胡飛翔，張換，湯偉，彭衛(wèi)軍，童彤*

研究顯示，局部進(jìn)展期直腸癌患者經(jīng)治療后獲得病理完全緩解（pCR）時(shí)預(yù)后較好，有利于降低總復(fù)發(fā)率和提高無(wú)病生存率［1-2］。近些年局部進(jìn)展期直腸癌的治療方式從手術(shù)切除加輔助放療轉(zhuǎn)向術(shù)前聯(lián)合放化療（CRT），術(shù)前CRT可提高局部控制率、降低復(fù)發(fā)率并且減少細(xì)胞毒性［3］。術(shù)前6～8周長(zhǎng)程CRT的優(yōu)勢(shì)是可以明顯縮小腫瘤體積、降低腫瘤分期，且10%～30%的患者可以達(dá)到pCR［4-5］。近期有數(shù)據(jù)提示經(jīng)新輔助CRT后獲得pCR的患者是否可以行非手術(shù)治療［6］，能否對(duì)這部分患者進(jìn)行有效的個(gè)體化治療？此時(shí)早期準(zhǔn)確評(píng)估pCR就顯得十分重要。目前對(duì)于pCR的患者是否采取手術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議，在術(shù)前能否給外科醫(yī)生提供準(zhǔn)確的pCR信息尤為重要，這些信息可以讓外科醫(yī)生制定治療策略，并且有希望縮小手術(shù)范圍，部分患者可行保留肛門括約肌的局部切除手術(shù)。

常規(guī)磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）表觀彌散系數(shù)（ADC）可用來(lái)評(píng)價(jià)局部進(jìn)展期直腸癌患者新輔助CRT后的療效，常用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為pCR、腫瘤退縮分級(jí)（TRG）和腫瘤降期情況，以往的研究常引入其中一項(xiàng)作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并沒有做對(duì)照研究，然而三者是有差異的。因此，本研究主要判斷ADC在哪一項(xiàng)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中具有較高的診斷效能，并探索分析局部進(jìn)展期直腸癌新輔助CRT后ADC的改變是否有利于預(yù)測(cè)pCR。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2015年9月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的局部進(jìn)展期直腸癌患者60例，患者均經(jīng)病理活檢證實(shí)為直腸腺癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）最初磁共振分期顯示為局部進(jìn)展期（≥T3期和/或淋巴結(jié)陽(yáng)性）；（2）術(shù)前行新輔助CRT；（3）新輔助CRT前后各行1次3.0 T MRI檢查且包含DWI序列；（4）新輔助CRT后行手術(shù)治療，有完整的術(shù)后病理資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRI檢查禁忌證患者（n=0）；（2）MRI檢查或病理數(shù)據(jù)不完整（n=1）；（3）延遲手術(shù)（新輔助CRT后超過(guò)1個(gè)月未手術(shù)）或取消手術(shù)（n=2）；（4）藥物或造影劑過(guò)敏（n=0）；（5）在本研究之外行CRT（n=1）。排除4例患者后，56例局部進(jìn)展期直腸癌患者組成了最終的研究人群，其中女16例，男40例；平均年齡（52±11）歲。

1.2 新輔助CRT 放療采用三維立體定向技術(shù)，患者取俯臥位，照射范圍包括原發(fā)腫瘤及淋巴引流區(qū)，骨盆照射總劑量為45 Gy（1.8 Gy/d，每周5 d，持續(xù)5周）。此外，使用6～15 MV能量光子對(duì)腫瘤進(jìn)行照射，總劑量為5.4～9.0 Gy（3～5 d，1.8 Gy/d）。同期行化療，每周放療第1天給予奧沙利鉑（南京制藥廠有限公司，IKO-091Z）（50 mg/m2）靜脈滴注2 h，整個(gè)療程持續(xù)給予5-氟尿嘧啶（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，IKD-060）〔200 mg·（m2）-1·d-1〕靜脈滴注。于CRT完全結(jié)束后行第2次MRI檢查（平均7周），第2次MRI檢查后的1～4 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

