姚國(guó)軍，尹淑梅，趙慶海，宋潔富，毛國(guó)將，張三剛

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種退行性疾病，以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及功能降低為主要表現(xiàn)［1］。有調(diào)查顯示，我國(guó)40歲以上人群KOA發(fā)病率為15.6%，隨著年齡增長(zhǎng)其發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者日常生活，同時(shí)給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力［2］。KOA早中期治療主要包括口服藥物、關(guān)節(jié)腔藥物注射、關(guān)節(jié)鏡清理等［3］；年齡＜60歲伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。下肢力線應(yīng)力分布異常的患者可行膝關(guān)節(jié)周圍截骨［4］，60歲以上KOA患者可考慮行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）［5］，但存在創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、操作復(fù)雜及術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)［6］。

張英澤等［7］經(jīng)過多年臨床觀察和研究，提出“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論”，在該理論指導(dǎo)下進(jìn)行腓骨近端截骨術(shù)治療KOA，可有效緩解KOA疼痛、延緩KOA發(fā)展［8］。本研究前瞻性對(duì)比腓骨近端截骨與聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射幾丁糖治療KOA的療效，探討腓骨截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射幾丁糖治療KOA的機(jī)制，為治療KOA提供新的治療途徑。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）KOA以內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹?；?）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、壓痛、靜息痛；（4）下肢負(fù)重X線檢查示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄，存在膝內(nèi)翻畸形；（5）早中期KOA保守治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢負(fù)重X線檢查示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄但表現(xiàn)為外側(cè)疼痛、壓痛；（2）下肢負(fù)重X線檢查示膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙狹窄；（3）存在膝關(guān)節(jié)游離體伴交鎖；（4）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

1.2 臨床資料與分組 前瞻性選擇2016年7—12月襄汾溫泉醫(yī)院骨科收治的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的KOA患者33例。臨床癥狀均以膝關(guān)節(jié)疼痛為主，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、壓痛、靜息痛，存在不同程度屈伸活動(dòng)受限，術(shù)前下肢負(fù)重X線檢查示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣不同程度增生、硬化，患者均保守治療無(wú)效，根據(jù)入院序號(hào)采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為腓骨近端截骨組（n=16）與聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射組（n=17）。

兩組膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的性別、年齡、膝關(guān)節(jié)炎K-L分級(jí)［9］、發(fā)病側(cè)別、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書，所有手術(shù)、隨訪、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練由同一組醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方法 腓骨近端截骨組：局麻，以腓骨頭下方6～10 cm處為中心（見圖1），腓骨后外側(cè)入路，做4～5 cm縱向切口，切開皮膚、皮下組織，暴露淡黃色脂肪線并切開（見圖2），鈍性分離腓骨長(zhǎng)肌與比目魚肌間隙暴露腓骨，切開骨膜，骨膜剝離器緊貼腓骨體剝離骨膜，用面包板緊貼腓骨內(nèi)側(cè)上下形成隔離支墊（充分保護(hù)腓骨后方血管、神經(jīng)），用2.0克氏針在設(shè)定截骨點(diǎn)處依次行郵票式鉆孔（見圖3），后用骨刀截除1.5～2.0 cm腓骨段（見圖4），斷端清理整齊后，骨蠟封堵，骨缺失區(qū)凝膠海綿填塞，仔細(xì)檢查無(wú)出血后，縫合筋膜，逐層關(guān)閉，包扎。

聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射組：腓骨近端截骨術(shù)后第2天在患者血常規(guī)正常、手術(shù)切口及小腿無(wú)腫脹情況下，給予關(guān)節(jié)腔注射用醫(yī)用幾丁糖（奇特杰?上海其勝生物制劑有限公司）2 ml關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，1次/2周，連續(xù)注射3次。

1.4 術(shù)后康復(fù) 兩組患者術(shù)后第1天開始踝泵練習(xí)及直腿抬高鍛煉，并在醫(yī)師指導(dǎo)下適當(dāng)下床負(fù)重行走活動(dòng)，根據(jù)傷口腫脹、疼痛情況逐漸增加活動(dòng)量，術(shù)后第7天正常行走。聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射組患者術(shù)后第2天關(guān)節(jié)腔注射醫(yī)用幾丁糖，如遇特殊情況可延遲注射。

