高穎，趙東寶

糖皮質(zhì)激素（GC）具有強(qiáng)大的抗炎及免疫調(diào)節(jié)特性。許多慢性非感染性炎性疾病患者，尤其是風(fēng)濕免疫病患者，需接受長程GC治療以控制病情。臨床醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注GC相關(guān)不良反應(yīng)，其中糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）導(dǎo)致的骨折是其最為嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一。在我國上海及浙江地區(qū)風(fēng)濕免疫病患者的GIOP患病率達(dá)39.0%［1］；國外研究數(shù)據(jù)也表明，在接受長程GC治療的患者中，超過10%診斷為骨折，30%～40%為有放射學(xué)證據(jù)的椎體骨折［2-3］，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量、增加了社會(huì)負(fù)擔(dān)。GIOP是一個(gè)很重要的公共健康問題，然而部分長程GC服用者從未接受過預(yù)防骨質(zhì)丟失的治療，或者僅在骨折發(fā)生后才開始治療，僅有不到15%的患者在接受長程GC治療的同時(shí)接受了骨質(zhì)疏松癥（OP）的預(yù)防性治療［4］。美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）在1996年首次發(fā)表了GIOP防治指南［5］，并在2001年和2010年兩度更新［6-7］。隨著臨床上獲得了更多有關(guān)GIOP的臨床特征、普通/特殊人群的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)及隨訪等重要問題的證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，2017年6月ACR再次推出新版GIOP防治指南，更新了骨折風(fēng)險(xiǎn)分層、評(píng)估與再評(píng)估時(shí)機(jī)、初始與隨訪治療策略、治療藥物優(yōu)先順序及特殊人群的防治要點(diǎn)等重要內(nèi)容［8］。本文從循證醫(yī)學(xué)角度就上述內(nèi)容做一綜述，以供臨床醫(yī)生制定治療決策時(shí)參考。

1 GC對(duì)GIOP的影響

GIOP研究中的一個(gè)重要方向是GC的使用劑量以及應(yīng)用時(shí)間與導(dǎo)致或加重GIOP及脆性骨折的相關(guān)性。概括而言，GC對(duì)GIOP的影響如下：

1.1 短期使用GC即有大量骨質(zhì)流失 GC對(duì)骨密度（BMD）的影響與給藥時(shí)間相關(guān)。一般療程＜3個(gè)月為短期使用，3～6個(gè)月為中短期使用，＞6個(gè)月為長期使用［9］。在使用GC的最初3個(gè)月內(nèi)BMD就開始迅速下降，第6個(gè)月時(shí)達(dá)到頂峰，1年后骨質(zhì)可丟失12%～20%，這一階段稱為快速期；隨后骨質(zhì)丟失呈現(xiàn)平穩(wěn)而緩慢的趨勢(shì)，每年約丟失3%，該階段稱為慢速期［10］。這種“雙階梯式”的進(jìn)展提示GIOP早期骨質(zhì)丟失迅猛而后緩慢持續(xù)，因此應(yīng)時(shí)刻干預(yù)GIOP。

1.2 每日高劑量GC和累積高劑量GC均能引起大量骨質(zhì)流失 骨質(zhì)丟失程度與GC使用劑量和方法有關(guān)。對(duì)于GIOP，潑尼松劑量≤2.5 mg/d為小劑量，2.5 mg/d＜潑尼松劑量＜7.5 mg/d為中等劑量，潑尼松劑量≥7.5 mg/d為大劑量。目前普遍認(rèn)為GC誘導(dǎo)GIOP并無最小安全劑量［11］，但總體來說GC劑量越大，骨質(zhì)丟失越多。新版GIOP防治指南指出，GC使用劑量＞7.5 mg/d患者的實(shí)際骨折風(fēng)險(xiǎn)高于其相應(yīng)的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（FRAX）計(jì)算值［8］。GIOP最易發(fā)生在長期大劑量口服GC人群，隔日療法及沖擊療法不能阻止骨質(zhì)丟失。即使是影響最小的GC吸入治療，累積高劑量也可導(dǎo)致患者多部位骨質(zhì)丟失［12］。