1.3 MRI檢查 采用3.0 T MR掃描儀（MAGNETOM Skyra, Siemens Healthcare, Erlangen, Germany）檢查，16通道體部相控陣線圈作為接收線圈?；颊咝螺o助CRT前后兩次MRI檢查均包括DWI序列，傳統(tǒng)磁共振序列包括T2加權(quán)快速自旋回波序列（T2WI）及T1加權(quán)序列。直腸癌分期需要高分辨的T2矢狀位、軸位及冠狀位成像。以矢狀位為參考指導(dǎo)軸位掃描（在腫瘤水平垂直于直腸壁），平行于肛管行冠狀圖像掃描。斜軸位DWI采用單次回波平面成像（SSEPI）序列緊隨常規(guī)MRI掃描后，采用相同的參數(shù)在斜軸位T2WI匹配腫瘤位置。DWI序列分別采用4個(gè)b值：0、700、1 400、2 100 s/mm2，MRI參數(shù)及序列歸納（見表1）?；颊呔凑諛?biāo)準(zhǔn)的直腸掃描協(xié)議進(jìn)行掃描，檢查前均未行特殊腸道準(zhǔn)備（直腸充填或灌腸），膀胱充盈適度。

1.4 ADC的測(cè)量 通過(guò)軟件Body Diffusion Toolbox（Siemens Healthcare GmbH, Erlangen, Germany）計(jì)算得出ADC，感興趣區(qū)（ROI）參照相應(yīng)的T2加權(quán)像于軸位ADC圖上沿腫瘤邊緣畫取整個(gè)腫瘤組織，由兩位放射科醫(yī)師達(dá)成一致意見后選取ROI。其中經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師有10年以上的臨床經(jīng)驗(yàn)，而經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)師在直腸磁共振診斷上也有5年的臨床經(jīng)驗(yàn)，兩位醫(yī)師均不知曉病理結(jié)果。如果治療后沒有腫瘤殘余或腫瘤退縮十分明顯，特別是新輔助CRT后獲得pCR的患者，則治療后的ROI是以治療前所選擇區(qū)域?yàn)閷?duì)照，以相應(yīng)增厚的腸壁或正常殘留直腸為范圍繪制。ADCpre及ADCpost分別指CRT前、后的ADC值，而ADC比值A(chǔ)DCratio=（ADCpost-ADCpre）/ADCpre。

表 1 磁共振掃描參數(shù)Table 1 Imaging protocol for MRI sequences

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的胃腸道病理學(xué)專家分析術(shù)后組織病理分期及分級(jí)。直腸癌術(shù)后分期根據(jù)第7版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）分期標(biāo)準(zhǔn)［7］。T分期：Tx，原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估；T0，無(wú)原發(fā)腫瘤的確切證據(jù)；Tis，原位癌，僅局限在上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層；T1，侵犯黏膜下層；T2，侵犯固有肌層；T3，穿透固有肌層侵犯結(jié)直腸旁組織；T4，直接侵犯其他結(jié)構(gòu)或器官。N分期：Nx，無(wú)法評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)；N0，無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1，1～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2，≥4枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M分期：M0，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。TRG［8］：0級(jí)，完全緩解，無(wú)癌細(xì)胞殘留；1級(jí)，中度緩解，僅小簇狀或單個(gè)癌細(xì)胞殘留；2級(jí)，輕度緩解，仍有腫瘤細(xì)胞殘留，但主要表現(xiàn)為纖維化；3級(jí)，較差緩解，少量或無(wú)腫瘤細(xì)胞被殺死，廣泛殘余癌。通過(guò)比較治療前和術(shù)后病理分期來(lái)確定是否降期，并且定義為ypStage 0-I（ypT0-2N0M0，“yp”中的y表示CRT后分期、p表示術(shù)后病理分期）。術(shù)前分期為T3～4期，術(shù)后T分期降至T2期及以下的患者為T降期組；術(shù)后TRG 0～1級(jí)患者為TRG緩解組，TRG 2～3級(jí)患者為TRG非緩解組；如果在切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，只存在纖維團(tuán)塊或無(wú)癌細(xì)胞的黏液蛋白池，即TRG 0級(jí)，并且無(wú)陽(yáng)性淋巴結(jié)存在，則表示為完全緩解（ypT0N0），最終將ypT0N0期患者均歸類為pCR組。

