史 娜，張茂剛

（無(wú)錫城市職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 無(wú)錫 214153）

日本是目前世界人口老齡化程度最為嚴(yán)重的國(guó)家之一。長(zhǎng)期以來(lái)，由于老齡化比例的不斷攀升，高齡人口、超高齡人口數(shù)量日益增加，迫使日本政府不斷調(diào)整和完善相關(guān)政策。對(duì)此，日本各地方政府也在持續(xù)探索能夠較好貼合本地區(qū)實(shí)情的養(yǎng)老服務(wù)模式。這其中包括創(chuàng)建功能齊全、安全、便捷且能較好整合區(qū)域資源的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，構(gòu)建多元、立體化的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系，目前已基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理相結(jié)合的較為科學(xué)的“在地養(yǎng)老”模式。本文以提高我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)水平為目標(biāo)，基于對(duì)日本三重縣津市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的調(diào)研，介紹其中可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

一、津市老齡化概況

津市位于日本中部地區(qū)，為三重縣的縣都。全市面積711.11平方公里，人口約279800（截至2015年底）。20世紀(jì)90年代開(kāi)始，津市人口老齡化日趨凸顯（見(jiàn)表1），主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)特點(diǎn)：第一，老年人口數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)，截至2015年底，65歲以上老年人口數(shù)為69937人，占全市人口總數(shù)的27.9%，已超過(guò)全市總?cè)丝诘?/4；第二，75歲以上高齡人口增幅顯著，1990年僅占4.95%，2015年已高達(dá)14.1%，增長(zhǎng)近2.8倍。近年來(lái)，隨著日本人口出生率的持續(xù)偏低（2016年僅為7.32‰），以及老年人口的持續(xù)增長(zhǎng)，使得傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老面臨巨大的挑戰(zhàn)[1]。

二、津市多元養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系

面對(duì)因老年人口數(shù)量劇增而產(chǎn)生的大量養(yǎng)老服務(wù)需求，津市政府除了推行細(xì)致周到的居家養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)以外，還積極探索對(duì)病患老人實(shí)行機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式。目前津市已經(jīng)基本構(gòu)建起居家養(yǎng)老、社區(qū)服務(wù)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等形式相互補(bǔ)充、協(xié)調(diào)的多元養(yǎng)老體系，使得“在地安養(yǎng)”基本得以實(shí)現(xiàn)。

（一）居家養(yǎng)老服務(wù)

依據(jù)津市政府的調(diào)查，約95%的65歲以上老人更愿意選擇居家養(yǎng)老的形式[1]。對(duì)此，市政府積極采取應(yīng)對(duì)策略，采取了上門(mén)服務(wù)、往返日間照料服務(wù)和養(yǎng)老用具租賃服務(wù)等多種居家養(yǎng)老服務(wù)形式和內(nèi)容。

上門(mén)服務(wù)主要針對(duì)選擇居家養(yǎng)老或暫時(shí)沒(méi)能入住護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，而又被《護(hù)理保險(xiǎn)法》確定為護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)象的老人，具體分為上門(mén)照護(hù)、上門(mén)醫(yī)護(hù)兩種形式。上門(mén)照護(hù)服務(wù)必須由專業(yè)的護(hù)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，這些機(jī)構(gòu)須經(jīng)政府指定或認(rèn)可，提供上門(mén)服務(wù)的人員也必須具有護(hù)理福祉士或家庭護(hù)理師資格。上門(mén)照護(hù)的服務(wù)內(nèi)容主要包括幫其洗澡、喂飯以及身體護(hù)理服務(wù)，還包括洗衣、做飯等日常生活援助方面的服務(wù)，此外還有定期訪問(wèn)、應(yīng)急訪問(wèn)照料、夜間應(yīng)急等服務(wù)項(xiàng)目。上門(mén)醫(yī)護(hù)服務(wù)則是指護(hù)士、保健師等專業(yè)醫(yī)護(hù)人員到老人的住所提供康復(fù)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等醫(yī)護(hù)服務(wù)。這些具有專業(yè)醫(yī)護(hù)資格的人員也是來(lái)自政府指定的醫(yī)院和醫(yī)護(hù)服務(wù)站。這些服務(wù)需要根據(jù)服務(wù)人員資質(zhì)以及服務(wù)內(nèi)容和時(shí)間等因素收取一定的費(fèi)用[2]。

