李繼坤 趙 冬

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832000

2008年我國居民死亡原因調(diào)查顯示，腦卒中是首要的人群致死原因，且腦卒中的發(fā)生率呈逐年遞增的趨勢[1]，約80%的腦血管病是由急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)[2]引起。使用rt-PA靜脈溶栓治療AIS效果欠佳，尤其是大動(dòng)脈血管閉塞[3]。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016-01—2017-03在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行支架取栓與支架取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓的AIS患者40例，其中支架取栓15例，支架取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓25例。男27例，女13例；年齡41～84歲；吸煙16例，飲酒16例，高血壓23例，糖尿病13例，心房顫動(dòng)6例，肥胖10例。40例AIS患者均無血管內(nèi)治療禁忌證。行頭顱CT檢查后排除腦出血、大面積腦梗死灶及其他顱內(nèi)疾病。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年、2014年中國AIS患者治療指南及AIS血管內(nèi)治療中國專家共識(shí)[4-6]：①年齡>18歲；②發(fā)病8 h內(nèi)；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞可延長至24 h；③血壓低于180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分4～24分；⑤腦功能損害的臨床體征持續(xù)1 h以上，患側(cè)癱瘓肢體肌力3級(jí)以下；⑥頭部CT排除腦出血及本次癥狀相對(duì)應(yīng)的低密度梗死灶。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有出血傾向或出血素質(zhì)；②近3個(gè)月內(nèi)有腦卒中、腦外傷和心肌梗死史，3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血史，2周內(nèi)有接受較大的外科手術(shù)史，1周內(nèi)有無法壓迫的部位進(jìn)行動(dòng)脈穿刺史，體檢發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出血或外傷(如骨折)；③頭部CT出現(xiàn)大片低密度梗死灶(低密度影大于大腦半球的1/3)；④有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙、妊娠。聯(lián)合組25例，男14例，女11例，年齡49～78(63.7±12.2)歲。支架取栓組15例，男10例，女5例，年齡41～84(63±11.3)歲。2組性別(χ2=0.444，P=0.505)、年齡(t=1.208，P=0.28)、術(shù)前收縮壓[(146.32±25.34) mmHg vs (142.93±21.51)mmHg，t=0.087，P=0.77]、體重指數(shù)[(25.03±3.38) vs (23.16±3.76)，t=0.453，P=0.51)]等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法手術(shù)均在局麻+心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，局麻生效后采用 Seldinger法依據(jù)術(shù)中閉塞血管遠(yuǎn)端血流情況予以分組。①支架取栓：根據(jù)造影結(jié)果明確血栓位置，支架取栓裝置通過臨時(shí)支架捕獲血栓，在與外周血管壁的擠壓過程中移動(dòng)血栓恢復(fù)血流，且遠(yuǎn)端及分支血管血流正常。撤出支架時(shí)，血栓與支架一同被移除至體外(圖1)。②支架取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓：通過DSA明確腦血管閉塞部位，使用微導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)穿越血栓，微導(dǎo)管造影了解遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流情況，微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管穿越血栓，打開Solitaire AB支架，使其覆蓋血栓并至完全接觸后，在負(fù)壓抽吸下將支架系統(tǒng)回收。取栓結(jié)束后若血管遠(yuǎn)端閉塞或分支血管閉塞，在無法繼續(xù)予以支架取栓情況下，予以動(dòng)脈溶栓(1萬U/min)，每10 min間斷造影明確溶栓效果。

圖1 患者 女，80歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴失語4 h”為主訴入院，NIHSS評(píng)分16分，DSA檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞(A、B)，予以支架取栓(C)，取栓結(jié)束后遠(yuǎn)端血供恢復(fù)(D)，治療效果理想

1.4術(shù)后評(píng)估由2名以上有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師通過DSA路透圖結(jié)果評(píng)估患者前向血流情況，按照HIGASHIDA等設(shè)定腦梗死溶栓分級(jí)(TICI)評(píng)估判定術(shù)后再通率。見表1。

表1 TICI 分級(jí)及血管造影表現(xiàn)