1.6 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 方 法 采 用 SPSS 21.0（Chicago，IL，USA）統(tǒng)計(jì)軟件和MedCalc 12.7.2（ MedCalc Software，Ostend，Belgium）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)算ADC各參數(shù)對(duì)于療效評(píng)價(jià)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及正確率，采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評(píng)價(jià)各參數(shù)的診斷效能。截?cái)嘀挡捎米畲蠹s登指數(shù)計(jì)算：約登指數(shù)=靈敏度-（1-特異度）。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組情況 T降期組26例，T非降期組30例；TRG緩解組22例，TRG非緩解組34例；pCR組14例，非pCR組42例。

2.2 ADC參數(shù)比較 pCR組ADCpost、ADCratio均高于非pCR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）；pCR組、非pCR組ADCpre比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。TRG緩解組ADCpost、ADCratio均高于TRG非緩解組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；TRG緩解組、TRG非緩解組ADCpre比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。T降期組ADCpost、ADCratio均高于T非降期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；T降期組、T非降期組ADCpre比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

2.3 ADC參數(shù)療效評(píng)價(jià)效能 ADCpre評(píng)價(jià)pCR最佳截?cái)嘀怠?.82×10-3mm2/s時(shí)，ROC曲線下面積為0.583〔95%CI（0.44，0.71）〕，靈敏度為57.1%（8/14），特異度為69.0%（29/42），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為38.1%（8/21），陰性預(yù)測(cè)值為82.9%（29/35），正確率為66.1%（37/56）。ADCpost評(píng)價(jià) pCR 最佳截?cái)嘀?＞1.17×10-3mm2/s時(shí)，ROC曲線下面積為0.823〔95%CI（0.70，0.91）〕，靈敏度為92.9%（13/14），特異度為66.7%（28/42），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為48.1%（13/27），陰性預(yù)測(cè)值為96.6%（28/29），正確率為73.2%（41/56）。ADCratio評(píng)價(jià)pCR最佳截?cái)嘀担?.43時(shí)，ROC曲線下面積為0.793〔95%CI（0.66，0.89）〕，靈敏度為78.6%（11/14），特異度為73.8%（31/42），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為50.0%（11/22），陰性預(yù)測(cè)值為91.2%（31/34），正確率為75.0%（42/56）。

ADCpre評(píng)價(jià)TRG最佳截?cái)嘀怠?.88×10-3mm2/s時(shí)，ROC曲線下面積為0.567〔95%CI（0.43，0.70）〕，靈敏度為77.3%（17/22），特異度為50.0%（17/34），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為50.0%（17/34），陰性預(yù)測(cè)值為77.3%（17/22），正確率為60.7%（34/56）。ADCpost評(píng)價(jià)TRG最佳截?cái)嘀担?.20×10-3mm2/s時(shí)，ROC曲線下面積為0.773〔95%CI（0.64，0.87）〕，靈敏度為72.7%（16/22），特異度為79.4%（27/34），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為69.6%（16/23）,陰性預(yù)測(cè)值為81.8%（27/33），正確率為76.8%（43/56）。ADCratio評(píng)價(jià)TRG最佳截?cái)嘀担?.37時(shí)，ROC曲線下面積為0.721〔95%CI（0.59，0.83）〕，靈敏度為68.2%（15/22），特異度為70.6%（24/34），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為60.0%（15/25），陰性預(yù)測(cè)值為77.4%（24/31），正確率為69.6%（39/56）。

表 2 pCR組和非pCR組ADC參數(shù)比較（Table 2 Comparison of ADC parameters between pCR and non-pCR groups

表 2 pCR組和非pCR組ADC參數(shù)比較（Table 2 Comparison of ADC parameters between pCR and non-pCR groups

注：pCR=病理完全緩解，ADC=表現(xiàn)彌散系數(shù)

pCR組 14 0.82±0.11 1.31±0.13 0.64±0.34非pCR組 42 0.86±0.15 1.12±0.16 0.33±0.27 t值 -0.978 4.385 3.104 P值 0.332 ＜0.001 ＜0.001