往返日間照料服務(wù)也是由政府指定的專門(mén)機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)施。這里的照料服務(wù)主要是白天接送老人進(jìn)行健康檢查、身體機(jī)能訓(xùn)練、午餐和洗澡等服務(wù)。如果家人臨時(shí)外出也為老人提供住宿服務(wù)。依照《護(hù)理保險(xiǎn)法》規(guī)定的護(hù)理級(jí)別，老人可在一定范圍內(nèi)享受免費(fèi)服務(wù)（大約每周1～5次，每次6～8個(gè)小時(shí)）。若超過(guò)規(guī)定的限額，則需另行支付服務(wù)費(fèi)用。

對(duì)于行動(dòng)不便但仍想在家養(yǎng)老的老人，政府還會(huì)為其提供適合老人身心狀況和生活環(huán)境的養(yǎng)老用具租賃服務(wù)，以幫助老人維持和改善身體機(jī)能及生活能力。政府還為選擇居家養(yǎng)老的老人提供社區(qū)日間照料服務(wù)，主要包括提供午餐、簡(jiǎn)單體檢等。

除上述服務(wù)之外，為了方便老人及家屬進(jìn)行相關(guān)咨詢，津市還設(shè)有三處社區(qū)綜合援助中心，由保健師、社會(huì)福祉士等專業(yè)護(hù)理人員向老人提供疾病預(yù)防等咨詢服務(wù)。市政府還在市內(nèi)設(shè)立了11處咨詢?cè)行?，長(zhǎng)期派駐工作人員，免費(fèi)為市民提供各種相關(guān)的咨詢服務(wù)。

（二）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)

根據(jù)服務(wù)對(duì)象、經(jīng)營(yíng)主體的不同，津市的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可分為護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)施、老年公寓、低收費(fèi)型養(yǎng)老院、高收費(fèi)型養(yǎng)老院四類。

第一類，護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)施。為了緩解老齡化的壓力，應(yīng)對(duì)急速增長(zhǎng)的養(yǎng)老服務(wù)需求，日本《護(hù)理保險(xiǎn)法》對(duì)養(yǎng)老護(hù)理對(duì)象按照需要援助和需要護(hù)理兩類進(jìn)行了劃分。需要援助的對(duì)象是在家務(wù)等生活方面需要他人給予一些幫助，而日常生活大部分能夠自理的老人，并根據(jù)生活自理的程度進(jìn)一步劃分成兩個(gè)級(jí)別。需要護(hù)理的對(duì)象則是指喪失了部分或全部身體機(jī)能的老人。為了區(qū)分這類老人需要護(hù)理的程度，將這類失能老人劃分成五個(gè)級(jí)別。

表1 1990—2015年津市老齡人口變化情況

對(duì)于需要援助和需要護(hù)理的對(duì)象，可享受政府按其護(hù)理級(jí)別所提供的養(yǎng)老服務(wù)。只要是在規(guī)定的額度范圍內(nèi)，個(gè)人只需支付10%的服務(wù)費(fèi)用。各護(hù)理保險(xiǎn)“施設(shè)”的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)還會(huì)根據(jù)服務(wù)對(duì)象的收入水平、身體狀況等情況進(jìn)行一些調(diào)整，例如可以減免低收入老人的服務(wù)費(fèi)用等。日本的護(hù)理保險(xiǎn)“施設(shè)”包括老人護(hù)理福祉“施設(shè)”、護(hù)理康復(fù)“施設(shè)”、醫(yī)療型病床三類，這些“施設(shè)”主要接納達(dá)到相應(yīng)護(hù)理級(jí)別的老人。

老人護(hù)理福祉“施設(shè)”（又稱特別養(yǎng)老院）一般能容納養(yǎng)老護(hù)理對(duì)象30名以上，多為80歲以上的高齡老人，且其中的很多人在一定程度上患有老年癡呆癥。入住這類“施設(shè)”的老人是達(dá)到中度或重度護(hù)理級(jí)別的養(yǎng)老護(hù)理對(duì)象。從2015年4月開(kāi)始，需要達(dá)到護(hù)理三級(jí)以上才可以申請(qǐng)入住這種特別養(yǎng)老院。除了照顧老人們的日常飲食起居，特別養(yǎng)老院還提供健康體檢、體能訓(xùn)練等服務(wù)，而且會(huì)對(duì)入住對(duì)象實(shí)施全天24小時(shí)看護(hù)[3]。

