孟學剛 地力木拉提 李 江 李紅燕

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護室，新疆 烏魯木齊 830001

中心靜脈壓(CVP)是目前臨床常用的血流動力學監(jiān)測指標，與血容量、靜脈壓力及右心功能有關(guān)[1]。連續(xù)動態(tài)CVP監(jiān)測對危重癥患者容量管理尤其具有重要的價值[2-3]。神經(jīng)重癥患者常同時合并顱內(nèi)高壓及心、肺、腎等多臟器疾病，住院時間長，救治過程復(fù)雜，在疾病急性期液體管理及血流動力學監(jiān)測是治療重點和難點[4-6]。持續(xù)CVP監(jiān)測指導(dǎo)容量管理對神經(jīng)內(nèi)科重癥患者是否有臨床價值研究尚少。本文通過對我科持續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測下指導(dǎo)容量管理救治神經(jīng)重癥患者的經(jīng)驗進行分析，以探討其在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1一般資料選擇新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護室2014-09—2017-02入住患者263例。中心靜脈壓監(jiān)測組137例，男78例，女59例；鎖骨下靜脈置管91例，頸內(nèi)靜脈置管46例；其中腦梗死68例，腦出血24例，癲癇11例，腦炎10例，重癥肌無力8例，吉蘭-巴雷綜合征9例，其他7例；年齡26～79歲，平均55.2歲。對照組為同期住院患者126例，男76例，女50例；其中腦梗死60例，腦出血26例，癲癇10例，腦炎11例，重癥肌無力6例，吉蘭-巴雷綜合征7例，其他6例；年齡32～85歲，平均58.5歲。全部患者獲得家屬知情同意；臨床病歷資料完整。中心靜脈監(jiān)測置管選用美國ARROW CS-25703-E抗菌型三腔中心靜脈導(dǎo)管。

1.2操作方法中心靜脈置管選擇鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈入路，監(jiān)護室床旁嚴格無菌原則下進行。術(shù)后常規(guī)行胸片確認導(dǎo)管位置。鎖骨下靜脈置管：采用右側(cè)鎖骨下入路，患者平臥，雙肩胛骨之間墊一小枕，頭偏向左側(cè)，取右側(cè)鎖骨中外1/3下緣2～3 cm為穿刺點。針尖與胸壁平面角度約15°，進針方向朝向右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上緣，邊進針邊回抽，直至回抽見暗紅色血液后跟進導(dǎo)絲及導(dǎo)管。置管深度13～15 cm。頸內(nèi)靜脈置管：選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈，患者平臥，肩下墊小枕，頭偏向左側(cè)，外穿刺點選擇右側(cè)胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成三角的頂點。左手食指、中指捫及頸內(nèi)動脈搏動后固定動脈，動脈外側(cè)0.5 cm左右進針，針尖朝向右側(cè)乳頭，與皮膚角度呈30～45°，邊進針邊回抽，直至見暗紅色血液后跟進導(dǎo)絲及導(dǎo)管。置管深度12～13 cm。中心靜脈壓測定方法：床旁胸片證實導(dǎo)管頂端位于上腔靜脈，距右心房入口處1.0～1.5 cm。選擇三腔中心靜脈管主腔連接壓力傳感器(SafSure，深圳邁瑞生物醫(yī)療公司)。連接管的一端與中心靜脈導(dǎo)管的主腔連接，另一端與裝有0.1% 肝素生理鹽水的加壓輸液裝置連接。壓力傳感器電橋電纜端通過連接電纜與mindray監(jiān)護儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療公司)連接。保持壓力傳感器“0 點”與患者腋中線和第四肋間交點水平對齊，校零時調(diào)節(jié)壓力傳感器測壓裝置上的三通旋鈕，使壓力傳感器與大氣相通，再選擇調(diào)節(jié)監(jiān)護儀上調(diào)零按鈕，監(jiān)護儀顯示的CVP 數(shù)值歸為“0”，即校零成功。然后轉(zhuǎn)動三通旋鈕使壓力傳感器與中心靜脈相通，獲得連續(xù)的CVP 波形與數(shù)值。中心靜脈壓監(jiān)測組連續(xù)監(jiān)測7 d中心靜脈壓，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整治療補液量，維持中心靜脈壓為8～12 cmH2O。對照組根據(jù)臨床經(jīng)驗調(diào)整治療補液量。

1.3觀察指標比較2組間臨床基線資料及合并疾病情況，觀察中心靜脈壓監(jiān)測組和對照組之間治療期間補液量、心衰發(fā)生情況、合并肺部感染比例及抗生素暴露時間、入住監(jiān)護室時間、病死率等指標。

