閆 芳 臧衛(wèi)周 張杰文 姚 勇 徐 軍

河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450003

近年來我國的流行病學(xué)研究表明，在人口死因順序中居第1、2位的是腦血管疾病，腦梗死是急慢性腦血管病中最常見的一種類型[1]，并且隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平逐步提高，生活習(xí)慣不斷改變，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[2]。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)道，在我國56%～69%的腦血管病患者伴有失語癥[3]。失語癥是指意識(shí)清楚情況下，因?yàn)閮?yōu)勢(shì)側(cè)大腦半球言語中樞的病變導(dǎo)致的語言表達(dá)或理解障礙，其中較常見的一種是運(yùn)動(dòng)性失語[1]，失語癥患者由于存在交流障礙，常伴較重的不良情緒，不能積極的配合康復(fù)治療，影響康復(fù)的效果，顯著增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以對(duì)失語癥患者進(jìn)行積極有效的康復(fù)是十分必要的。

研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)是腦卒中后失語癥患者的一種重要的輔助醫(yī)治手段[4-7]，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimu1ation，rTMS)是1992年在TMS的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的非侵入性大腦刺激技術(shù)，具有無創(chuàng)、簡單快捷、無痛的特點(diǎn)[8-9]。高頻rTMS指刺激頻率在1 Hz以上，低頻rTMS 的刺激頻率≤1 Hz，高頻刺激可以使皮層興奮，低頻刺激可以使皮層抑制[10-12]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療失語癥的研究在國內(nèi)外頗受關(guān)注[13]，我們的研究是對(duì)100例此類患者行雙側(cè)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，探討雙側(cè)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(低頻rTMS和高頻rTMS)對(duì)失語癥患者(腦梗死后)的治療作用。

1 資料和方法

1.1病例選擇本研究病例均來自2014-01—2016-12在我科住院的腦梗死患者100例，完成4周治療，男58例，女42例；對(duì)照組52例，男30例，女22例，年齡(63.5±16.5)歲，病程(10.3±3.7)d，NIHSS評(píng)分(10.8±2.7)分，給予常規(guī)藥物+語言訓(xùn)練。治療組48例，男28例，女20例，年齡(64.3±15.7)歲，病程(10.7±3.5)d，NIHSS評(píng)分(11.5±1.9)分，在常規(guī)藥物+語言訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，給予雙側(cè)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(包括低頻rTMS+高頻rTMS)。2組患者在年齡、性別、病程、NIHSS評(píng)分等一般資料方面相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)所有患者符合第4屆全國腦血管病會(huì)議制定的診斷規(guī)范[14]；經(jīng)頭顱磁共振檢查確定為左側(cè)大腦半球腦梗死，并經(jīng)西方失語癥成套測(cè)驗(yàn)評(píng)分測(cè)驗(yàn)確定為運(yùn)動(dòng)性失語；患者均以漢語為母語，均為右利手，文化水平小學(xué)以上，神志清楚，能配合治療，起病前智力正常，均通過彩超、心電圖、CT等檢查排除其他嚴(yán)重身體疾病，無精神病史，女性患者排除受孕可能；治療前每位患者均簽知情同意書。

1.3治療方法采用武漢依瑞德CCY-I經(jīng)顱磁刺激儀，治療時(shí)患者躺在治療椅上，身上無金屬物品，高頻rTMS刺激部位為左側(cè)半球運(yùn)動(dòng)性語言中樞(Broca區(qū))，低頻rTMS刺激部位為右側(cè)半球Broca區(qū)，刺激強(qiáng)度為健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)閾值的80%，高頻頻率10 Hz，低頻頻率1 Hz，刺激時(shí)間10 s，刺激個(gè)數(shù)10個(gè)，間歇時(shí)間2 s，重復(fù)次數(shù)100次，總刺激個(gè)數(shù)各1 000個(gè)，治療持續(xù)各約20 min，每周治療5 次，連續(xù)治療4周。

1.4療效評(píng)定(1)全部患者在治療前和治療完成后均使用西方失語癥成套測(cè)驗(yàn)(Western Aphasia Battery，WAB)測(cè)出患者的失語指數(shù)(Aphasia Quotient，AQ)評(píng)分與自發(fā)言語、理解、復(fù)述、命名等4個(gè)成分評(píng)分，AQ可以反映失語癥的嚴(yán)重程度，AQ=98.4～99.6分為正常，AQ<93.8分診斷為失語癥。(2)使用北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院的漢語失語成套測(cè)驗(yàn)進(jìn)行療效評(píng)定[15]，內(nèi)容包括語言功能提高程度和語言交流障礙好轉(zhuǎn)程度，具體的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：①基本治愈：語言功能提高程度評(píng)分90%以上或失語癥好轉(zhuǎn)程度進(jìn)步2級(jí)以上；②顯著進(jìn)步：語言功能提高程度評(píng)分60%～90%或失語癥好轉(zhuǎn)程度進(jìn)步2級(jí)；③進(jìn)步：語言功能提高程度評(píng)分30%～59%或失語癥好轉(zhuǎn)程度進(jìn)步1級(jí)；④無進(jìn)步：語言功能提高程度評(píng)分<30%或失語癥好轉(zhuǎn)程度進(jìn)步<1級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后AQ評(píng)分、自發(fā)言語、理解、復(fù)述、命名評(píng)分比較2組治療前AQ評(píng)分、自發(fā)言語、理解、復(fù)述、命名評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組治療4周后AQ評(píng)分等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1～2。