1.3 GC對(duì)骨小梁影響更大，是引起骨折的重要危險(xiǎn)因素 GC對(duì)松質(zhì)骨的影響大于皮質(zhì)骨，因此GIOP導(dǎo)致椎體骨折更為常見，長期應(yīng)用GC的患者椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)為正常人的2～5倍［13］。脊椎骨折率也是新版GIOP防治指南的聚焦點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)分層的主要依據(jù)［8］。研究發(fā)現(xiàn)，GC導(dǎo)致的高骨折風(fēng)險(xiǎn)不能完全用BMD下降來解釋［14］。相較于絕經(jīng)后OP患者，GIOP患者發(fā)生骨折的BMD閾值明顯增高，提示GC是獨(dú)立于BMD之外的另一引起骨折的重要危險(xiǎn)因素［13］。這可能與GC影響骨微結(jié)構(gòu)和骨質(zhì)量、降低骨強(qiáng)度有關(guān)。

本文要點(diǎn)：

（1）對(duì)于糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）的防治，骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估比單純骨密度（BMD）檢測(cè)更加重要；（2）對(duì)于不同年齡GIOP患者以及部分特殊人群，評(píng)估/再評(píng)估的時(shí)機(jī)和內(nèi)容存在差異；（3）補(bǔ)充鈣劑和維生素D以及生活方式調(diào)整仍是GIOP防治的重點(diǎn)；（4）口服雙膦酸鹽安全、經(jīng)濟(jì)、有效，推薦為GIOP的一線治療用藥；（5）患者存在口服雙膦酸鹽禁忌證時(shí)，不同人群替換藥物的使用也有相應(yīng)的優(yōu)先次序。

1.4 GC停藥后骨量可逆性恢復(fù)，但較為緩慢 GC對(duì)骨量的影響具有可逆的特點(diǎn)。當(dāng)停止攝入GC后，在初始6個(gè)月內(nèi)骨量恢復(fù)不明顯，6個(gè)月后骨量明顯恢復(fù)，骨折風(fēng)險(xiǎn)逐漸回歸至基線水平，這一過程較為緩慢，當(dāng)患者接受累積＞1 g GC治療時(shí)，需要停藥超過15個(gè)月才能夠使骨折風(fēng)險(xiǎn)回歸到基線水平［14］。若已經(jīng)發(fā)生GIOP相關(guān)骨折，則骨量無法恢復(fù)正常，因此應(yīng)用GC期間預(yù)防骨質(zhì)流失及骨折十分重要。

對(duì)病理生理、骨代謝平衡機(jī)制的充分理解有利于指導(dǎo)和優(yōu)化GIOP的臨床防治流程。因此上述GC對(duì)骨質(zhì)丟失的影響特點(diǎn)是臨床醫(yī)師制定評(píng)估、預(yù)防、干預(yù)、隨訪決策時(shí)必須考慮的因素。

2 GIOP骨折風(fēng)險(xiǎn)分層和評(píng)估

評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)是防治GIOP最為基礎(chǔ)和關(guān)鍵的一步，不僅對(duì)臨床決策有指導(dǎo)意義，還有助于判斷治療效果，提高患者治療依從性。

2.1 GIOP骨折風(fēng)險(xiǎn)分層 新版GIOP防治指南依據(jù)5年內(nèi)脊椎骨折發(fā)生率將骨折風(fēng)險(xiǎn)分為低度（＜5%）、中度（5%～10%）、高度（≥10%）3層；又以40歲為年齡分界，采用不同方法和工具進(jìn)行評(píng)估，較舊版GIOP防治指南更為細(xì)化和精準(zhǔn)［8］。

≥40歲接受長程GC治療的成年人，應(yīng)當(dāng)根據(jù)BMD、骨折史以及常見OP性骨折和髖骨骨折的10年風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層（見表1）［8］。新版GIOP防治指南舍棄了舊版GIOP防治指南推薦的GIOP骨折分?jǐn)?shù)（FIGS）評(píng)估，僅推薦使用WHO推薦的FRAX。FIGS評(píng)估內(nèi)容全面，但臨床使用較為復(fù)雜；而FRAX使用相對(duì)簡(jiǎn)便，包含了家族史和BMD等因素，但沒有考慮到潑尼松每日劑量的影響。因此新版GIOP防治指南提出，口服潑尼松2.5～7.5 mg/d的患者，不需調(diào)整FRAX計(jì)算值；口服潑尼松＞7.5 mg/d的患者，常見OP性骨折風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)上調(diào)15%，髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)上調(diào)20%［8］。