護(hù)理康復(fù)“施設(shè)”可以理解為處于醫(yī)院和家庭之間的醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)，其服務(wù)對(duì)象主要是因?yàn)閭∪朐褐委熀?，還需要繼續(xù)接受康復(fù)治療，但病情已經(jīng)處于較為穩(wěn)定狀態(tài)的老年人。醫(yī)療型病床則是開(kāi)設(shè)在醫(yī)院里的特殊病床，因?yàn)樵卺t(yī)院內(nèi)可以24小時(shí)實(shí)施專業(yè)的醫(yī)護(hù)服務(wù)，擁有醫(yī)療型病床護(hù)理服務(wù)的老人都是需要長(zhǎng)期住院治療的對(duì)象[4]。

第二類，老年公寓。主要接收援助級(jí)別低（2級(jí)）、行動(dòng)方便但有明顯的老年癡呆癥癥狀、不具備獨(dú)立生活能力的老人。老年公寓的工作人員和老人一般按1∶3的比例配置，人數(shù)限制在10人之內(nèi)，居住環(huán)境和家庭較為接近。通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的訓(xùn)練指導(dǎo)以減緩老年癡呆癥病情的發(fā)展速度。

第三類，低收費(fèi)型養(yǎng)老院。津市開(kāi)設(shè)的7處低收費(fèi)型養(yǎng)老院大約可接納350人[1]。這類養(yǎng)老院屬于政府設(shè)置的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，主要接收經(jīng)濟(jì)條件一般或較差，而又缺少子女和親屬照顧的60歲以上老人。入住低收費(fèi)型養(yǎng)老院只需根據(jù)個(gè)人或家庭收入狀況繳納一定比例的費(fèi)用。對(duì)于一般的老人而言，使用退休金就完全能夠承擔(dān)這部分費(fèi)用。雖然因?yàn)槭召M(fèi)低而受到普遍歡迎，但低收費(fèi)型養(yǎng)老院受運(yùn)營(yíng)成本的限制，無(wú)法提供深度的護(hù)理服務(wù)，如果老人身體狀況惡化導(dǎo)致生活不能自理，就需要轉(zhuǎn)入其他類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

第四類，高收費(fèi)型養(yǎng)老院。經(jīng)濟(jì)條件較好且生活能夠自理的老人，可以選擇入住月均費(fèi)用22萬(wàn)日元以上的高收費(fèi)型養(yǎng)老院。這種養(yǎng)老院的設(shè)施條件自然要好于低收費(fèi)型養(yǎng)老院，除了每個(gè)月要支付的服務(wù)費(fèi)用，在入住時(shí)還需要繳納較高的入住金。

（三）養(yǎng)老用具購(gòu)買及房屋改造

對(duì)指定的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施購(gòu)入養(yǎng)老用具 （沐浴、排便等用具），政府支付用具購(gòu)入費(fèi)用。上限10萬(wàn)日元的養(yǎng)老用具，政府承擔(dān)其中90%（一部分80%）費(fèi)用。因養(yǎng)老需要對(duì)房屋進(jìn)行改造的，事前需向政府提出申請(qǐng)，拿到施工許可證后方可開(kāi)始施工。改造完畢后，房屋改造費(fèi)（上限20萬(wàn)元），市政府會(huì)根據(jù)申請(qǐng)給予90%（部分80%）支付，事前未向政府提出申請(qǐng)的房屋改造，費(fèi)用政府不予支付[1]。