1.5 療效觀察 分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月定期于門診復(fù)查，行膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線檢查，并記錄患者西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）［10］、疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分［11］，觀察患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、并發(fā)癥及治療恢復(fù)情況。比較術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組患者WOMAC、VAS、HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分，評(píng)估治療效果。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：WOMAC包括疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能，分值越高表示越嚴(yán)重，輕度＜80分，中度80～120分，重度＞120分。VAS滿分10分，1～3分有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分疼痛并影響睡眠，但尚能忍受，應(yīng)給予臨床處置；7～10分患者有漸強(qiáng)烈疼痛，疼痛劇烈或難以忍受。HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分滿分100分，優(yōu)85～100分，良70～84分，可60～69分，差＜60分。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者一般情況比較Table 1 Comparison of the baseline characteristics between two groups of patients with KOA

圖1 以腓骨頭下方6 cm為中心做手術(shù)切口Figure 1 Surgical incision centering around the place 6 cm below the fibular head

圖2 切開皮膚暴露淡黃色脂肪線Figure 2 Cut the skin to reveal a yellowish fat line

圖3 用克氏針在設(shè)定的截骨點(diǎn)行郵票式鉆孔Figure 3 Drilling a stamp-shaped hole using Kirschner wire at the designated osteotomy point

圖4 截取1.5 cm腓骨段Figure 4 Cutting a fibula section about 1.5 cm in length

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及隨訪情況 兩組患者術(shù)中均采用局麻，手術(shù)時(shí)間為（21±4）min，術(shù)中出血量平均（5±2）ml。聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射組1例患者術(shù)后出現(xiàn)足背外側(cè)及趾背麻木等腓神經(jīng)受損癥狀，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)恢復(fù)。兩組患者術(shù)后均獲完整隨訪。

2.2 手術(shù)前后WOMAC比較 兩組患者術(shù)前WOMAC比較，聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射組WOMAC高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；兩組患者術(shù)后6個(gè)月WOMAC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月WOMAC差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05，見表2）。

2.3 兩組患者手術(shù)前后VAS比較 兩組患者術(shù)前VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后6個(gè)月VAS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月VAS差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05，見表3）。

2.4 兩組患者手術(shù)前后HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后6個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05，見表4）。

2.5 影像學(xué)檢查 患者手術(shù)前后均行患側(cè)膝關(guān)節(jié)負(fù)重X線檢查，正位片示腓骨截骨術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙較術(shù)前有不同程度增寬（見圖5、6）。

3 討論

3.1 KOA相關(guān)機(jī)制 KOA是膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變，關(guān)節(jié)邊緣增生及滑膜增生，而滑膜的炎性介入促使軟骨降解，從而加劇退變，隨著關(guān)節(jié)退變的逐漸加重，負(fù)重區(qū)骨密度增加形成骨質(zhì)增生，非負(fù)重區(qū)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，膝關(guān)節(jié)應(yīng)力變化致使內(nèi)外側(cè)間隙改變［12］。WHITE等［13］研究發(fā)現(xiàn)，KOA發(fā)展過程中，內(nèi)側(cè)病變?cè)缬谕鈧?cè)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)應(yīng)力分布不均，進(jìn)一步加重KOA發(fā)展，但目前KOA病因及相關(guān)機(jī)制尚未完全明確。

3.2 膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論的提出及腓骨近端截骨有學(xué)者經(jīng)過多年生物力學(xué)及臨床研究發(fā)現(xiàn)，人體骨質(zhì)隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)因骨質(zhì)疏松出現(xiàn)不同程度沉降［7,14］，膝關(guān)節(jié)作為人體最大負(fù)重關(guān)節(jié)尤為明顯，膝關(guān)節(jié)脛骨近端為松質(zhì)骨區(qū)，脛骨平臺(tái)外側(cè)因有腓骨支撐，站立行走時(shí)膝關(guān)節(jié)負(fù)重點(diǎn)向內(nèi)側(cè)滑移，力線內(nèi)移，使內(nèi)側(cè)負(fù)荷加重，進(jìn)一步加重內(nèi)側(cè)平臺(tái)沉降，繼發(fā)膝內(nèi)翻和內(nèi)側(cè)間隙變窄，從而加劇KOA退變，即“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降”理論，該理論認(rèn)為腓骨支撐是膝關(guān)節(jié)不均勻沉降的始動(dòng)因素。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)WOMAC比較（，分）Table 2 Comparison of WOMAC before operation and 6 months after the operation between two groups of KOA patients

