馬娟，曾志剛，鄧衛(wèi)平，羅裔蘭，溫瑞霞，沙衛(wèi)紅，徐麗姝

胃鏡是診斷和治療上消化道疾病最普遍和重要的方法。然而，胃和十二指腸腔內(nèi)泡沫和黏液的積聚降低了黏膜可視度，干擾了內(nèi)鏡下觀察效果，可能遺漏細(xì)微損傷，降低了診斷準(zhǔn)確性。為獲得清晰的視野，內(nèi)鏡檢查過程中反復(fù)沖洗延長了胃鏡操作時(shí)間，可能會(huì)降低患者的舒適度。西甲硅油作為一種祛泡劑，能有效消除泡沫和緩解腹脹，臨床常將其配制成水溶液用于胃鏡檢查中沖洗祛泡以獲得清晰視野。目前西甲硅油的使用尚無統(tǒng)一的劑量和時(shí)間。故本研究擬在胃鏡檢查前給予不同劑量的西甲硅油，評(píng)估鏡下黏膜可視度和檢查時(shí)間。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年4-5月在廣東省人民醫(yī)院接受胃鏡檢查的患者450例，其中9例行經(jīng)鼻空腸管置入術(shù)的患者因存在吞咽困難、嗆咳或誤吸因素被剔除，最終441例完成研究。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（90例）、西甲硅油100 mg組（60例）、西甲硅油200 mg組（62例）、西甲硅油400 mg組（167例）、西甲硅油600 mg組（62例）。對(duì)照組中男55例，女35例；平均年齡（53.0±18.2）歲；普通胃鏡44例，無痛胃鏡46例。西甲硅油100 mg組中男33例，女27例；平均年齡（50.0±16.5）歲；普通胃鏡27例，無痛胃鏡33例。西甲硅油200 mg組中男34例，女28例；平均年齡（52.7±17.5）歲；普通胃鏡36例，無痛胃鏡26例。西甲硅油400 mg組中男84例，女83例；平均年齡（52.7±17.1）歲；普通胃鏡81例，無痛胃鏡86例。西甲硅油600 mg組中男35例，女27例；平均年齡（51.3±16.3）歲；普通胃鏡31例，無痛胃鏡31例。5組患者年齡（F=0.677，df=4，P=0.608）、性別（χ2=2.876，df=4，P=0.579）、胃鏡檢查類別（χ2=2.387，df=4，P=0.665）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊呔袷匚哥R檢查前準(zhǔn)備要求，同意并按照要求服用西甲硅油，且愿意配合檢查，能夠耐受整個(gè)操作過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：有吞咽障礙、癡呆、心肺疾病而難以配合者或難以耐受胃鏡檢查者。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 設(shè)備和材料 胃鏡（奧林巴斯公司Olympus GIF Q-260）。西甲硅油（商品名：柏西，德國柏林化學(xué)股份有限公司生產(chǎn)， 進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)JX20100262，進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)H20110246，藥品規(guī)格：30 ml/瓶，40 mg/ml，乳劑）。

1.2.2 胃鏡檢查前準(zhǔn)備 患者胃鏡檢查當(dāng)日均禁食，檢查前6 h禁食水，高血壓患者可口服降壓藥。

對(duì)照組、西甲硅油100 mg組、西甲硅油200 mg組、西甲硅油400 mg組、西甲硅油600 mg組分別在胃鏡檢查前30 min給予含有0、100、200、400、600 mg西甲硅油的水溶液15 ml，胃鏡檢查前10 min含服利多卡因10 ml以局部麻醉咽喉。對(duì)照組檢查過程中如遇到大量泡沫黏附影響觀察效果時(shí)給予適量西甲硅油稀釋液沖洗，直至獲得滿意的黏膜可視度。由同一名專業(yè)內(nèi)鏡護(hù)士配制液體、指導(dǎo)并監(jiān)督患者服下。所有患者由兩名內(nèi)鏡醫(yī)生隨機(jī)完成胃鏡檢查。記錄患者胃鏡檢查時(shí)間。