三、津市養(yǎng)老服務(wù)體系對(duì)我國(guó)的借鑒意義

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)步伐的加快，當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)的規(guī)模和水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足不同老年群體的個(gè)性化服務(wù)需求，因此建立完善有效運(yùn)轉(zhuǎn)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系還需要一個(gè)長(zhǎng)期探索的過(guò)程[5]。本文所介紹的日本三重縣津市具有符合地域特點(diǎn)，并能夠滿足本地區(qū)不同層次老年群體需求的養(yǎng)老服務(wù)體系，從人文關(guān)懷的角度而言，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象的個(gè)體情況進(jìn)行區(qū)分，有針對(duì)性地提供醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)項(xiàng)目，直至對(duì)高齡老人和癡呆癥患者的深度護(hù)理，這不僅為老人提高生活質(zhì)量，更為其生命尊嚴(yán)提供了全面保障。從中可以總結(jié)出日本三重縣津市的養(yǎng)老服務(wù)體系對(duì)我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老事業(yè)的借鑒和參考意義。

第一，健全社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的法制體系。從上世紀(jì)60年代開(kāi)始，日本就相繼制定了《國(guó)民年金法》《老人福利法》《護(hù)理保險(xiǎn)法》等十多部法律法規(guī)，到現(xiàn)在為止已經(jīng)形成了較為完善的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)法律體系。這些法律法規(guī)的內(nèi)容涉及社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的資金來(lái)源、養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象的等級(jí)劃分、服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的資格認(rèn)定，乃至服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管等方方面面。細(xì)致周到且具有較強(qiáng)可操作性的法制體系，對(duì)規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，保障養(yǎng)老對(duì)象的權(quán)益，起到了良好的支撐和規(guī)范作用。

我國(guó)的人口基數(shù)龐大，老年人口數(shù)量正面臨著爆發(fā)式的增長(zhǎng)，已經(jīng)到了應(yīng)對(duì)老齡化問(wèn)題的關(guān)鍵時(shí)期。由于地域性差異較大，我國(guó)老年群體的構(gòu)成更為復(fù)雜，對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)的需求也將更加多樣化。黨的十八屆三中全會(huì)提出要“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，加快建立社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系和發(fā)展老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)”。國(guó)家“十三五”規(guī)劃也明確提出了“開(kāi)展應(yīng)對(duì)人口老齡化行動(dòng)，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，構(gòu)建以人口戰(zhàn)略、生育政策、就業(yè)制度、養(yǎng)老服務(wù)、社保體系、健康保障、人才培養(yǎng)、環(huán)境支持、社會(huì)參與等為支撐的人口老齡化應(yīng)對(duì)體系”的發(fā)展方向[6]。因此，構(gòu)建符合中國(guó)國(guó)情的養(yǎng)老服務(wù)體系，已經(jīng)成為刻不容緩的重大任務(wù)。

加快推進(jìn)我國(guó)養(yǎng)老事業(yè)的科學(xué)發(fā)展，需要全社會(huì)的協(xié)同努力，同時(shí)也必須盡快健全相關(guān)法律體系，為我國(guó)養(yǎng)老事業(yè)健康、有序發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。我國(guó)目前只有一部與老年人相關(guān)的法律《老年人權(quán)益保障法》，而在養(yǎng)老護(hù)理方面則主要依賴政府的政策扶持，缺乏相關(guān)專業(yè)法律的支撐。沒(méi)有相應(yīng)的立法，養(yǎng)老護(hù)理上會(huì)出現(xiàn)界定不清、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)魚(yú)龍混雜、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)參差不齊等狀況。對(duì)此，可以參考和借鑒日本的養(yǎng)老服務(wù)法制體系，通過(guò)立法來(lái)劃分養(yǎng)老護(hù)理對(duì)象和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的級(jí)別，完善對(duì)社會(huì)福利制度和服務(wù)機(jī)構(gòu)的考核標(biāo)準(zhǔn)，從而依法保障養(yǎng)老對(duì)象權(quán)益。