注：0及Ⅰ級(jí)表示血管未通，Ⅱ及Ⅲ級(jí)表示血管再通

1.5隨訪術(shù)后3個(gè)月來院復(fù)查或門診或電話隨訪，采用mRS評(píng)分評(píng)估預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 2組就診情況比較2組患者發(fā)病后至醫(yī)院就診時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.644，P=0.520)，入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證至介入室時(shí)間2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.441，P=0.660)，行穿刺到血管再通時(shí)間聯(lián)合組明顯長于支架組(Z=-3.670，P=0.000)。見表2。

表2 2組入院后就診情況比較

2.2 2組治療效果比較2組入院時(shí)GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.520，P=0.603)，NIHSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.171，P=0.864)。支架組術(shù)后病情好轉(zhuǎn)情況，GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.749，P=0.080)，NIHSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.516，P=0.129)；聯(lián)合組術(shù)后病情好轉(zhuǎn)情況，GCS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.749，P=0.005)，NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.863，P=0.004)，聯(lián)合組治療效果較支架組明顯。見表3。

表3 2組治療前后評(píng)分情況分)

2.3 2組并發(fā)癥比較聯(lián)合組19例次出現(xiàn)并發(fā)癥，其中16例出現(xiàn)腦水腫，1例腦出血，1例發(fā)生腦疝，2例出現(xiàn)消化道出血，1例出現(xiàn)肺部感染。支架組11例次出現(xiàn)腦水腫，2例出現(xiàn)消化道出血，2例出現(xiàn)肺部感染。2組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.00，P=1.00)。2組術(shù)后7 d病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.01，P=0.92)，90 d內(nèi)病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.01，P=0.93)，90 d預(yù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.00，P=1.00)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥情況比較 (n)

3 討論

對(duì)AIS患者進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，改善缺血區(qū)域灌注，降低致殘率及病死率一直是人們關(guān)注的重點(diǎn)。AIS發(fā)病3 h內(nèi)使用rt-PA靜脈溶栓是標(biāo)準(zhǔn)治療方案，由于溶栓時(shí)間窗的限制(尤其大動(dòng)脈血管閉塞)溶栓效果較差[7]。隨著2015年MR CLEAN[8]、ESCAPE[9]、SWIFT PRIME[10]、EXTEND-IA[11]、REVASCAT等[12]臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表，使得支架介入治療效果被人們認(rèn)可，血管內(nèi)治療進(jìn)入快速發(fā)展階段。

取栓支架具有導(dǎo)航性和快速再通優(yōu)勢，支架取栓裝置的發(fā)明是卒中血管內(nèi)治療的一個(gè)巨大進(jìn)步。對(duì)于AIS患者，支架取栓可作為6 h大血管閉塞優(yōu)先選擇治療方案[13]，但在治療過程中，有學(xué)者提出仍需靜脈溶栓治療[14]，但在溶栓時(shí)間窗內(nèi)行橋接治療患者未明顯獲益[15]。在支架取栓過程中，聯(lián)合動(dòng)脈溶栓進(jìn)行介入治療對(duì)比單純支架取栓治療效果如何，有無必要進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，目前還未檢索到相關(guān)文獻(xiàn)。本研究中，治療過程中發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組治療時(shí)間明顯長于支架取栓組。這是由于在取栓過程中尿激酶的使用造成治療時(shí)間的延長，可能會(huì)增加AIS患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。但在評(píng)估術(shù)后治療效果時(shí)，支架組GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而聯(lián)合組GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可知聯(lián)合組治療效果較取栓組明顯。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，支架取栓過程中微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管、支架在穿過血栓時(shí)，由于血管迂曲、硬化，使得取栓過程中支架貼覆不完全[16]，且顱內(nèi)3～4級(jí)的動(dòng)脈血管迂曲、直徑較小，無法使用單純機(jī)械操作進(jìn)一步清理微血栓[17]。聯(lián)合組治療效果較好，取栓成功后予以尿激酶溶栓，使微血栓進(jìn)一步溶解，避免分支血管閉塞，預(yù)后較支架組好。在使用尿激酶動(dòng)脈溶栓過程中，尿激酶使用劑量、術(shù)后腦出血發(fā)生率、術(shù)后90 d良好神經(jīng)功能預(yù)后率50%以上與2005—2011年一單中心研究相近[18]。大腦中動(dòng)脈等遠(yuǎn)端分支血管閉塞會(huì)造成腦梗死，在進(jìn)行支架取栓或抽吸血栓無法改善遠(yuǎn)端血運(yùn)情況下，使用微導(dǎo)管及低劑量溶栓藥物被認(rèn)可[13]。

