劉建東，秦合偉

（1.河南省駐馬店市中醫(yī)院腦病科，河南 駐馬店 463000；2.河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

急性腦梗死發(fā)病急、病情重，是人類三大致死性疾病之一，臨床上通過(guò)溶栓藥物治療，可使缺血區(qū)血循環(huán)得到及時(shí)的恢復(fù)，逆轉(zhuǎn)缺血壞死的腦細(xì)胞，減少致殘率和致死率。但多數(shù)患者入院時(shí)往往已經(jīng)錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)間窗，無(wú)法溶栓治療則預(yù)后不佳。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療缺血性腦血管病取得了較好的臨床療效［1］。本研究在溶栓時(shí)間窗外用阿替普酶聯(lián)合小續(xù)命湯治療急性腦梗死取得滿意臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2014年1月至2017年1月駐馬店市中醫(yī)院和河南省中醫(yī)院收治的溶栓時(shí)間窗外（6～72h）急性腦梗死患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組各40例。觀察組男21例，女19例；年齡42～70歲，平均（48.23±6.87）歲；平均病程（30.66±4.95）h。對(duì)照組男20例，女20例；年齡41～70歲，平均（49.33±7.88）歲；平均病程（30.49±5.76）h。兩組性別、年齡及病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》標(biāo)準(zhǔn)［2］。年齡40～75歲，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)存在梗死灶，有明顯低密度改變，排除顱內(nèi)出血，患肢肌力在3級(jí)以下或伴失語(yǔ)，有明顯神經(jīng)功能缺損。

中醫(yī)證候分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》風(fēng)痰瘀阻證［3］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病6～72h以內(nèi)；②近期內(nèi)無(wú)出血性疾病，符合阿替普酶針適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥；③知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作或腦出血；②意識(shí)障礙；③嚴(yán)重的心、肝、肺、腎、造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)?。虎懿慌浜现委?。

2 治療方法

兩組均根據(jù)病情選用抗凝、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂、調(diào)控血壓及調(diào)節(jié)血糖等療法。同時(shí)用阿替普酶。阿替普酶（德國(guó)Boehringer Ingelheim公司生產(chǎn)）0.6mg/kg，靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，余量在1h內(nèi)持續(xù)靜脈泵入。

觀察組加用小續(xù)命湯。藥用黨參15g，附子6g（先煎），麻黃9g，桂枝12g，防己12g，赤芍12g，杏仁10g，川芎9g，防風(fēng)12g，黃芩12g，甘草6g，生姜12g。每劑煎成2包，每包150mL，口服或鼻飼，每次100mL，每日2次。

兩組均連續(xù)治療14天。

3 觀察指標(biāo)

顱腦CTPI參數(shù)的采集方法采用東芝64排螺旋CT。應(yīng)用CT灌注成像檢測(cè)腦梗死患者梗死中心及其周圍區(qū)域組織灌注情況，獲得雙側(cè)不同層面的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）及平均通過(guò)時(shí)間（mean transmit time，MTT），并計(jì)算出相對(duì)腦血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）及相對(duì)腦血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）［4］。

采用經(jīng)顱多普勒診斷儀（Rimed Digi-Lite）測(cè)定雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）的峰流速（Vp）、平均流速（Vm）。

采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）水平［5］。

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估神經(jīng)功能［5］。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后梗死中心CTPI參數(shù)比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后梗死中心CTPI參數(shù)比較 （±s）

表1 兩組治療前后梗死中心CTPI參數(shù)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 CBV（mL/100g）CBF（mL/100 g·min） MTT（s）觀察組 40 治療前 1.69±0.67 14.03±2.74 13.11±2.51治療后 2.91±0.72*△ 22.12±3.66*△ 8.09±2.22*△對(duì)照組 40 治療前 1.71±0.79 13.99±2.81 13.08±2.48治療后 2.19±0.67* 18.09±1.72* 10.62±2.11*

兩組治療前后梗死周圍CTPI參數(shù)比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后梗死周圍的CTPI參數(shù)比較 （±s）

表2 兩組治療前后梗死周圍的CTPI參數(shù)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 CBV（mL/100g）CBF（mL/100g·min） MTT（s）觀察組 40 治療前 2.32±0.68 19.08±2.84 8.79±2.63治療后 3.86±0.58*△ 24.61±3.49*△ 8.83±3.37對(duì)照組 40 治療前 2.28±0.96 18.96±2.55 8.81±2.39治療后 2.67±0.62* 19.53±0.67 9.14±4.01

兩組治療前后梗死周圍rCBV、rCBF與梗死中心參數(shù)比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后梗死中心及周圍rCBV、rCBF比較 （%，±s）

表3 兩組治療后梗死中心及周圍rCBV、rCBF比較 （%，±s）

組別 例 時(shí)間 梗死中心rCBV 梗死中心rCBF 梗死周圍rCBV 梗死周圍rCBF觀察組 40 治療前治療后65.23±10.21 88.81±11.66*△對(duì)照組 40 治療前治療后63.79±10.58 99.71±14.82 39.11±5.97 62.02±16.66 85.87±12.77 117.19±11.31*△69.81±11.37 64.81±14.11*56.89±11.41 78.59±13.26*49.22±6.83 51.11±13.47*83.23±10.47 86.61±12.26*