第二，建設(shè)以政府為主導(dǎo)，社會(huì)廣泛參與的養(yǎng)老體系。養(yǎng)老事業(yè)帶有顯著的社會(huì)公益屬性，但由于需要消耗大量的資金和資源，其發(fā)展不可能全部依賴政府的財(cái)政支持。解決這個(gè)問(wèn)題，必須充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，針對(duì)不同層次的養(yǎng)老需求，從各種渠道引導(dǎo)社會(huì)力量進(jìn)入養(yǎng)老行業(yè)。在這個(gè)方面，日本政府首先是從法律層面對(duì)養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行了詳細(xì)的區(qū)分，確定了對(duì)不同養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象的政府補(bǔ)貼比例。這樣的舉措調(diào)動(dòng)了社會(huì)力量加入養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的積極性，帶動(dòng)了社會(huì)資金的投入，在很大程度上緩解了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)及運(yùn)行對(duì)于政府財(cái)政的壓力。我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)建設(shè)水平還比較落后，引入社會(huì)資本來(lái)擴(kuò)大服務(wù)規(guī)模，將是必不可少的途徑。對(duì)此也可學(xué)習(xí)和借鑒日本的經(jīng)驗(yàn)，首先是建立和健全相應(yīng)的法律制度保障，加大政府扶持力度并落實(shí)財(cái)政補(bǔ)貼政策。其次是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)行方面，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，對(duì)設(shè)施建設(shè)、人員配置、服務(wù)質(zhì)量等實(shí)行全方位監(jiān)管；對(duì)政府補(bǔ)貼資金及時(shí)跟進(jìn)審核，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)秩序的管理。

第三，建立社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)體系。日本對(duì)養(yǎng)老服務(wù)人才的培養(yǎng)啟動(dòng)較早，上世紀(jì)70年代開(kāi)始大力扶持發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)，1987年就已建立了社會(huì)福祉士等養(yǎng)老人才資格考試制度，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐與探索，在養(yǎng)老人才培養(yǎng)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒[2]。而我國(guó)只有《養(yǎng)老護(hù)理員國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》這一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，取得資格證人數(shù)也僅有2萬(wàn)多人，與龐大的養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)需求之間存在巨大的缺口。產(chǎn)業(yè)的發(fā)展離不開(kāi)人才的支撐，人才的缺乏必然會(huì)制約產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。養(yǎng)老服務(wù)人才的培養(yǎng)需要政府、社會(huì)、教育機(jī)構(gòu)三者緊密結(jié)合，根據(jù)市場(chǎng)需求科學(xué)設(shè)置相關(guān)專業(yè)，完善養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)體系。政府應(yīng)在人才培養(yǎng)方面積極發(fā)揮主導(dǎo)作用，統(tǒng)籌規(guī)劃各層次專業(yè)人才的數(shù)量和規(guī)模，推動(dòng)實(shí)施分層次人才培養(yǎng)，只有這樣才能全方位滿足養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的人才需求。當(dāng)然，養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的人才短缺是一個(gè)長(zhǎng)期存在并有著復(fù)雜社會(huì)背景的問(wèn)題。除了創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式，強(qiáng)化在崗人員繼續(xù)教育，完善職業(yè)資格認(rèn)證等手段，更需要通過(guò)提高從業(yè)人員的收入水平和社會(huì)認(rèn)可度來(lái)吸引人才，這樣才能從根本上提高我國(guó)養(yǎng)老專業(yè)人才隊(duì)伍的建設(shè)水平。

[1]市政情報(bào).統(tǒng)計(jì)情報(bào)：人口（男女別）世帯數(shù) [EB/OL].（2016-11-30）[2017-10-05].http：//www.info.city.tsu.mie.jp/www/contents/1001000000814/index.html.

[2]康越.日本社區(qū)養(yǎng)老體系的做法與經(jīng)驗(yàn)：以大阪岸和田市為例[J].中央社會(huì)主義學(xué)院學(xué)報(bào),2011（5）:108-111.

[3]津市.健康·福祉 高齡者福祉 老人福祉施設(shè) [EB/OL].（2016-03-26）[2017-10-05].http//www.info.city.tsu.mie.jp/www/contents/1001000008153/index.html.

[4]時(shí)江濤.日本養(yǎng)老制度及養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)現(xiàn)狀：以靜岡為考察重點(diǎn)[J].上海經(jīng)濟(jì)，2015（7）:18-23.

[5]中國(guó)老齡科學(xué)研究中心.中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2013）[R/OL]（2013-02-27）[2017-10-05].http://www.cncaprc.gov.cn/jianghua/22341.jhtml.

[6]張來(lái)明.積極應(yīng)對(duì)人口老齡化[N].經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)，2016-04-07（08）.