1.2.3 胃鏡下黏膜可視度分級(jí) 胃鏡檢查過程中，內(nèi)鏡醫(yī)生評(píng)估胃底、胃體、胃竇的黏膜可視度，分為A、B、C、D四個(gè)等級(jí)。A級(jí)：胃竇、胃體、胃底均無泡沫，視野清晰；B級(jí)：胃竇或胃體少許泡沫，視野尚清晰；C級(jí)：胃竇、胃體或胃底散在泡沫，對(duì)黏膜觀察有一定影響，需胃鏡下抽吸；D級(jí)：胃竇、胃體、胃底多量泡沫，對(duì)黏膜觀察效果有較大影響，需用西甲硅油乳劑加水稀釋后充分沖洗才能看清視野。黏膜可視度達(dá)A、B級(jí)為滿意，C、D級(jí)為不滿意。胃鏡檢查完成后詢問患者有無咽喉不適、腹痛、腹脹等消化道不適癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，多組間比較采用χ2檢驗(yàn)；西甲硅油劑量與黏膜可視度的相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡下黏膜可視度 胃鏡下檢查胃黏膜泡沫黏附情況，對(duì)照組胃竇、胃體、胃底等各部位常見較多白色泡沫黏附，而西甲硅油各組泡沫黏附明顯減少，增加了黏膜可視度（見圖1）。對(duì)照組黏膜可視度達(dá)A級(jí)者11.11%（10/90）、西甲硅油100 mg、200 mg、400 mg、600 mg組黏膜可視度達(dá)A級(jí)者分別為40.0%（24/60）、83.9%（52/62）、97.6%（163/167）、98.4%（61/62）。西甲硅油劑量與黏膜可視度呈正相關(guān)（p＜0.001，見表1）。

2.2 胃鏡檢查時(shí)間 5組胃鏡檢查時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.011）。西甲硅油400 mg、600 mg組胃鏡檢查時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05，見表2）。

2.3 上消化道疾病檢出情況 共檢出慢性萎縮性胃炎98例（22.2%）、胃十二指腸息肉82例（18.6%）、消化性潰瘍71例（16.1%）、十二指腸炎30例（6.8%）、反流性食管炎28例（6.4%）、Barrett's食管13例（3.0%）、惡性腫瘤12例（2.7%）、憩室12例（2.7%）、胃黃斑11例（2.5%）、食管靜脈瘤7例（1.6%）、黏膜下隆起6例（1.4%）、食管胃黏膜異位6例（1.4%）、食管裂孔疝4例（0.9%）、食管乳頭狀瘤4例（0.9%）、毛細(xì)血管擴(kuò)張4例（0.9%）和真菌性食管炎2例（0.5%）。其中384例患者進(jìn)行了幽門螺桿菌（helicobacter pylori，H.pylori）快速尿素酶試驗(yàn)，140例H.pylori陽性， H.pylori感染率為36.5%，詳見表3。

圖 1 各組胃鏡下黏膜可視度Figure 1 Grade of gastric mucosal visibility during gastroscopy in the 5 groups

2.4 操作者滿意度和患者耐受程度 5組操作者滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.001）。西甲硅油100 mg組、西甲硅油200 mg組、西甲硅油400 mg組、西甲硅油600 mg組操作者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.001，見表4）。患者均能耐受胃鏡檢查，在檢查過程中均無如腹痛、腹瀉、心悸、呼吸不暢等不良事件出現(xiàn)，偶有咽喉不適，休息后均能自行緩解，無需特殊處理。

表 4 操作者對(duì)各組胃鏡檢查的滿意度比較〔n（%）〕Table 4 Endoscopic physician's satisfaction with the process of gastroscopy in the 5 groups

表 1 西甲硅油劑量與黏膜可視度相關(guān)性〔n（%）〕Table 1 Correlation between the dose of simethicone and gastric mucosal visibility in the 5 groups

表 2 5組胃鏡檢查時(shí)間比較 （，min）Table 2 Comparison of the duration of gastrospy between the 5 groups

表 2 5組胃鏡檢查時(shí)間比較 （，min）Table 2 Comparison of the duration of gastrospy between the 5 groups

注：與對(duì)照組比較，ap＜0.05

對(duì)照組 90 6.5±3.6西甲硅油100 mg組 60 6.1±2.9西甲硅油200 mg組 62 5.7±2.1西甲硅油400 mg組 167 5.4±2.5a西甲硅油600 mg組 62 5.2±2.5a F值 3.32 P值 0.011