對(duì)于接受GC治療的兒童或＜40歲成年人，目前尚無工具可以直接估算其骨折風(fēng)險(xiǎn)，因此主要依據(jù)骨折史、BMD絕對(duì)值和BMD下降速率進(jìn)行分層。若既往有反復(fù)OP性骨折史，則被認(rèn)為是高度骨折風(fēng)險(xiǎn)人群；對(duì)于＜40歲的成年人，如果其預(yù)計(jì)要以＞7.5 mg/d的劑量接受持續(xù)6個(gè)月的GC治療，并具有以下1條則為中度骨折風(fēng)險(xiǎn)人群：（1）髖骨或脊椎BMD的Z值＜-3；（2）在GC治療期間髖骨或脊椎1年內(nèi)骨質(zhì)丟失≥10%（見表1）［8］。

2.2 GIOP骨折風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估 新版GIOP防治指南指出，兒童和成年人均應(yīng)盡快進(jìn)行初始臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（至少在開始接受長程GC治療的6個(gè)月內(nèi)）（見圖1）［8］。評(píng)估應(yīng)包括GC使用的詳細(xì)病史（劑量、時(shí)長、使用方式），對(duì)摔倒、骨折、骨脆性、骨折其他風(fēng)險(xiǎn)因素〔營養(yǎng)不良、明顯體重減輕或低體重、性腺功能減退、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、胸腺疾病、髖骨骨折家族史、飲酒史（≥3 U/d）或吸煙史〕及骨折其他臨床合并癥的評(píng)估，體格檢查包括身高、體重的測(cè)量（去鞋），肌肉力量的檢測(cè)，非骨折的其他臨床發(fā)現(xiàn)（即相較于健康者存在脊柱壓痛、畸形、肋骨下緣和骨盆上緣間距減小）。專家組認(rèn)為絕對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)比BMD更為重要，因此在≥40歲的成年人中，初始絕對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)盡快采用FRAX評(píng)估，并依據(jù)GC劑量和BMD水平進(jìn)行修正（若無BMD則忽略）；對(duì)于年齡＜40歲的成年人，若該患者因既往有OP性骨折史或有其他嚴(yán)重OP性骨折風(fēng)險(xiǎn)因素〔營養(yǎng)不良、明顯體重減輕或低體重、性腺功能減退、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、胸腺疾病、髖骨骨折家族史、吸煙史、飲酒史（≥3 U/d）〕而處于高度骨折風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)盡快行BMD檢測(cè)。

2.3 GIOP骨折風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估 所有接受持續(xù)GC治療的成年人和兒童，應(yīng)每12個(gè)月完成1次臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（見圖2）。在≥40歲的成年人中，接受持續(xù)GC治療，但除了服用鈣劑和維生素D外，未采取OP藥物治療的患者應(yīng)每1～3年做1次FRAX評(píng)估，如果有條件也要檢測(cè)BMD，其中接受高劑量GC（初始潑尼松劑量≥30 mg/d，在之前1年里累計(jì)劑量＞5 mg）治療或既往有OP性骨折史者，在1～3年內(nèi)要提前進(jìn)行再評(píng)估；接受較低劑量GC治療且沒有OP性骨折史者則可稍晚進(jìn)行再評(píng)估或降低評(píng)估頻率；對(duì)于接受持續(xù)GC治療，除了服用鈣劑和維生素D外，近期還采用OP藥物治療的≥40歲成年人，骨折高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)該每2～3年做1次FRAX評(píng)估；對(duì)于既往接受過OP藥物治療，但是目前除服用鈣劑和維生素D外無其他OP藥物治療的≥40歲成年人，應(yīng)每2～3年做1次BMD檢測(cè)，其中接受高劑量GC治療或既往有骨折史或BMD較低的≥40歲成年人，在2～3年內(nèi)應(yīng)提前進(jìn)行再評(píng)估。接受較低劑量GC治療，BMD較高且沒有OP風(fēng)險(xiǎn)因素者可稍晚做再評(píng)估。對(duì)于所有接受持續(xù)GC治療的骨折中到高度風(fēng)險(xiǎn)〔既往有骨折史，BMD Z值＜-3，過去1年接受高劑量潑尼松（≥30 mg/d，累計(jì)劑量＞5 mg）治療，藥物治療依從性差或吸收差，或多種OP風(fēng)險(xiǎn)因素〕的＜40歲成年人，應(yīng)每2～3年做1次BMD檢測(cè)。