注：與組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

兩組治療前后血清NSE指標(biāo)比較見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血清NSE指標(biāo)比較 （μg/L，±s）

表4 兩組治療前后血清NSE指標(biāo)比較 （μg/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后觀察組 40 28.99±3.84 15.11±5.38*△對(duì)照組 40 29.03±4.26 21.23±4.79*

兩組治療前后Vp、Vm和NIHSS評(píng)分比較見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后Vp、Vm和NIHSS評(píng)分比較 （±s）

表5 兩組治療前后Vp、Vm和NIHSS評(píng)分比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 NIHSS評(píng)分 Vp/（cm·s-1） Vm/（cm·s-1）觀察組 40 治療前 13.11±3.15 57.06±6.32 32.51±4.94治療后 2.21±0.42*△ 75.09±8.23*△ 37.43±5.16*△對(duì)照組 40 治療前 13.09±3.12 56.88±4.66 32.49±5.87治療后 3.89±0.73* 67.21±7.39* 34.22±4.26*

5 討 論

急性腦梗死是因?yàn)槟X血管出血狹窄或閉塞引起的顱內(nèi)相應(yīng)部位的腦組織供血障礙、腦組織缺血、缺氧和壞死的一種常見(jiàn)病，及時(shí)恢復(fù)缺血腦組織的供血和供氧，能夠阻止梗死面積的進(jìn)一步擴(kuò)大，縮小梗死腦組織的面積。主要的治療方法是溶栓。但由于醫(yī)療條件的限制，多數(shù)患者就診時(shí)往往超過(guò)了溶栓時(shí)間窗［6］。溶栓時(shí)間窗的確定取決于治療時(shí)間和腦組織缺血半暗帶、側(cè)支循環(huán)形成等因素，所以因人而異［7］。研究表明，急性腦梗死超過(guò)6h的溶栓治療時(shí)間窗應(yīng)用小劑量尿激酶溶栓仍然具有明顯療效［8］。阿替普酶是一種天然性纖溶酶原激活劑，通過(guò)與血栓纖維蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，進(jìn)而激活血栓部位的纖溶酶原，形成纖溶酶，從而溶解纖維蛋白［9］。

腦梗死屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，病機(jī)為氣血逆亂致風(fēng)、火、疲、瘀入臟腑經(jīng)絡(luò)。證多本虛標(biāo)實(shí)，多表現(xiàn)為口舌歪斜、四肢朵頤、半身不遂、言語(yǔ)謇澀、突然昏仆之癥。小續(xù)命湯首見(jiàn)于孫思邈的《備急千金要方·諸風(fēng)》“小續(xù)命湯治卒中風(fēng)欲死，身體緩急，口目不正，舌強(qiáng)不能言，奄奄忽忽，神情悶亂，諸風(fēng)服之皆驗(yàn)，不令人虛方”。歷代醫(yī)家多用其治療中風(fēng)病，方中麻黃、防風(fēng)、杏仁和生姜宣表泄閉，疏風(fēng)驅(qū)邪；人參、附子、桂心和甘草益氣溫陽(yáng)扶正；川芎配芍藥調(diào)氣血，扶正氣；取苦寒之黃芩。泄郁熱，緩諸藥溫燥。諸藥合用，共奏祛風(fēng)扶正、溫經(jīng)通絡(luò)之功。藥理研究表明，小續(xù)命湯具有改善腦缺血引起的神經(jīng)元數(shù)目減少、改善缺血癥狀和神經(jīng)保護(hù)作用，能夠減輕缺血缺氧導(dǎo)致的線粒體功能異常和腦組織損傷［10-12］。在對(duì)腦出血的研究中發(fā)現(xiàn)，小續(xù)命湯可減輕腦水腫，加速腦內(nèi)血腫的吸收［13］。

本研究突破“溶栓時(shí)間窗”的限制，對(duì)符合條件的急性腦梗死患者在溶栓時(shí)間窗外采取阿替普酶聯(lián)合小續(xù)命湯治療，結(jié)果顯示，觀察組梗死中心及其周圍區(qū)域組織灌注情況得到明顯改善，且改善程度明顯優(yōu)于單用阿替普酶；觀察組Vp、Vm顯著升高，血清NSE水平均明顯降低，NIHSS評(píng)分顯著降低，優(yōu)于單用阿替普酶。結(jié)果表明，阿替普酶聯(lián)合小續(xù)命湯治療溶栓時(shí)間窗外急性腦梗死能夠明顯改善梗死中心及其周圍區(qū)域組織灌注，尤其對(duì)梗死周圍組織灌注的改善更為明顯。同時(shí)，能夠明顯改善腦動(dòng)脈供血和血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

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