3 討論

西甲硅油主要成分是二甲硅油，是一種穩(wěn)定的表面活性劑，其可改變消化道中食糜和黏液內(nèi)氣泡的表面張力，并使之分解，釋放出的氣體可被腸壁吸收或通過腸蠕動(dòng)排出，以達(dá)到消除泡沫、凈化黏膜的作用，常作為腹部超聲及內(nèi)鏡檢查用藥，但臨床工作中西甲硅油常在胃腸鏡檢查中用于沖洗氣泡黏附的黏膜以達(dá)到祛泡作用，不僅延長了檢查時(shí)間，也增加了患者的不適反應(yīng)。多項(xiàng)研究表明檢查前使用西甲硅油可提高腹部B超、腹部CT及內(nèi)鏡可視度［1-13］。本研究分別在胃鏡檢查前30 min給予不同劑量的西甲硅油，觀察祛泡效果，結(jié)果顯示西甲硅油劑量與黏膜可視度呈正相關(guān)，且無腹脹、腹瀉等胃腸道不適，同時(shí)縮短了檢查時(shí)間。

西甲硅油有良好的祛泡效果，與使用劑量、容積和時(shí)間存在相關(guān)性，但在內(nèi)鏡檢查前西甲硅油劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。BHASKER等［14］的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)研究顯示，服用西甲硅油80 mg比40 mg能更有效地改善胃鏡檢查中的黏膜可視度。ALBERT等［15］的一項(xiàng)單盲對(duì)照研究顯示，小腸膠囊內(nèi)鏡受檢者在吞服膠囊前20 min口服80 mg西甲硅油可有效改善膠囊內(nèi)鏡檢查的黏膜可視度。PAPAMICHAEL等［5］也報(bào)道行小腸膠囊內(nèi)鏡檢查前12 h和1 h口服西甲硅油80 mg，西甲硅油聯(lián)合聚乙二醇（PEG）腸道準(zhǔn)備明顯提高了非克羅恩?。–D）患者小腸黏膜可視度。陶海燕等［16］在常規(guī)使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用200 mg西甲硅油即可獲得理想的祛泡效果，400 mg西甲硅油效果更好。本研究結(jié)果顯示，胃鏡檢查前30 min口服100 mg西甲硅油即可獲得不錯(cuò)的祛泡效果，西甲硅油劑量與黏膜可視度呈正相關(guān)。各研究胃鏡檢查前口服西甲硅油劑量也不一致，CHANG等［10］研究顯示，100 ml含有西甲硅油100 mg的水溶液祛泡效果優(yōu)于100 mg西甲硅油原液，而后者在胃鏡檢查前30 min服用也可提高內(nèi)鏡可見度。一項(xiàng)薈萃分析認(rèn)為70%的西甲硅油水溶液可提供良好的黏膜可見度，但要避免胃鏡檢查前給患者口服超過30 ml［11］。本研究患者以無痛胃鏡檢查為主，給予總體積15 ml西甲硅油溶液口服，效果滿意。綜合各研究結(jié)果，低于30 ml的含有400 mg西甲硅油水溶液可能是內(nèi)鏡檢查前最佳的藥物劑量。

表 3 對(duì)照組和西甲硅油各組胃鏡下上消化道病變檢出情況〔n（%）〕Table 3 The upper gastrointestinal lesions identified by gastrospy between the 5 groups