2 結(jié)果

中心靜脈壓監(jiān)測組首次CVP值測定<6 mmH2O 97例(70.8%)，6～12 mmH2O 29例(21.2%)，>12 mmH2O 11例(8.0%)。2組間的基線資料及入院時情況見表1，從表中可以看出，2組間年齡、性別、病種比例、合并疾病及入院時GCS評分、APACHE-Ⅱ評分之間無明顯差異，組間數(shù)據(jù)具有可比性。中心靜脈壓監(jiān)測組及對照組入院后平均每日輸液量、心衰發(fā)生率、合并院內(nèi)肺部感染、并發(fā)MODS、抗生素使用時間、入住監(jiān)護室時間及病死率比較見表2。表中可以看出中心靜脈監(jiān)測組發(fā)生心衰例數(shù)及肺部感染比例較對照組明顯減少，入住監(jiān)護室時間縮短，2組病死率比較中心靜脈監(jiān)測組病死率有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義。

表1 2組一般資料比較 [n(%)]

表2 2組相關(guān)監(jiān)測指標比較

3 討論

傳統(tǒng)CVP監(jiān)測時由于管道開放，每次采集數(shù)據(jù)時需更換輸液管及生理鹽水，增加臨床工作量，污染風險大，浪費較大[7-8]。本研究通過持續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測裝置，可在多功能生命監(jiān)護儀上直接讀取數(shù)據(jù)，即減少了感染風險又保證了數(shù)據(jù)的連續(xù)性。從首次CVP監(jiān)測結(jié)果可以看出CVP<6 mmH2O占70.8%，提示神經(jīng)重癥患者可能普遍存在入液不足問題，考慮與本組患者腦血管病所占比例較高，脫水劑使用有關(guān)，加之擔心顱內(nèi)壓升高或心衰，從而控制了液體入量。對神經(jīng)重癥患者進行血流動力學監(jiān)測并依據(jù)監(jiān)測指標調(diào)整液體治療是其在監(jiān)護室治療過程中重要的措施[9-11]，血容量對神經(jīng)重癥患者的預(yù)后有明顯影響，不論是血容量過高還是過低，都可能造成患者預(yù)后不良。血容量過高可引起急性心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥，造成心肺功能衰竭；血容量過高，還會加重血管源性腦水腫，使顱內(nèi)壓進一步增高甚至致腦疝形成。血容量不足時組織灌注不足，影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，導(dǎo)致臟器缺血、缺氧甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭的發(fā)生[12-13]。

中心靜脈壓是腔靜脈與右心房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標，其數(shù)值的大小血容量、靜脈壓力及右心功能有關(guān)。盡管目前對其在容量監(jiān)測的臨床意義中存在爭議[14-15]。由于操作簡單易行，數(shù)據(jù)直觀，中心靜脈壓仍是臨床常用的血流動力學指標，被指南推薦為危重病人液體管理的指標之一[16]。中心靜脈壓動態(tài)變化對容量監(jiān)測的意義更具有臨床價值[17-18]。本組數(shù)據(jù)證實對神經(jīng)重癥患者進行連續(xù)中心靜脈壓測定，可以實時監(jiān)測數(shù)據(jù)，更精確的控制了患者輸液的劑量和速度，較根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷容量更加精準。臨床應(yīng)用中CVP監(jiān)測組較對照組患者總體輸液量有所減少。

本組病例可以看出，腦血管病仍是神經(jīng)重癥主要疾病，冠心病是腦血管病患者常見合并的疾病。在急性腦血管病中并發(fā)腦心綜合征及血流動力學改變是急性腦卒中患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素[19-20]。另外，吉蘭-巴雷綜合征、腦炎等神經(jīng)系統(tǒng)疾病也常累及自主神經(jīng)引發(fā)各種心臟事件。通過中心靜脈壓連續(xù)監(jiān)測指導(dǎo)下嚴格液體管理，可有效降低神經(jīng)重癥患者心功能不全的發(fā)生率[21]。減輕肺水腫的同時也降低了肺部感染的發(fā)生率，從而減少了抗生素的使用頻次及療程。

神經(jīng)重癥患者并發(fā)多臟器功能障礙綜合征是救治難點，重要原因之一是有效血容量不足、組織缺血缺氧，因而導(dǎo)致全身性炎性反應(yīng)的出現(xiàn)，引發(fā)多器官衰竭。而通過對患者進行動態(tài)中心靜脈壓監(jiān)測，可以及時了解患者的有效循環(huán)血容量情況[22]。對補液進行控制，合理控制液體出入量，避免體液失衡等情況的出現(xiàn)，減少臟器功能衰竭及減低腦疝死亡等，本研究結(jié)果即證實了這一點。本研究結(jié)果可以看出，在中心靜脈壓指導(dǎo)下液體管理組患者病死率有下降趨勢，但無統(tǒng)計學差異?？紤]可能與樣本量較小或者與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)[23-24]，從作者經(jīng)驗分析置管操作中的并發(fā)癥及導(dǎo)管相關(guān)感染可能增加了患者的不良預(yù)后。

綜上所述，對神經(jīng)重癥患者進行持續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測，及時有效掌握患者的循環(huán)血容量變化情況，可更好地指導(dǎo)臨床治療。從而有效降低心功能不全、肺部感染及多臟器功能障礙綜合征發(fā)生率，降低病死率，值得臨床應(yīng)用。

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