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)WOMAC比較（，分）Table 2 Comparison of WOMAC before operation and 6 months after the operation between two groups of KOA patients

注：WOMAC=西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)

腓骨近端截骨組 16 69.9±11.6 40.1±6.8 29.9±9.0聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射組 17 77.8±6.3 36.0±4.3 41.8±5.9 t值 -2.382 2.069 -4.452 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)VAS比較（，分）Table 3 Comparison of VAS before operation and 6 months after the operation between two groups of KOA patients

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)VAS比較（，分）Table 3 Comparison of VAS before operation and 6 months after the operation between two groups of KOA patients

注：VAS=疼痛視覺模擬評(píng)分

腓骨近端截骨組 16 5.9±1.1 2.6±0.4 3.3±0.9聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射組 17 6.1±0.8 2.2±0.5 3.9±0.5 t值 -0.586 2.583 -2.452 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（，分）Table 4 Comparison of HSS knee score before operation and 6 months after the operation between two groups of KOA patients

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（，分）Table 4 Comparison of HSS knee score before operation and 6 months after the operation between two groups of KOA patients

注：HSS=美國(guó)特種外科醫(yī)院

腓骨近端截骨組 16 58.1±7.4 77.1±3.5 -19.0±5.4聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射組 17 53.7±5.9 81.6±3.1 -27.9±5.9 t值 1.872 3.929 4.490 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

圖5 1位62歲男性患者，右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎5年，術(shù)前右下肢負(fù)重X線檢查可見內(nèi)側(cè)間隙狹窄,術(shù)后1個(gè)月右下肢負(fù)重X線檢查可見內(nèi)側(cè)間隙略有增寬Figure 5 Knee X-ray under weight-bearing conditions of a 62-yearold male patient suffering from 5-year right KOA(preoperative medial joint space narrowing was slightly improved at one month after surgery)

圖6 1位62歲女性患者，右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎3年，術(shù)前右下肢負(fù)重X線檢查可見內(nèi)側(cè)間隙狹窄,術(shù)后1個(gè)月右下肢負(fù)重X線檢查可見內(nèi)側(cè)間隙增寬明顯Figure 6 Knee X-ray under weight-bearing conditions of a 62-year-old female patient suffering from 3-year right KOA(preoperative medial joint space narrowing was slightly improved at one month after surgery)

根據(jù)膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論行腓骨近端截骨，阻斷腓骨對(duì)脛骨平臺(tái)外側(cè)支撐，改變了股骨髁與脛骨的接觸部位，膝關(guān)節(jié)負(fù)重力線由內(nèi)側(cè)向外側(cè)滑移，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)平臺(tái)所承擔(dān)載荷重新分布，膝關(guān)節(jié)外側(cè)承重增加，減輕內(nèi)側(cè)間室壓力，緩解KOA癥狀［15］。楊延江等［16］研究提出“弓弦理論假說(shuō)”，認(rèn)為骨性結(jié)構(gòu)為弓，外側(cè)肌肉軟組織為弦，腓骨截骨后弦的力量加大，形成脛骨外側(cè)平臺(tái)為支點(diǎn)的杠桿結(jié)構(gòu)，撬起股骨內(nèi)髁，使膝關(guān)節(jié)負(fù)荷從內(nèi)側(cè)平臺(tái)向外側(cè)平臺(tái)轉(zhuǎn)移，從而減輕內(nèi)側(cè)間室的疼痛。祁昕征等［17］通過膝關(guān)節(jié)的MRI影像模型，從生物力學(xué)角度分析認(rèn)為，術(shù)后外側(cè)收縮肌力下降使關(guān)節(jié)力矩再平衡，造成關(guān)節(jié)接觸位置改變及關(guān)節(jié)接觸力下降可能是腓骨截骨術(shù)患者KOA疼痛的原因。