圖1 接受GC治療患者初始骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容Figure 1 Initial fracture risk assessment

圖2 接受GC治療患者骨折風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估內(nèi)容Figure 2 Reassessment of fracture risk

表1 接受GC治療患者骨折風(fēng)險(xiǎn)分層Table 1 Fracture risk categories in GC-treated patients

3 普通/特殊人群GIOP的干預(yù)和隨訪

新版GIOP防治指南不僅增加了特殊人群預(yù)防和治療GIOP的具體細(xì)則，還提出了進(jìn)入雙膦酸鹽藥物假期后的臨床隨訪的管理建議，可以解決大部分臨床問題。另一重大變化是，除了提倡鈣劑和維生素D的補(bǔ)充，提出以口服雙膦酸鹽為首選治療藥物外，還首次依據(jù)療效、毒性和成本，羅列了其他藥物的推薦優(yōu)先順序，為臨床決策提供了更好的思路。

3.1 鈣劑和維生素D攝入及生活方式調(diào)整適用于所有接受GC治療的患者 向所有接受GC治療的患者條件性推薦最佳鈣劑攝入量（1 000～1 200 mg/d）和維生素D攝入量（600～800 U/d；血清水平≥20 ng/ml），生活方式的調(diào)整包括均衡飲食、維持體重、戒煙、常規(guī)承重或?qū)剐杂?xùn)練、限制酒精攝入。

圖3 成年人GIOP的初始藥物治療Figure 3 Initial pharmacologic treatment for adults

3.2 初始藥物治療 在普通人群中，≥40歲的成年人（無妊娠可能的女性及男性）伴有中到高度骨折風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)運(yùn)用口服雙膦酸鹽治療（高風(fēng)險(xiǎn)者強(qiáng)烈推薦）；對(duì)于存在不宜口服雙膦酸鹽的情況（如存在合并癥、患者的偏好、對(duì)口服制劑依從性的考慮）時(shí)，藥物選擇的優(yōu)先次序如下：靜脈滴注雙膦酸鹽、特立帕肽、地諾單抗。絕經(jīng)后女性，如存在上述藥物禁忌證，可選用雷洛昔芬。＜40歲的成年人（無妊娠可能的女性及男性）伴有OP性骨折史，或接受持續(xù)GC治療者（以≥7.5 mg/d的劑量持續(xù)≥6個(gè)月），若髖骨或脊椎BMD的Z值＜-3，或雙能X線（DXA）評(píng)估髖或脊椎的骨質(zhì)丟失≥10%/年，應(yīng)口服雙膦酸鹽治療。若口服雙膦酸鹽不宜使用，則可以按上述相同的次序選擇替換藥物。但雷洛昔芬除外，因其不能用于男性或絕經(jīng)前女性（見圖3）。

新版GIOP防治指南對(duì)特殊人群初始治療的建議如下：

（1）有生育潛能但無妊娠計(jì)劃的女性，存在中高度骨折風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)口服雙膦酸鹽。如不宜使用雙膦酸鹽治療，則應(yīng)選用特立帕肽。因?yàn)閿?shù)據(jù)缺乏，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示地諾單抗和靜脈滴注雙膦酸鹽可能對(duì)胎兒有損害，這些治療僅可在有高度骨折風(fēng)險(xiǎn)而不宜在使用雙膦酸鹽和特立帕肽的女性中使用。只有與患者充分討論，告知在意外妊娠中其胎兒損害的證據(jù)級(jí)別很低后才能使用地諾單抗和靜脈滴注雙膦酸鹽治療。目前缺乏妊娠期行OP治療的安全性數(shù)據(jù)，因此在妊娠女性中，除鈣劑、維生素D和生活方式調(diào)整外，新版GIOP防治指南并未提出OP預(yù)防或治療的建議。

（2）接受大劑量GC治療的≥30歲成年人應(yīng)開始口服雙膦酸鹽。大劑量激素指的是相當(dāng)于潑尼松≥30 mg/d或累積＞5 g/年。若不宜口服雙膦酸鹽，應(yīng)遵循年齡相關(guān)的二線治療建議，其中有生育潛能的患者需做調(diào)整。

