劉耀崠,楊逸淦,柯麗萍
(1.肇慶醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校,廣東 肇慶 526020; 2.深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院,廣東 深圳 518100; 3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué), 廣州 510000)
“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌笔?,?jiàn)于《葉香巖外感溫?zé)帷分?,清代至今?zhēng)議頗多,贊同者有之,反對(duì)者亦有之。贊同者以吳鞠通《溫病條辨》為代表:“凡病溫者,始于上焦,在手太陰”,當(dāng)今醫(yī)著認(rèn)同者較多;反對(duì)者則認(rèn)為溫病之發(fā)非皆首先犯肺,如伏氣溫病初起即是病發(fā)于里[1]。這兩種對(duì)立的觀點(diǎn)到底孰是孰非?
吳鞠通《溫病條辨》云:“凡病溫者,始于上焦,在手太陰?!眳蔷贤ㄊ直徽J(rèn)為“是葉天士之論的翻版”[2],而實(shí)際上葉天士、吳鞠通之條文細(xì)讀之下,差異巨大。
葉天士并沒(méi)有說(shuō)凡是溫病都始于上焦,而十二字實(shí)際上是一個(gè)假設(shè)句:“(如果)溫邪上受(那么)首先犯肺,逆?zhèn)餍陌保皇钦f(shuō)溫邪如果“上受”的話,肺為嬌臟,位于上焦的肺最容易遭受溫邪侵犯。葉天士十二字只論述了“上受”這種情況,既然是“上”受,上焦只有“肺”與“心”,因此溫邪侵犯“中”“下”肝脾腎的情況本來(lái)就在本條論述范圍之外,并沒(méi)有排除溫邪“中受”“下受”的可能,實(shí)際上葉天士也有相關(guān)的醫(yī)案及論述。如《臨證指南醫(yī)案·卷五》某(三三)案:“穢暑吸入,內(nèi)結(jié)募原,脘悶腹痛,便泄不爽,法宜芳香逐穢,以疏中焦為主。藿香梗、杏仁、厚樸、茯苓皮、半夏曲、廣皮、香附、麥芽”,用藥即是調(diào)中焦為主,可視為“中受”。
葉天士十二字僅論“暴感”(新感),并沒(méi)有包括伏氣溫病,而吳鞠通十二字用一個(gè)“凡”字則把所有溫病包含在內(nèi)。王孟英在其《溫?zé)峤?jīng)緯》中選錄了華岫云對(duì)葉天士此條之注釋:“此所論溫邪,乃是風(fēng)溫、濕溫之由于外感者也”,說(shuō)明王孟英也認(rèn)同此條文所論僅為新感溫病,不包括伏氣溫病。王孟英在《歸硯錄》對(duì)吳鞠通十二字進(jìn)行駁斥: “伏氣為病,自內(nèi)而發(fā),惟冬春風(fēng)溫、夏、秋燥,皆始于上焦……夫溫?zé)峋咳拐撸侵^病必在上焦始,而漸及于中下也。伏氣自內(nèi)而發(fā),則病起于下者有之;胃乃藏垢納污之所,濕溫、疫毒,病起于中者有之;暑邪挾濕者,亦犯中焦;又暑屬火而心為火臟,同氣相求,邪極易犯,雖始上焦,亦不能必其在手太陰一經(jīng)也。[3]”王孟英指出,伏氣溫病不僅可以“始于上焦”,也可以“病起于中”“病起于下”。
王孟英對(duì)葉天士十二字不貶一詞,卻對(duì)吳鞠通十二字嚴(yán)加駁斥,可能是因?yàn)橥趺嫌l(fā)現(xiàn)了吳鞠通已經(jīng)嚴(yán)重偏離了葉天士的原意。
反對(duì)者則認(rèn)為溫病之發(fā)非皆首先犯肺,如伏氣溫病初起即是病發(fā)于里。
從伏氣溫病角度對(duì)“首先犯肺”提出異議。肇始于華岫云之注:“邪從口鼻而入,故曰上受。但春溫冬時(shí)伏寒藏于少陰,遇春時(shí)溫氣而發(fā),非必上受之邪也。則此所論溫邪,乃是風(fēng)溫、濕溫之由于外感者也。”
筆者認(rèn)為僅從文字、行文筆法分析,葉天士十二字所述之溫邪也不包括伏氣在內(nèi)。華岫云對(duì)此條文注釋從文字上來(lái)說(shuō)是有瑕疵的:“邪從口鼻而入,故曰上受”,但上“受”并非上“入”,“入”是入口,是通道,“受”是遭受。舉一個(gè)很簡(jiǎn)單的例子,“病從口入”,飲食不當(dāng)可以引起腹瀉,病位在大腸,但“口”腔并不一定得病,是病從口“入”而大腸“受”病。華岫云將“受”解讀為“入”,于是認(rèn)為葉天士十二字與伏氣溫病不相符:“春溫……非必上受之邪也”,實(shí)際上伏氣溫病本非上“受”乃是內(nèi)“發(fā)”。在葉天士的醫(yī)論中,對(duì)伏氣溫病不曰“受”而曰“發(fā)”,如“冬寒內(nèi)伏,藏于少陰,入春發(fā)于少陽(yáng)”“夏暑發(fā)自陽(yáng)明”。“受”者自外而內(nèi)用于描述新感;“發(fā)”者自內(nèi)而外用于描述伏氣。因此一個(gè)“受”字,就已經(jīng)說(shuō)明此條只論述新感,伏氣溫病本來(lái)就不在論述范圍。
