沈叢林，龔輝，朱東波

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通226000)

由于創(chuàng)傷的發(fā)生具有不可預(yù)測(cè)性，特別是嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生日益增多，已經(jīng)成為目前全球范圍內(nèi)造成人類死亡的重要原因之一[1]。重癥多發(fā)性創(chuàng)傷具有失血量多、損傷范圍廣及多器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，患者一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，通常救治困難，具有較高的病死率[2]。因此，尋找有效的指標(biāo)早期準(zhǔn)確判斷患者病情，反映臨床治療效果尤為重要。其中凝溶膠蛋白(GSN)屬于肌動(dòng)蛋白結(jié)合蛋白之一，是構(gòu)成細(xì)胞骨架的組成成分。近年有研究報(bào)道證實(shí)，多種危急重癥均會(huì)對(duì)細(xì)胞骨架造成損害，從而導(dǎo)致GSN的水平發(fā)生相應(yīng)改變，因此GSN作為一種新型血清標(biāo)志物被廣泛用于反映危急重癥病情嚴(yán)重程度[3]。降鈣素原(PCT)屬于炎癥細(xì)胞因子，在正常生理狀態(tài)下主要產(chǎn)生于甲狀腺，在危急重癥患者中則主要存在于外周血白細(xì)胞以及肝組織中，對(duì)全身性感染具有較好的診斷價(jià)值[4]。鑒于此，本文探討了血漿GSN、PCT水平與重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者病情及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月～2016年12月南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的多發(fā)性創(chuàng)傷患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：≥2個(gè)解剖部位創(chuàng)傷；臨床病歷資料完整；簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分在2分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間<24 h者或生存時(shí)間<72 h者；合并心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者；妊娠期或哺乳期婦女；無法完成隨訪者。根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)分為輕癥組(ISS評(píng)分≤25分)52例，重癥組(ISS評(píng)分>25分)48例。其中輕癥組患者男32例、女20例，年齡18～76(44.2±10.4)歲；致病原因：交通事故傷26例，高空墜落傷20例，其他原因創(chuàng)傷6例。重癥組男30例、女18例，年齡17～78(44.4±10.5)歲；致病原因：交通事故傷23例，高空墜落傷18例，其他原因創(chuàng)傷7例。兩組性別、年齡以及致病原因等方面有可比性。此外，將重癥組患者根據(jù)隨訪期(6個(gè)月)間存活與否，分為存活組28例、死亡組20例。患者均知情并簽署了同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 血漿GSN、PCT水平的檢測(cè) 采用ELISA法。分別在入院治療前和治療后7、14 d采集患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。其中GSN試劑盒購(gòu)自上海鑫樂生物科技有限公司，PCT試劑盒購(gòu)自Sigma試劑公司。

1.3 治療方法及療效評(píng)價(jià) 患者均經(jīng)換氣和灌注擴(kuò)容，以及控制止血和心臟監(jiān)護(hù)，并視情況給予手術(shù)等措施治療。治療前及治療6個(gè)月后進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分(APACHEⅡ)以及簡(jiǎn)化急性生理學(xué)Ⅱ評(píng)分(SAPSⅡ)。其中APACHEⅡ評(píng)分主要包括急性生理學(xué)變量分值、慢性健康狀況分值以及年齡因素三部分組成，急性生理學(xué)變量分值包括12個(gè)變量，滿分60分，慢性健康狀況滿分5分，年齡因素滿分6分，APACHEⅡ評(píng)分總分0～71分，得分越高表示患者病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差[6]。SAPSⅡ評(píng)分主要包括17項(xiàng)變量，總分0～163分，得分越高表示患者病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血漿GSN、PCT水平比較 入院治療前和治療后7、14 d,輕癥組GSN水平分別為(103.4±8.0)、(150.2±11.2)、(183.7±11.3)mg/L，重癥組分別為(25.7±6.8)、(78.0±9.4)、(132.5±10.4)mg/L；輕癥組PCT水平分別為(0.7±0.2)、(0.6±0.2)、(0.5±0.1)μg/L，重癥組分別為(2.6±0.3)、(1.9±0.2)、(1.1±0.2)μg/L。與重癥組相比，輕癥組各時(shí)間點(diǎn)血漿GSN水平均高，PCT各時(shí)間點(diǎn)水平均低(P均<0.05)。

2.2 兩組不同時(shí)間APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分比較 輕癥組APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分治療前分別為(11.3±2.1)、(15.2±3.6)分，治療6個(gè)月后分別為(8.3±1.5)、(7.8±2.5)分，治療前后兩指標(biāo)比較，t分別為8.383、12.175，P均<0.05。治療前重癥組APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分分別為(63.6±3.4)、(121.3±10.9)分，治療6個(gè)月后分別為(58.7±6.0)、(109.2±12.3)分，治療前后兩指標(biāo)比較，t分別為5.124、5.309，P均<0.05。

2.3 存活組與死亡組患者血漿GSN、PCT水平比較 存活組、死亡組GSN水平分別為(191.4±10.6)、(137.7±10.4)mg/L，PCT水平分別為(0.6±0.1)、(1.1±0.1)μg/L。與死亡組比較，存活組患者血漿GSN水平高，PCT水平低(t分別為17.439、17.078，P均<0.05)。