西甲硅油在提高鏡下黏膜可視度的同時(shí)，理論上有助于黏膜微小病變包括胃癌的檢出。吳云林［17］在述評(píng)中就提到良好的黏膜可視度能有效提高胃鏡下識(shí)別早期胃癌的能力，而西甲硅油則能夠消除上消化道黏膜表面泡沫和黏液，獲得較佳的胃鏡視野，有利于觀察病變的大小、形狀及色澤等，特別有利于發(fā)現(xiàn)微小病灶，易于準(zhǔn)確鉗取活組織行病理檢查以發(fā)現(xiàn)癌前病變乃至早期胃癌。WU等［13］在薈萃分析中納入13項(xiàng)臨床研究，有4項(xiàng)研究比較瀉藥或禁食聯(lián)合西甲硅油與單獨(dú)瀉藥或禁食對(duì)膠囊內(nèi)鏡的影響，另有7項(xiàng)研究比較單獨(dú)瀉藥或?yàn)a藥聯(lián)合西甲硅油對(duì)結(jié)腸鏡檢查的影響，分析得出西甲硅油可提高小腸可視度、減少大腸腸腔氣泡，但未能提高膠囊內(nèi)鏡和結(jié)腸鏡檢查的鏡下診斷率。本研究明確12例上消化道惡性腫瘤，這可能與本研究地區(qū)不是胃癌高發(fā)地、研究病例數(shù)較少、甚至內(nèi)鏡的功能參數(shù)不全（如放大、染色等）以及檢查者的技能和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。但盡管如此，由于西甲硅油可消除黏膜黏附的泡沫，使某些并不常見的黏膜病變得到檢出，如憩室、黃斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張。目前本課題組已繼續(xù)深入研究，增加樣本量，結(jié)合放大染色內(nèi)鏡檢查，希望可獲得更理想的數(shù)據(jù)。

除西甲硅油外，N-乙酰半胱氨酸或鏈霉蛋白酶也可提高鏡下黏膜可視度，有研究顯示內(nèi)鏡檢查前聯(lián)合藥物準(zhǔn)備可提高鏡下黏膜可視度［2,3,7，9-11］。西甲硅油聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸能更有效消除氣泡，提高鏡下黏膜可視度［2,3,9-11］。西甲硅油聯(lián)合鏈霉蛋白酶同樣可獲得理想的鏡下黏膜可視度［7,11］。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，1 541例胃鏡檢查的患者，相比于對(duì)照組，檢查前使用西甲硅油組能提高黏膜可視度，N-乙酰半胱氨酸或鏈霉蛋白酶聯(lián)合西甲硅油有一定協(xié)同作用，尤其可提高胃竇和胃底的可見度［11］。本課題組已計(jì)劃繼續(xù)深入研究西甲硅油單用或聯(lián)用N-乙酰半胱氨酸或鏈霉蛋白酶在胃腸鏡檢查中的價(jià)值。

綜上所述，胃鏡檢查前使用西甲硅油可有效祛泡，提高鏡下可視度，縮短檢查時(shí)間，劑量越大，黏膜可視度越好?？诜?00 mg西甲硅油雖有祛泡作用，但僅有不到50%的患者獲得滿意的鏡下黏膜可視度，而400 mg西甲硅油可使絕大多數(shù)患者達(dá)到最佳的黏膜可視度。結(jié)合臨床獲益和經(jīng)濟(jì)成本考慮，胃鏡檢查前口服400 mg西甲硅油為最優(yōu)選擇。

作者貢獻(xiàn)：馬娟進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；曾志剛、羅裔蘭、溫瑞霞參與胃鏡前準(zhǔn)備、胃鏡操作以及胃鏡后監(jiān)測(cè)；鄧衛(wèi)平整理臨床數(shù)據(jù)，參與研究的實(shí)施與可行性分析；徐麗姝進(jìn)行論文的修訂，沙衛(wèi)紅進(jìn)行英文的修訂。

本文無利益沖突。

［1］SONG M，KWEK A B，LAW N M，et al.Efficacy of small-volume simethicone given at least 30 min before gastroscopy［J］. World J Gastrointest Pharmacol Ther，2016，7（4）：572-578.DOI：10.4292/wjgpt.v7.I4.572.

［2］BASFORD P J，BROWN J， GADEKE L，et al. A randomized controlled trial of pre-procedure simethicone and N-acetylcysteine to improve mucosal visibility during gastroscopy-NICEVIS［J］.Endosc Int Open，2016，4（11）： E1197-1202.DOI：10.1055/s-0042-117631.

［3］ELVAS L， AREIA M， BRITO D， et al. Premedication with simethicone and N-acetylcysteine in improving visibility during upper endoscopy： a double-blind randomized trial［J］.Endoscopy，2017，49（2）：139-145.DOI：10.1055/s-0042-119034.