介入治療過程中，通過微導(dǎo)管、支架操作，與血栓附著的血管壁存在一定的物理接觸，從而使血管內(nèi)皮受損[19，11]，甚至形成血管夾層。因此，在重復(fù)機(jī)械取栓時(shí)，一般限制在3次以內(nèi)(含第3次)[20]。對(duì)于部分患者行機(jī)械取栓后，復(fù)查DSA提示局部血管仍存在狹窄，遠(yuǎn)端血流速度慢，考慮局部血栓堅(jiān)固或血管自身存在粥樣硬化、斑塊致血管腔變窄，應(yīng)予以輔助治療，如TICI分級(jí)<2b級(jí)，建議行血管內(nèi)成形術(shù)[球囊擴(kuò)張和(或)支架置入術(shù)，圖2]。

圖2 患者 男，62歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力6 h”為主訴入院，NIHSS評(píng)分12分，DSA發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈慢性狹窄急性閉塞(A、B)，評(píng)估后置入保護(hù)傘(C)，使用球囊間斷加壓擴(kuò)張頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄部，待造影提示擴(kuò)張良好后置入支架，治療后復(fù)查DSA見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈各分支血管顯影良好，血流恢復(fù)(D)

2組中3例支架取栓和1例支架取栓+支架植入治療后責(zé)任血管遠(yuǎn)端灌注改善(TICI為2b級(jí))，其余36例(90%)治療效果良好，閉塞血管遠(yuǎn)端完全灌注，與既往研究相近[21]。但在支架取栓治療后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)75%，其中腦水腫發(fā)生率最高，考慮與高灌注綜合征有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)大動(dòng)脈血管閉塞后再通容易出現(xiàn)高灌注綜合征[22]，這是由于閉塞區(qū)域腦血流急劇增加，而小的分支動(dòng)脈無法進(jìn)行相應(yīng)的容量調(diào)節(jié)，使得血管內(nèi)壓力增高，造成血漿成分滲漏，形成血管源性腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高[23]。我科在支架取栓術(shù)后出現(xiàn)高灌注綜合征患者為67.50%，其發(fā)生率明顯高于其他研究[24]。這可能與我科術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT有關(guān)。在LI等[24]研究中，術(shù)后第3天行Xe-CT明確腦灌注損傷情況。時(shí)間上存在差異可能是檢查結(jié)果明顯異常的原因。

以往治療過程中發(fā)現(xiàn)，大動(dòng)脈血管閉塞再通過程中，為避免微栓子游走發(fā)生梗死事件，不要急于開通血管，要注意保護(hù)傘置入，并仔細(xì)清理管徑內(nèi)血栓；同時(shí)要注意大動(dòng)脈開通后遠(yuǎn)端血管的血流動(dòng)力學(xué)情況，一旦發(fā)現(xiàn)血栓游走阻塞下級(jí)血管，應(yīng)盡早采取處理措施，切勿將大動(dòng)脈再通視為手術(shù)追求的唯一目標(biāo)[25]。機(jī)械取栓過程中依靠物理操作將血栓取出，但由于血栓質(zhì)地堅(jiān)硬、操作繁瑣或微小栓子游離造成下級(jí)血管梗死的問題，以及取栓過程中操作生疏或用力不當(dāng)，有可能將血栓推往遠(yuǎn)端，這些均會(huì)加大取栓的難度。BADHIWALA等[26]研究提到，使用機(jī)械取栓聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓預(yù)后治療效果更佳，而我科使用支架取栓聯(lián)合尿激酶動(dòng)脈溶栓可達(dá)到同樣效果。因此，在機(jī)械取栓過程中應(yīng)用尿激酶預(yù)防和治療遠(yuǎn)端血栓形成是有必要的。

本研究認(rèn)為，支架取栓治療AIS患者血管再通率高，支架取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓治療AIS患者臨床短期效果優(yōu)于單純支架取栓，但并發(fā)癥及長期預(yù)后未見明顯差異(P>0.05)，可能是本次研究病例數(shù)較少所致。遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥尚需更多病例的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，以期獲得更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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