（3）接受器官移植和接受持續(xù)GC治療的患者，如果腎小球?yàn)V過率≥30 ml/min且沒有代謝性骨病的證據(jù)，則應(yīng)該遵循普通人群的治療推薦。對(duì)于腎移植患者，建議請(qǐng)代謝骨病方面的專家評(píng)估后再開始藥物治療。新版GIOP防治指南反對(duì)使用地諾單抗，因?yàn)檫@類人群接受各種免疫抑制劑治療，缺少這類患者用藥的安全性數(shù)據(jù)。

（4）對(duì)于正在行GC治療的4～17歲兒童和青少年，建議攝入鈣劑1 000 mg/d、維生素D 600 U/d。對(duì)于既往有OP性骨折史，但仍在接受≥0.1 mg·kg-1·d-1持續(xù)≥3個(gè)月GC治療的兒童，建議加用口服雙膦酸鹽（若不宜口服，可采用靜脈滴注雙膦酸鹽）。

3.3 隨訪治療建議 對(duì)于接受持續(xù)GC治療的≥40歲成年人，初始予口服雙膦酸鹽治療≥18個(gè)月后發(fā)生OP性骨折或治療1年后BMD顯著下降（≥10%/年）者，可判定初始治療失敗，應(yīng)考慮換另一類型的OP治療藥物（特立帕肽、地諾單抗）。如果判定治療失敗是吸收差或藥物依從性差引起的，可以選擇靜脈滴注雙膦酸鹽治療。

對(duì)于已經(jīng)完成5年雙膦酸鹽治療的≥40歲成年人，仍需GC持續(xù)治療，評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)仍為中到高度，建議繼續(xù)積極地進(jìn)行OP治療（除外鈣劑和維生素D）。推薦的治療選擇包括：繼續(xù)口服雙膦酸鹽7～10年；如果存在依從性差或吸收差的情況，可換靜脈滴注雙膦酸鹽；或采用另一類型的OP藥物治療（特立帕肽或地諾單抗）。無論采用上述哪種選擇，均需根據(jù)患者對(duì)初始雙膦酸鹽治療的應(yīng)答（BMD的改變、新發(fā)骨折）來決定，同時(shí)也要考慮到抑制骨吸收藥物使用時(shí)間的增加可能增加的一些罕見危險(xiǎn)，包括下頜骨壞死、不典型股骨骨折。這些也是條件性推薦。

對(duì)于接受除鈣劑和維生素D外的OP治療的停用GC的≥40歲成年人，如果停用GC時(shí)，評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)較低，建議停止OP治療；否則應(yīng)完成OP治療的療程或繼續(xù)治療，直到評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)為低度。在高度骨折風(fēng)險(xiǎn)的情況下強(qiáng)烈推薦繼續(xù)進(jìn)行OP治療。

4 小結(jié)

GIOP在繼發(fā)性O(shè)P中最為常見，其并發(fā)癥骨折給患者帶來災(zāi)難性的后果。GC對(duì)于骨量的影響早期迅猛而后緩慢持續(xù)，且無安全閾值，因此任何時(shí)候進(jìn)行GIOP防治均正當(dāng)時(shí)。新版GIOP防治指南認(rèn)為骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估比單純BMD檢測(cè)具有更重要的意義，因此對(duì)于不同年齡人群的評(píng)估/再評(píng)估時(shí)機(jī)和內(nèi)容提出建議；治療上再一次強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)充鈣劑和維生素D以及生活方式調(diào)整的重要性，并首次指出口服雙膦酸鹽為一線治療，當(dāng)不能口服雙膦酸鹽時(shí)，介紹了包括新藥雷洛昔芬和地諾單抗在內(nèi)的替換藥物的使用優(yōu)先次序，同時(shí)也提供了部分特殊人群的治療建議。然而，新版GIOP防治指南指出其仍存在不少缺陷，如FRAX利用髖骨BMD計(jì)算骨折風(fēng)險(xiǎn)，但是GC對(duì)脊椎BMD的影響更大；特殊人群的治療建議證據(jù)級(jí)別較低，數(shù)量有限；鈣劑和維生素D補(bǔ)充劑對(duì)心血管可能具有潛在危害，因此在GIOP的預(yù)防和治療中，臨床醫(yī)生仍然任重而道遠(yuǎn)。