［4］MARSICO M， GABBANI T， CASSERI T， et al. Factors

predictive of improved abdominal ultrasound visualization after oral administration of simethicone［J］. Ultrasound Med Biol，2016，42（11）：2532-2537. DOI：10.1016/j.ultrasmedbio.2016.06.024.［5］PAPAMICHAEL K， KARATZAS P， THEODOROPOULOS I， et al.Simethicone adjunct to polyethylene glycol improves small bowel capsule endoscopy imaging in non-Crohon's disease patients［J］.Ann Gastroenterol，2015，28（4）：464-468.

［6］HONG G S， PARK S H， KIM B， et al. Simethicone to prevent colonic bubbles during CT colonography performed with polyethylene glycol lavage and iohexol tagging： a randomized clinical trial［J］.AJR Am J Roentgenol，2015， 204（4）：W429-438.DOI：10.2214/AJR.14.13024.

［7］KIM G H， CHO Y K， CHA J M， et al. Effect of pronase as mucolytic agent on imaging quality of magnifying endoscopy［J］.World J Gastroenterol，2015，21（8）：2483-2489.DOI：10.3748/wjg.v21.i8.2483.

［8］ISHIGAMI K，ABU-YOUSEF D M，KAO S C， et al. Comparison of 2 oral ultrasonography contrast agents： simethicone-coated cellulose and simethicone-water rotation in improving pancreatic visualization［J］. Ultrasound Q，2014，30（2）：135-138.DOI：10.1097/RUQ.0000000000000052.

［9］NEALE J R， JAMES S， CALLAGHAN J， et al. Premedication with N-acetylcysteine and simethicone improves mucosal visualization during gastroscopy： a randomized， controlled， endoscopistblinded study［J］. Eur J Gastroenterol Hepatol，2013，25（7）：778-783.DOI：10.1097/MEG.0b013e32836076b2.

［10］CHANG W K， YEH M K， HSU H C， et al. Efficacy of simethicone and N-acetylcysteine as premedication in improving visibility during upper endoscopy［J］.J Gastroenterol Hepato，2014，29（4）：769-774.DOI：10.1111/jgh.12487.

［11］CHEN H W， HSU H C， HSIEH T Y， et al. Pre-medication to improve esophagogastroduodenoscopic visibility： a meta-analysis and systemic review［J］. Hepatogastroenterology，2014，61（134）：1642-1648.

［12］KEERATICHANANONT S，SOBHONSLIDSUK A，KITIYAKARA T， et al.The role of liquid simethicone in enhancing endoscopic visibility prior to esophagogastroduodenoscopy （EGD）： a prospective，randomized，double-blinded， placebo-controlled trial［J］. J Med Assoc Thai，2010，93（8）： 892-897.

［13］WU L， CAO Y， LIAO C， et al. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of Simethicone for gastrointestinal endoscopic visibility［J］. Scan J Gastroenterol，2011，46（2）：227-235.DOI：10.3109/00365521.2010.525714.

［14］BHASKER B，JAMES P，WILMA W，et a1.Effectiveness of preprocedure simethieone drink in improving visibility during esophago gastroduodenoscopy：a double-blind，randomized study［J］.J Clin Gastroenterol， 1992，15（3）：264-265.

［15］ALBERT J， GOBEL C M， LESSKE J， et al. Simethicon for small bowl preparation for capsule endoscopy： asystematic， single blinded， controlled study［J］.Gastrointest Endosc，2004，59（4）：487-491.

［16］陶海燕，李鵬，張澍田.不同劑量西甲硅油行腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的效果分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31（10）：579-582.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2014.10.007.TAO H Y，LI P，ZHANG S T. The effect of different doses of simethicone on colonoscopy bowel preparation［J］.Chin J Dig Endosc，2014，31（1）：579-582.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2014.10.007.

［17］吳云林.有效提高胃鏡下識(shí)別早期胃癌的能力［J］.中華消化病與影像雜志（電子版），2012，2（2）：145-148. DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-2015.2012.02.001.WU Y L.Sharpening up the skills to discriminate the early gastric cancer［J］.Chinese Journal of Digestion and Medical Imageology（Electronic Edition），2012，2（2）：145-148.DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-2015.2012.02.001.