大鼠急性一氧化碳中毒所致腦損傷機(jī)制探討[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2016，28(8)：6-9.

[25] 李俊坤，趙向輝，劉育慧，等.血清cTNI、 MYO、 CK-MB、 NT-proBNP水平與一氧化碳中毒患者心肌損傷的相關(guān)性分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25(2)：157-159.

[26] 郭大志，馮園，沈晨，等.一氧化碳中毒對(duì)大鼠少突膠質(zhì)細(xì)胞前體細(xì)胞遷移的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13(36)：49-52.

[27] 徐浩，魏樹(shù)國(guó)，孫星星，等.高氧液對(duì)大鼠急性一氧化碳中毒腦損傷保護(hù)作用的研究[J].神經(jīng)解剖學(xué)雜志，2015，31(3)：282-286.

[28] 王美，孫增強(qiáng).經(jīng)顱多普勒超聲檢查對(duì)一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].卒中與神經(jīng)疾病，2015，22(2)：126-128.

[29] LASALA G，MCKEEVER R，OKANEKU J.The epidemiology and characteristics of carbon monoxide poisoning among recreational boaters[J].Clin toxicol，2015，53(2)：2 246-2 247.