3.3 醫(yī)用幾丁糖在KOA中的應(yīng)用 幾丁糖是由甲殼素脫乙?；玫陌被咸烟牵瑹o(wú)抗原反應(yīng)，其是在體內(nèi)可降解吸收的生物材料［18］，與正常關(guān)節(jié)液類似，可模擬關(guān)節(jié)滑液的物理作用改善關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑、黏彈性，緩解關(guān)節(jié)軟骨面的壓力，運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)起到潤(rùn)滑、緩沖的作用，從而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)腔注射幾丁糖充分利用其有效性能，防止關(guān)節(jié)的粘連與僵硬，延緩關(guān)節(jié)退變［19］。

3.4 腓骨近端截骨聯(lián)合幾丁糖關(guān)節(jié)腔注射治療KOA腓骨近端截骨后通過骨性結(jié)構(gòu)改變，消除腓骨外側(cè)支撐因素改變下肢力學(xué)軸線，使膝關(guān)節(jié)負(fù)重向外側(cè)轉(zhuǎn)移，膝關(guān)節(jié)載荷重新分布，內(nèi)外側(cè)間室均勻沉降，狹窄的內(nèi)側(cè)間隙增寬，減輕內(nèi)側(cè)負(fù)荷，應(yīng)力不均衡的問題得以解決。另外，截骨后骨的連續(xù)性中斷，腓骨近端附著的肌肉與膝關(guān)節(jié)周圍韌帶、軟組織拮抗力為了適應(yīng)新環(huán)境而重新塑形，達(dá)到膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、軟組織的均衡，從而緩解疼痛［20］。

無(wú)論骨性結(jié)構(gòu)因素的消除還是軟組織失衡的重新建立，均是膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變，膝關(guān)節(jié)滑膜炎性介入、骨贅的粘連以及髕股間室的退變,單純腓骨截骨無(wú)法消除。幾丁糖能有效抑制炎性遞質(zhì)及抑制軟骨降解，保護(hù)骨軟骨［21］，因其還具有黏彈、潤(rùn)滑的作用，可通過調(diào)整內(nèi)環(huán)境減輕膝關(guān)節(jié)的粘連及內(nèi)外側(cè)間室、髕股間室活動(dòng)時(shí)的摩損，有效改善膝關(guān)節(jié)功能，腓骨截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射幾丁糖，改變膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的同時(shí)改變內(nèi)環(huán)境［22］。

3.5 本研究結(jié)果分析 本研究結(jié)果顯示，術(shù)前聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射組WOMAC較單純腓骨截骨組病情嚴(yán)重的情況下，術(shù)后患者關(guān)節(jié)屈伸功能、膝關(guān)節(jié)僵硬方面改善較為明顯（主要表現(xiàn)在下蹲起立及上下樓梯時(shí)），術(shù)前術(shù)后的差值比較，聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射組優(yōu)于單純腓骨近端截骨組。兩組患者術(shù)后VAS、HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分均有所改善，但聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射組術(shù)前術(shù)后的差值優(yōu)于單純腓骨近端截骨組。由此可見在腓骨近端截骨的基礎(chǔ)上給予幾丁糖關(guān)節(jié)腔注射可以增加膝關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑、黏彈性，有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改變膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的同時(shí)改善膝關(guān)節(jié)功能。3.6 本研究的局限性 （1）由于嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，樣本量較小，有待大樣本量研究支持；（2）隨訪時(shí)間較短，還需長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察腓骨近端截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射治療KOA的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，早中期KOA引發(fā)的內(nèi)側(cè)間室疼痛，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，腓骨近端截骨術(shù)能夠有效減輕疼痛，下肢力線得以不同程度糾正，聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射可明顯改善患者膝關(guān)節(jié)功能，有效延緩KOA發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：姚國(guó)軍、尹淑梅、趙慶海進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果的分析與解釋，文獻(xiàn)/資料的收集、整理，撰寫論文，對(duì)文章修訂，整體負(fù)責(zé)；張三剛、毛國(guó)將進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；姚國(guó)軍、尹淑梅進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；宋潔富、趙慶海負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制及全文審校。

本文無(wú)利益沖突。

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