葉天士十二字接下的文字是“肺主氣屬衛(wèi),心主血屬營(yíng)。辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同,若論治法則與傷寒大異也”。而葉天士在《溫?zé)嵴摗と龝r(shí)伏氣外感》對(duì)于伏氣所致的春溫明言“不與暴感門(mén)同法”,而以黃芩湯“苦寒直清里熱”。又曰:“暑熱深入,伏熱煩渴,白虎湯、六一散?!秉S芩湯、白虎湯皆為《傷寒論》方,葉天士怎么會(huì)說(shuō)“若論治法,則與傷寒大異”?因此也可反證葉天士十二字論述的僅僅是上受之溫邪?!皽匦吧鲜?,首先犯肺”的“首先”二字說(shuō)明溫病初起,“犯肺”二字說(shuō)明病位尚淺,僅僅是溫病治法的起手治法(“初用辛涼輕劑”)與傷寒大異而已??傊?,葉天士十二字僅僅論述外“受”之溫邪,且是僅僅論述侵犯“上”焦之溫邪,并沒(méi)有論述伏氣溫病。
《葉香巖外感溫?zé)帷烦趺稖責(zé)嵴撝巍?,章虛谷認(rèn)為本篇所論溫病是外感(即新感),所以他將《溫?zé)嶙C治》改名為《葉香巖外感溫?zé)帷贰M趺嫌⒊幸u其篇名錄入《溫?zé)峤?jīng)緯》,后面緊接由《幼科要略》摘錄編輯而成的《葉香巖三時(shí)伏氣外感》,與《葉香巖外感溫?zé)帷非昂蠼幌噍x映,一篇僅論新感,一篇主論伏氣。
因此,葉天士十二字本來(lái)就不論及伏氣溫病,則反對(duì)者之言論乃無(wú)的放矢。
目前多個(gè)版本的《溫病學(xué)》教材都認(rèn)為“本條為溫病證治總綱”[3],筆者覺(jué)得值得商榷,理由如下。
葉派中人如王孟英、章虛谷等均認(rèn)為本篇僅論新感,不論伏氣??偩V應(yīng)有普適性,而此條文并不適用伏氣溫病,又如何能稱為“總綱”?
關(guān)于伏氣溫病, 葉天士醫(yī)案有多處記載,如《臨證指南醫(yī)案》溫?zé)衢T(mén)楊案曰:“伏邪發(fā)熱”、馬案曰“少陰伏邪”等,均非首先犯肺。
《溫?zé)嵴摗烦趺稖責(zé)嵴撝巍罚卓逃凇秴轻t(yī)匯講》。唐大烈序云:“《溫?zé)嵴撝巍范畡t,乃先生游于洞庭山,門(mén)人顧景文隨之舟中,以當(dāng)時(shí)所語(yǔ),信筆錄記。”由此觀之,本篇實(shí)為葉天士語(yǔ)錄體著作,經(jīng)唐氏稍事修飾。葉天士忙于診務(wù)無(wú)暇著述,偶游洞庭山,二十則條文乃答門(mén)徒之問(wèn)而成,肯定存在師徒之間的問(wèn)答互動(dòng),否則也不可能在游興正酣時(shí)獨(dú)自連續(xù)說(shuō)上三千余言的《溫?zé)嵴摗贰T趩?wèn)答的過(guò)程中僅錄葉天士之答復(fù),未錄門(mén)徒之提問(wèn),隨問(wèn)隨答,口授筆錄,因此不可能像著述那樣文思縝密,在第一句條文就提綱挈領(lǐng)地提出溫病之總綱。
“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌笔?,文字圓滿,醫(yī)理通徹,但此條并非溫病之總綱。姜春華說(shuō):“(本條文)是指一病而言……后人竟以此十二字作為一切溫病提綱,誤在后人。[4]”后人之所以存在爭(zhēng)議,主要是因?yàn)閷?duì)原文的誤讀,特別是忽略了“上”與“受”這兩個(gè)關(guān)鍵字。然“凡病溫者,始于上焦,在手太陰”出自《溫病條辨》上焦篇,也許吳鞠通十二字僅討論上焦病,如此則吳鞠通原意亦為后人誤讀矣!
[1] 瞿岳云.“溫邪上受”非皆“首先犯肺”[J].中醫(yī)雜志,2005,46(8):635.
[2] 趙國(guó)榮.論“溫邪上受,首先犯肺”[J].中醫(yī)雜志,1999,40(1):9-11.
[3] 馬建.溫病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:186.
[4] 柴中元.外感指迷[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2013:190.
中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志2018年2期