劉海昌，劉 杰，程啟華，黃少春，張林山，陳 杰，李忠輝，王少波

（1.安徽省太和縣中醫(yī)院骨傷三科，安徽 太和 236600；2.河南省沈丘縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，河南 沈丘 466300）

橈骨遠(yuǎn)端骨折（distal radius fractures，DRF）是指橈骨遠(yuǎn)端3cm范圍內(nèi)的骨折，多見于60～70歲老年人，由于老年人多合并不同程度骨質(zhì)疏松癥，通常低能量損傷即可導(dǎo)致DRF［1］。目前最佳治療方案仍存在爭(zhēng)議［2］。許多學(xué)者認(rèn)為保守治療是大多數(shù)老年患者的理想選擇，尤其配合中醫(yī)綜合治療效果更好［3］。本研究中用手法整復(fù)夾板外固定的治療基礎(chǔ)上用健脾補(bǔ)腎活血舒筋方治療橈骨遠(yuǎn)端骨折取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共72例，均為2013年6月至2016年4月太和縣中醫(yī)院骨三科門診或住院部患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各36例。實(shí)驗(yàn)組男11例，女25例；年齡60～82歲，平均（67.2±4.9）歲。對(duì)照組男12例，女24例；年齡60～81歲，平均（66.9±5.2）歲。兩組病程均不超過(guò)24h，病因均為走路摔傷。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于等于60歲，明確診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折；②病程不超過(guò)24h；③手法整復(fù)后橈骨短縮小于5mm；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位或呈階梯狀不平整小于2mm；掌傾角丟失小于10°，尺傾角法丟失小于15°［4］；④腰膝酸軟，氣短懶言，食少納呆，發(fā)脫齒松，局部刺痛、舌多紫黯、脈多細(xì)澀沉弦等癥狀；⑤同意保守治療，簽知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不穩(wěn)定骨折即掌側(cè)或背側(cè)超過(guò)50%的皮質(zhì)粉碎，骨折橫向移位大于10mm，合并下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②開放性或病理性骨折；③多發(fā)傷或全身多處骨折；④有其他伴隨癥狀或嚴(yán)重心、肺、肝腎功能不全；⑤不能配合治療、不能定期復(fù)查隨訪和不耐受中藥。

2 治療方法

兩組均用手法復(fù)位小夾板外固定。患者常規(guī)行臥位或坐位，患肢外展，取1∶1的利多卡因和0.9%的氯化鈉溶液自骨折處注入，行血腫內(nèi)麻醉，暫時(shí)保留針頭，待疼痛緩解后抽出斷端瘀血，行三人手法復(fù)位，肘關(guān)節(jié)屈曲前臂旋前位，一手握住患手大拇指，另一手握住其余手指，沿前臂縱軸向遠(yuǎn)端做持續(xù)順勢(shì)牽引，一位助手握住患者肘前方實(shí)施反牽引。待克服重疊畸形后，（背側(cè)移位型）復(fù)位者雙手拇指在腕關(guān)節(jié)背側(cè)按壓橈骨遠(yuǎn)端骨折端，雙食指橫向置于腕掌側(cè)骨折近端處，將骨折塊向近端掌側(cè)擠壓，待術(shù)者感覺(jué)橈骨遠(yuǎn)端骨折處無(wú)“臺(tái)階感”時(shí)，猛力折腕使腕關(guān)節(jié)同時(shí)掌屈尺偏位，將骨折斷端的遠(yuǎn)端對(duì)齊骨折近端，以獲得理想的對(duì)位對(duì)線效果。X線透視復(fù)位滿意后，為避免骨折端再次移位，保持對(duì)抗?fàn)恳?，于遠(yuǎn)側(cè)斷端背側(cè)橈骨莖突的橈側(cè)，和近側(cè)斷端掌側(cè)防止適度厚度的壓墊，用4塊小夾板將腕關(guān)節(jié)固定 于掌屈尺偏位，屈曲型復(fù)位手法及固定位置與伸直型相反，前臂旋后位固定。

對(duì)照組術(shù)后用鈣爾奇（惠氏制藥有限公司，每粒600mg）1粒，每天1次口服，療程8周。

觀察組用健脾補(bǔ)腎活血方（自擬）。黃芪15g，黨參10g，淫羊藿10g，熟地黃10g，骨碎補(bǔ)10g，當(dāng)歸10g，枸杞子10g，菟絲子10g，三七12g，杜仲15g，丹參12g，獨(dú)活6g。腫痛甚加茯苓、澤瀉、延胡索、沒(méi)藥，陰虛火旺加丹皮、梔子、麥冬，失眠加茯神、夜交藤、酸棗仁。加水約500mL，煎煮2次，每次取汁200mL，混勻后分早晚溫服。