表 3 TRG緩解組和TRG非緩解組ADC參數(shù)比較（）Table 3 Comparison of ADC parameters between TRG0-1 and TRG2-3 groups

表 3 TRG緩解組和TRG非緩解組ADC參數(shù)比較（）Table 3 Comparison of ADC parameters between TRG0-1 and TRG2-3 groups

注：TRG=腫瘤退縮分級(jí)

組別 例數(shù) ADCpre(×10-3 mm2/s) ADCpost(×10-3 mm2/s) ADCratio TRG緩解組 22 0.83±0.11 1.27±0.17 0.55±0.34 TRG非緩解組 34 0.86±0.17 1.10±0.15 0.32±0.26 t值 -0.642 3.706 2.727 P值 0.524 0.001 0.01

表 4 T非降期組和T降期組ADC參數(shù)比較（）Table 4 Comparison of ADC parameters between T downstaging and non-T downstaging groups

表 4 T非降期組和T降期組ADC參數(shù)比較（）Table 4 Comparison of ADC parameters between T downstaging and non-T downstaging groups

T 降期組 26 0.85±0.17 1.25±0.17 0.52±0.35 T非降期組 30 0.85±0.13 1.10±0.15 0.32±0.24 t值 -0.070 3.325 2.439 P值 0.944 0.002 0.019

ADCpre評(píng)價(jià)T降期最佳截?cái)嘀怠?.82×10-3mm2/s時(shí)，ROC曲線下面積為0.545〔95%CI（0.41，0.68）〕，靈敏度為46.2%（12/26），特異度為70.0%（21/30），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為48.0%（12/25），陰性預(yù)測(cè)值為67.7%（21/31），正確率為58.9%（33/56）。ADCpost評(píng)價(jià)T降期最佳截?cái)嘀担?.23×10-3mm2/s時(shí)，ROC曲線下面積為0.747〔95%CI（0.61，0.85）〕，靈敏度為57.7%（15/26），特異度為90.0%（27/30），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為68.2%（15/22），陰性預(yù)測(cè)值為79.4%（27/34），正確率為75.0%（42/56）。ADCratio評(píng)價(jià)T降期最佳截?cái)嘀担?.59時(shí)，ROC曲線下面積為0.682〔95%CI（0.54，0.80）〕，靈敏度為46.2%（12/26），特異度為90.0%（27/30），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為63.2%（12/19），陰性預(yù)測(cè)值為73.0%（27/37），正確率為69.6%（39/56）（見圖1）。

2.4 典型病例 患者，女，36歲，經(jīng)新輔助CRT后獲得pCR。治療前腫塊侵犯整個(gè)腸圈，腸壁毛糙伴周圍條索影，局限于中位直腸系膜內(nèi)，中低位直腸無(wú)漿膜被覆，未侵及漿膜層。治療前分期為T3期，經(jīng)新輔助CRT治療后，腸壁周圍仍有條索影，無(wú)法區(qū)分是腫瘤外侵還是治療后纖維結(jié)締組織形成，術(shù)后病理提示為pCR。因此通過(guò)MRI來(lái)定量評(píng)價(jià)療效。CRT治療前T2WI及ADC（見圖2A、2B），CRT治療后T2WI及ADC（見圖 2 C、2 D），ADCpre為 0.93×10-3mm2/s，而 ADCpost為1.24×10-3mm2/s，ADC升高的比值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=3.104，p＜0.001）。

3 討論

目前，臨床醫(yī)生主要通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、MRI或正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）判斷腫瘤大小來(lái)評(píng)估療效［9］。以形態(tài)學(xué)和大小改變作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)去鑒別緩解組與非緩解組的準(zhǔn)確度并不高，因?yàn)檫@些標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法檢測(cè)出較小的病灶或腫瘤殘余［10］。有研究發(fā)現(xiàn)，CRT后DWI在鑒別pCR與腫瘤殘余方面較傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)MRI具有更高的診斷價(jià)值，在DWI圖像上，殘余腫瘤較易識(shí)別且表現(xiàn)為高信號(hào)，而周圍非腫瘤組織為低信號(hào)［11-12］。DWI可以顯示出微觀結(jié)構(gòu)狀態(tài)，有研究者認(rèn)為DWI可以在腫瘤學(xué)領(lǐng)域作為預(yù)測(cè)療效反應(yīng)的生物學(xué)指標(biāo)［13-14］。DWI可以描述為水分子的隨機(jī)性布朗運(yùn)動(dòng)，反映微觀結(jié)構(gòu)的狀態(tài)，水分子在這些微觀結(jié)構(gòu)中彌散狀態(tài)的改變可以用ADC來(lái)表示［13］。ADC與組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)呈負(fù)相關(guān)，并且在區(qū)別腫瘤殘余與炎性或壞死上具有較高的特異度［12,15-16］，這使得DWI十分適合CRT后的療效評(píng)估。