2.4 重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者存活率的影響因素 多因素Logistic回歸分析顯示，血漿高水平GSN是重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者存活率的保護(hù)性因素(OR=0.984，95%CI0.875～1.245，P=0.000)，高水平PCT是危險(xiǎn)因素(OR=0.795，95%CI0.682～0.725，P=0.000)。

2.5 患者血漿GSN、PCT水平與APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，患者血漿GSN水平與APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.684，-0.711，P均<0.05)，而血漿PCT水平與APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分均呈正相關(guān)(r分別為0.627、0.729，P均<0.05)。

3 討論

近年，隨著交通事故的發(fā)生率逐漸增加，重癥多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)病率也逐年上升，且患者預(yù)后較差，具有較高的死亡率[8～10]。對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷以及予以針對(duì)性的治療是改善預(yù)后結(jié)局的關(guān)鍵，這也是危重病醫(yī)學(xué)所研究的熱點(diǎn)[11，12]。目前，國(guó)內(nèi)外已有不少研究報(bào)道探討了腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1以及超敏C反應(yīng)蛋白等多種標(biāo)志物與重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者預(yù)后的相關(guān)性，然而上述標(biāo)志物與患者預(yù)后的相關(guān)性不強(qiáng)[13，14]。本文探討了血漿GSN、PCT水平與多發(fā)性創(chuàng)傷患者病情及預(yù)后的關(guān)系，目的在于為臨床重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者預(yù)后結(jié)局尋找一種有效評(píng)估指標(biāo)。

有研究[15，16]報(bào)道顯示，患者在發(fā)生多發(fā)性創(chuàng)傷后，會(huì)有全身炎癥反應(yīng)出現(xiàn)，并通過級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)對(duì)機(jī)體的免疫功能造成抑制，同時(shí)促進(jìn)血管活性物質(zhì)釋放，進(jìn)一步導(dǎo)致微循環(huán)紊亂及缺血再灌注損傷，最終導(dǎo)致多個(gè)臟器或系統(tǒng)功能障礙，甚至衰竭。而上述病理改變均會(huì)損傷細(xì)胞，導(dǎo)致大量的肌動(dòng)蛋白被釋放進(jìn)血液中，GSN屬于最有效的肌動(dòng)蛋白結(jié)合蛋白，亦是血漿肌動(dòng)蛋白清除系統(tǒng)的組成之一，因此隨著創(chuàng)傷后患者病情的逐漸進(jìn)展，血液循環(huán)中的GSN會(huì)被逐漸消耗。PCT是一類蛋白質(zhì)，其能夠較好地反映出患者全身炎癥反應(yīng)的活躍度，也可作為診斷并監(jiān)測(cè)機(jī)體發(fā)生細(xì)菌炎性感染的重要參數(shù)。因此，推測(cè)伴隨創(chuàng)傷程度的加劇，其在血液中的水平會(huì)明顯升高。本研究結(jié)果顯示，與重癥組相比，輕癥組血漿GSN各時(shí)間點(diǎn)水平均較高，而PCT各時(shí)間點(diǎn)水平均較低。提示血漿GSN、PCT水平均可反映重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者的病情嚴(yán)重程度，可作為臨床早期判斷病情的標(biāo)志物之一。

APACHEⅡ評(píng)分以及SAPSⅡ評(píng)分是目前重癥監(jiān)護(hù)病房中應(yīng)用較為廣泛的疾病嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)，且分值越高表示患者病情越嚴(yán)重[17，18]。本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后輕癥組和重癥組患者的APACHEⅡ評(píng)分以及SAPSⅡ評(píng)分均低于治療前。這表明兩組患者經(jīng)過治療后的臨床癥狀均有所緩解。此外，存活組患者的血漿GSN水平高于死亡組，PCT水平低于死亡組。說明血漿GSN、PCT水平與重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者的預(yù)后相關(guān)。臨床工作中可通過檢測(cè)患者血漿GSN、PCT水平，從而對(duì)預(yù)后進(jìn)行有效的評(píng)估預(yù)測(cè)。經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血漿GSN是重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者存活率的保護(hù)性因素，而PCT是危險(xiǎn)因素。提示血漿GSN、PCT水平可有效評(píng)估重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者的預(yù)后。同時(shí)，患者血漿GSN水平與APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)，而PCT水平與APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分均呈正相關(guān)，提示患者血漿GSN及PCT水平也可反映患者病情及預(yù)后情況。

綜上所述，血漿GSN、PCT水平可有效反映重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者病情，且能有效評(píng)估患者預(yù)后結(jié)局。這也提示在臨床工作中應(yīng)著重關(guān)注多發(fā)性創(chuàng)傷患者的病情，密切關(guān)注其各項(xiàng)生命體征指標(biāo)變化情況，同時(shí)通過檢測(cè)血漿GSN、PCT水平以更加合理地調(diào)整治療方案，達(dá)到提高臨床治療效果、改善預(yù)后的目的。

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