兩組5周后去除夾板行綜合康復(fù)治療。

3 觀察指標(biāo)

骨折愈合時(shí)間。分別于骨折復(fù)位后當(dāng)天、2周、4周、6周、7周定期復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，記錄4個(gè)皮質(zhì)的愈合等級(jí)（0分為骨折線可見、無(wú) 骨痂組織，1分為骨痂組織形成但骨折線存在，2分為皮質(zhì)連接無(wú)明確骨折線），用RUSS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)骨折愈合情況［5］，并記錄骨折愈合時(shí)間。

腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定。分別在治療后6周、12周及隨訪末期記錄疼痛、功能狀況、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（正常的百分?jǐn)?shù)）、傷手的背伸（掌屈）活動(dòng)及握力情況。用Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)［6］。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》療效標(biāo)準(zhǔn)［7］，正常橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合時(shí)間參考值6周。顯效：骨折臨床愈合時(shí)間縮短1/3及以上。有效：骨折臨床愈合時(shí)間縮短縮減至1/5～1/3。無(wú)效：未達(dá)到“有效”標(biāo)準(zhǔn)。

5 治療結(jié)果

隨訪4～8個(gè)月，平均（6.2±2.6）個(gè)月。骨折平均愈合時(shí)間實(shí)驗(yàn)組（4.52±1.65）周，對(duì)照組（5.79±1.48）周，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組RUSS評(píng)分見表1。。

表1 兩組RUSS評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組RUSS評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 治療2周 治療4周 治療6周 治療8周實(shí)驗(yàn)組 36 3.67±0.59 7.08±0.87 7.44±0..61 7.92±0.28對(duì)照組 36 3.36±0.64 6.47±1.08 7.06±0.67 7.75±0.50 t 2.115 2.636 2.573 1.745 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

兩組療效比較見表2。

表2 兩組骨折愈合療效比較 例（%）

兩組Cooney評(píng)分比較見表3。

表3 兩組Cooney評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組Cooney評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 治療6周 治療12周后 隨訪末期觀察組 36 67.2±5.0 85.9±5.7 96.3±4.8對(duì)照組 36 56.0±4.8 73.3±5.2 94.1±4.8 t 9.697 9.57 1.93 P＜0.005 ＜0.005 ＞0.05

兩組均未見嚴(yán)重不良藥物反應(yīng)，肝腎功能大小便常規(guī)、血常規(guī)檢查無(wú)明顯異常。

6 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的目的是提供具有良好功能的無(wú)痛肢體［8］。中醫(yī)手法整復(fù)夾板外固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折優(yōu)勢(shì)明顯，前提是復(fù)位良好固定牢靠。手法復(fù)位前局麻即可緩解拔伸牽引過(guò)程中的疼痛，抽出瘀血局部腫脹減輕，有利于持續(xù)牽引恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度。多采取順勢(shì)牽引，即前臂旋前位復(fù)位，旋前位時(shí)前臂肌肉尤其旋前方肌松弛，有利于骨折塊的復(fù)位。而后旋后位固定更穩(wěn)妥，骨折發(fā)生再次移位的概率較低［9］。

中藥可促進(jìn)骨折愈合并改善骨質(zhì)疏松癥狀已被證實(shí)［10］。腎為先天之本，主骨生髓；脾胃后天之本，主化生，是氣血化生之源。健脾活血方中黃芪、黨參益氣健脾，淫羊藿、熟地黃滋補(bǔ)肝腎，當(dāng)歸、山藥、枸杞子、骨碎補(bǔ)補(bǔ)氣補(bǔ)血、補(bǔ)骨填髓，三七、丹參活血化瘀，獨(dú)活活絡(luò)止痛。全方補(bǔ)填腎髓，活血化瘀。研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿能夠提高血磷、血鈣及堿性磷酸酶水平，可顯著促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化成熟，有較強(qiáng)的促骨形成活性［12］。黃芪可加快成骨細(xì)胞的生成，通過(guò)骨密度增加達(dá)到促進(jìn)骨折愈合［13］。丹參能明顯提升血清和骨痂中鈣和鋅的含量，加速骨痂組織生長(zhǎng)和鈣化［14］。骨碎補(bǔ)能促進(jìn)骨折局部 TGF-β的合成與分泌加速骨折愈合［15］。

手法整復(fù)夾板外固定聯(lián)合健脾補(bǔ)腎活血湯治療橈骨遠(yuǎn)端骨折能促進(jìn)骨折愈合，加速患肢功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

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