圖 1 新輔助放化療前后ADC參數(shù)評(píng)價(jià)各標(biāo)準(zhǔn)的ROC曲線Figure 1 ROC curves of ADC parameters for the diagnosis of pCR, TRG and T-downstaging in LARC patients before and after neoadjuvant CRT

圖 2 CRT治療前后T2WI及ADCFigure 2 T2WI and ADC images of a 36-year-old female LARC patient before and after neoadjuvant CRT

本研究通過(guò)評(píng)價(jià)ADC改變判斷局部進(jìn)展期直腸癌患者新輔助CRT后是否達(dá)到pCR。本研究結(jié)果顯示，TRG緩解組、TRG非緩解組ADCpre無(wú)差異，與DEVRIES等［17］的結(jié)果相似，緩解組治療前ADC均值〔（0.65±0.20）×10-3mm2/s〕與非緩解組〔（0.66±0.17）×10-3mm2/s〕無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.825）。HEO等［18］的研究結(jié)果顯示ADCpre與TRG無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是，DZIK-JURASZ等［19］認(rèn)為局部進(jìn)展期直腸癌治療前ADC在緩解者（n=7）中似乎要比非緩解者低（n=7）。本研究結(jié)果顯示，T降期組、T非降期組ADCpre無(wú)差異。然而，SUN等［20］認(rèn)為治療前T降期患者ADC值〔（1.07±0.13）×10-3mm2/s〕明顯低于非T降期患者〔（1.19±0.15）×10-3mm2/s〕（P=0.013）。這些結(jié)果差異可能歸因于以下因素：（1）緩解的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不同，DZIK-JURASZ等［19］使用腫瘤大小作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)體積縮小50%時(shí)表示緩解。SUN等［20］使用T降期來(lái)定義緩解組。此外，DEVRIES等［17］按照ypT0-2定義緩解組。有許多學(xué)者認(rèn)為腫瘤體積縮小的截?cái)嘀灯鋵?shí)并不可靠［9-10,21］，并且認(rèn)為是否為T降期與CRT治療前的MRI分期的準(zhǔn)確度相關(guān)。因此，本研究采用了pCR、TRG及腫瘤降期三種療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判斷ADC是否均可以預(yù)測(cè)三者情況。pCR可以客觀地反映患者病灶退縮、有無(wú)腫瘤殘存情況，而TRG緩解組及T降期組中，仍有部分患者可以有少量腫瘤殘存（如TRG1，T3～4期降至T1～2期患者）。（2）上述這些研究的樣本量較小，并且緩解組的例數(shù)也不多，而本研究較前擴(kuò)大了樣本量，56例（pCR=14，non-pCR=52）。（3）DWI序列所采用的b值不同，本研究采用了4個(gè)b值（0、700、1 400、2 100 s/mm2）。（4）腫瘤ROI的畫取有差別，本研究采用提取整個(gè)腫瘤ROI的方法，客觀地反映整個(gè)腫瘤的信息。PATTERSON等［22］對(duì)治療前ADC預(yù)測(cè)治療結(jié)果進(jìn)行了綜述，采用五分法（輕度、中度、非常、堅(jiān)信、明確）基于回顧性分析大量文獻(xiàn)來(lái)判定結(jié)果的可靠程度，并認(rèn)為結(jié)果中度可靠。盡管有研究認(rèn)為治療前ADC可作為潛在的生物定量指標(biāo)來(lái)區(qū)分T降期組與T非降期組［20］，但是，ADCpre似乎仍具有很多局限性，尤其是當(dāng)關(guān)注點(diǎn)為pCR時(shí)。并且，CRT治療前ADC也不能很好的區(qū)別非緩解組中的明顯緩解組與輕度緩解組。因此，僅依靠治療前ADC來(lái)評(píng)價(jià)療效，作為是否對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療的證據(jù)并不充分。本研究結(jié)果顯示，TRG緩解組ADCpost高于TRG非緩解組，并且結(jié)果與KIM等［12］的研究結(jié)果相似，緩解組ADCpost〔（1.62±0.36）×10-3mm2/s〕明顯高于非緩解組〔（1.04±0.24）×10-3mm2/s〕（p＜0.000 1），緩解組中ADCpost的截?cái)嘀禐?.20×10-3mm2/s時(shí)，正確率為85%。本研究結(jié)果顯示，在評(píng)價(jià)pCR時(shí)，ADCpost截?cái)嘀担?.17×10-3mm2/s時(shí)，正確率為73.2%；在評(píng)價(jià)TRG時(shí)，ADCpost的截?cái)嘀担?.20×10-3mm2/s時(shí)，正確率為76.8%；評(píng)價(jià)T降期時(shí)，ADCpost的截?cái)嘀担?.23×10-3mm2/s時(shí)，正確率為75.0%；與ABDEL RAZEK等［16］的研究相似，通過(guò)這樣的截?cái)嘀祬^(qū)別出頭頸部腫瘤放療后的纖維化與腫瘤殘余。當(dāng)ADCpost截?cái)嘀担?.17×10-3mm2/s時(shí)，可以獲得較高的陰性預(yù)測(cè)值（96.6%），有助于選擇出非pCR患者，從而決定下一步是否行手術(shù)治療，而非保守策略。然而，此截?cái)嘀但@得的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為48.1%（13/27），認(rèn)為原因可能是病理緩解組與非pCR組的ADC值有相當(dāng)一部分的重疊。因此鑒別pCR仍是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。盡管ADC可以作為潛在的生物標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)療效，但是其仍然需面對(duì)著如何區(qū)別腫瘤殘余與纖維灶的困擾［12］。