2.2 2組臨床療效比較見表3。

表1 2組AQ評(píng)分比較分)

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組同期比較，2)P<0.05

表2 2組自發(fā)言語、理解、復(fù)述、命名評(píng)分比較分)

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組同期比較，2)P<0.05

表3 2組臨床療效比較 [n(%)]

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

3 討論

失語癥最佳恢復(fù)時(shí)間為病后6周內(nèi)[16]，因此在病后1個(gè)月左右對(duì)運(yùn)動(dòng)性失語進(jìn)行積極治療可有效改善腦梗死患者的生存質(zhì)量。

雙側(cè)大腦半球在生理狀態(tài)下是相互抑制的，處于平衡狀態(tài)，即“經(jīng)胼胝體相互抑制”[17]，但腦卒中的患者這種相互抑制被打破，如左側(cè)半球Broca區(qū)受損的患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語→對(duì)右側(cè)大腦半球皮質(zhì)的抑制↓→右側(cè)大腦半球被激活→右側(cè)大腦半球?qū)ψ髠?cè)大腦半球皮質(zhì)的抑制作用↑→雙側(cè)大腦半球的平衡狀態(tài)被打破→失語癥患者言語功能的恢復(fù)受到影響[18-19]，所以失語癥患者言語功能的恢復(fù)過程是：使右側(cè)大腦半球的不良激活↓→有效的重組患者的言語功能網(wǎng)絡(luò)→使雙側(cè)大腦半球重新恢復(fù)到平衡的相互抑制狀態(tài)[20-21]。而越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，rTMS可以改變這種失衡狀態(tài)[22-24]，高頻率rTMS能夠使大腦皮質(zhì)的興奮性增加，低頻率rTMS能夠使大腦皮質(zhì)的興奮性下降[25-27]，通過這種機(jī)制rTMS可以使大腦皮質(zhì)發(fā)生可塑性改變，進(jìn)而促進(jìn)失語癥患者言語功能的恢復(fù)[28-33]。

THIEL等[20]對(duì)失語癥患者進(jìn)行低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，運(yùn)用fMRI研究rTMS的作用機(jī)制，研究發(fā)現(xiàn)rTMS能夠抑制右側(cè)大腦半球的不良激活→其對(duì)左側(cè)大腦半球語言區(qū)的抑制↓→促進(jìn)雙側(cè)大腦半球重新恢復(fù)平衡狀態(tài)，從而改善失語癥患者的語言功能。但是大多的研究中均運(yùn)用單側(cè)大腦半球刺激為主，運(yùn)用雙側(cè)大腦半球刺激辦法的很少。2014年KHEDR等[34]是第一個(gè)進(jìn)行雙側(cè)半球刺激的臨床課題，Khedr等將受試者隨機(jī)分為2組，即雙側(cè)半球Broca區(qū)刺激組(實(shí)驗(yàn)組)和假刺激組(對(duì)照組)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者語言功能較對(duì)照組改善明顯；VUKSANOVI等[10]則將受試者分為雙側(cè)重復(fù)經(jīng)顱刺激組(實(shí)驗(yàn)組)和單側(cè)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組(對(duì)照組)，2組進(jìn)行對(duì)比研究，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，雙側(cè)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激更能促進(jìn)失語癥患者語言功能的恢復(fù)。

目前國內(nèi)的研究中基本沒有關(guān)于雙側(cè)刺激的研究，常采用單側(cè)干預(yù)的方法，而我們的研究則采用了雙側(cè)刺激的方法進(jìn)行研究，即我們?cè)诔Ｒ?guī)藥物+語言訓(xùn)練的同時(shí)，對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者先給予右側(cè)大腦半球Broca區(qū)低頻rTMS(1 Hz)，即抑制性刺激，再給予左側(cè)大腦半球運(yùn)動(dòng)性語言中樞(Broca區(qū))高頻rTMS(10 Hz)，即興奮性刺激，研究結(jié)果表明治療后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的失語程度均減輕，但實(shí)驗(yàn)組患者其失語癥狀改善更為明顯，在AQ評(píng)分、理解、復(fù)述、命名、自發(fā)言語等方面均具有更明顯的改善作用，進(jìn)一步證明了rTMS在治療失語癥中的重要作用。

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