作者貢獻(xiàn)：高穎進(jìn)行文章檢索、論文的撰寫；趙東寶進(jìn)行論文修訂、文章質(zhì)量控制和審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

［1］紀(jì)宗斐，張卓君，鮑春德，等.糖皮質(zhì)激素相關(guān)骨質(zhì)疏松的流行病學(xué)調(diào)查［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2014，18（8）：520-524.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2014.08.004.JI Z F，ZHANG Z J，BAO C D，et al.The epidemiological investigation on glucocorticoid-induced osteoporosis［J］.Chinese Journal of Rheumatology，2014，18（8）：520-524.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2014.08.004.

［2］CURTIS J R，WESTFALL A O，ALLISON J，et al.Populationbased assessment of adverse events associated with long-term glucocorticoid use［J］.Arthritis Rheum，2006，55（3）：420-426.DOI： 10.1002/art.21984.

［3］ANGELI A，GUGLIELMI G，DOVIO A，et al.High prevalence of asymptomatic vertebral fractures in post-menopausal women receiving chronic glucocorticoid therapy：a cross-sectional outpatient study［J］.Bone，2006，39（2）：253-259.DOI： 10.1016/j.bone.2006.02.005.

［4］葉華，鄒亮，陳適，等.風(fēng)濕科醫(yī)生對(duì)糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥認(rèn)識(shí)的調(diào)查［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2009，15（1）：56-59.DOI：10.3969/j.issn.1006-7108.2009.01.013.YE H，ZOU L，CHEN S，et al.A survey to glucocorticoid induced oseoporosis management in rheumatologists in China［J］.Chinese Journal of Osteoporosis，2009，15（1）：56-59.DOI：10.3969/j.issn.1006-7108.2009.01.013.

［5］Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoidinduced osteoporosis. American College of Rheumatology Task Force on Osteoporosis Guidelines［J］.Arthritis Rheum，1996，39（11）：1791-1801.

［6］Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoidinduced osteoporosis: 2001 update. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis［J］.Arthritis Rheum，2001，44（7）：1496-1503.

［7］GROSSMAN J M，GORDON R，RANGANATH V K，et al.American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis［J］.Arthritis Care Res（Hoboken），2010，62（11）：1515-1526.DOI：10.1002/acr.20295.

［8］BUCKLEY L，GUYATT G，F(xiàn)INK H A，et al.2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis［J］.Arthritis Care Res（Hoboken），2017，69（8）：1095-1110.DOI： 10.1002/acr.23279.

［9］REID D M，DEVOGELAER J P，SAAG K，et al.Zoledronic acid and risedronate in the prevention and treatment of glucocorticoidinduced osteoporosis （HORIZON）：a multicentre，doubleblind，double-dummy，randomised controlled trial［J］.Lancet，2009，373（9671）：1253-1263.DOI： 10.1016/S0140-6736（09）60250-6.

［10］張學(xué)武.2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)最新糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松共識(shí)備受關(guān)注［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011，15（3）：145-146.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2011.03.001.ZHANG X W.The new consensus on corticosteroid-induced osteoporosis by American College of Rheumatology attracts attention［J］.Chinese Journal of Rheumatology，2011，15（3）：145-146.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2011.03.001.

［11］GROSSMAN J M，GORDON R，RANGANATH V K，et al.American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis［J］.Arthritis Care Res （Hoboken），2010，62（11）：1515-1526.DOI：10.1002/acr.20295.

［12］WONG C A，WALSH L J，SMITH C J，et al.Inhaled corticosteroid use and bone-mineral density in patients with asthma［J］.Lancet，2000，355（9213）：1399-1403.DOI： 10.1016/S0140-6736（00）02138-3.

［13］趙東寶.糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療新進(jìn)展［J］.內(nèi)科理論與實(shí)踐，2011，6（5）：348-351.ZHAO D B.Advances in prevention and treatment of glucocorticoidinduced osteoporosis［J］.Journal of Internal Medicine Concepts &Practice，2011，6（5）：348-351.

［14］中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松診治的專家共識(shí)［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2013，17（6）：363-368.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2013.06.002.