本研究結(jié)果顯示，TRG緩解組與TRG非緩解組ADCratio有差異。在pCR組中，當(dāng)ADC升高比值大于43%時(shí)，正確率為75.0%（42/56），與SUN等［20］的研究相一致，他們還發(fā)現(xiàn)ADC升高比值也可以很好的鑒別T降期組與非降期組（p＜0.001）。PATTERSON等［22］綜述了ADC改變率在預(yù)測(cè)某些腫瘤的臨床結(jié)果上具有中度可靠的價(jià)值。

ADC可作為潛在的生物標(biāo)志物，并且ADCpost及ADCratio在預(yù)測(cè)及評(píng)價(jià)局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者新輔助CRT后的療效中具有較高的診斷效能，尤其在鑒別pCR上，并可以有效的區(qū)別TRG緩解情況。

作者貢獻(xiàn)：胡飛翔進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，文獻(xiàn)及資料的收集、整理并撰寫論文；張換、湯偉進(jìn)行論文的修訂，英文的修訂；彭衛(wèi)軍、童彤負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

本研究局限性：

（1）采用均值的方式描述ADC值，可能會(huì)忽略部分腫瘤的異質(zhì)性，但采取這種算法的優(yōu)勢(shì)是簡(jiǎn)便易統(tǒng)計(jì)，直方圖分析可能更有利于評(píng)估腫瘤的異質(zhì)性，將在后期研究中加入直方圖分析。（2）總樣本量仍然較少，pCR的患者也相對(duì)較少。（3）研究并沒有做讀者間一致性檢驗(yàn)，嘗試在兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生共同測(cè)量下是否能夠獲得更佳的數(shù)據(jù)結(jié)果。（4）只評(píng)估CRT前后的ADC參數(shù)，并且將第二次檢查盡可能地接近手術(shù)日期，以期可以最接近術(shù)后的病理狀態(tài)，而未將更多的時(shí)間節(jié)點(diǎn)納入研究，還需要評(píng)估不同治療時(shí)間的情況，以獲得預(yù)測(cè)pCR的最佳時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

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