周伯頤，樓 松，龍 村，于 坤，吉冰洋，劉晉萍，黑飛龍

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作為一種有效的心肺支持手段，可使患者心肺得到充分休息，功能恢復(fù)，或者為器官移植贏得時(shí)間，目前已成為心臟外科危重癥的重要治療手段［1］。 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）通過提高主動(dòng)脈根部舒張壓增加冠脈血供，同時(shí)降低收縮壓減輕左室后負(fù)荷，減少心肌氧耗，為心功能恢復(fù)提供幫助［2］。ECMO期間產(chǎn)生的平流灌注使主動(dòng)脈根部壓力減低，冠脈血供減少；同時(shí)平流灌注也不符合生理，不利于組織微循環(huán)。而IABP雖然可以增加冠脈血供卻不能代替心肺做功。理論上來說ECMO與IABP聯(lián)合應(yīng)用恰好可以達(dá)到優(yōu)點(diǎn)互補(bǔ)。本研究回顧分析阜外醫(yī)院5年內(nèi)成人ECMO患者，評(píng)估ECMO聯(lián)合IABP治療是否較單純ECMO治療改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料 自2010年1月至2014年12月共5年期間67例接受ECMO治療的成人患者。根據(jù)患者是否同時(shí)接受IABP治療分為單純ECMO組和ECMO+IABP組。其中單純接受ECMO治療的患者 42 人，平均年齡（45.69±16.96）歲；接受ECMO+IABP治療的患者25人，平均年齡（51.44±10.67）歲。

本研究屬于觀察性研究，不改變現(xiàn)有診療方法，所分析的資料不涉及任何患者隱私，因此不需要取得患者的知情同意。

1.2 ECMO系統(tǒng) 67名患者均為VA（動(dòng)脈靜脈）ECMO，其中59人經(jīng)股動(dòng)脈、股靜脈建立 ECMO，8人（單純ECMO組6人，ECMO+IABP組2人）經(jīng)右心房、股動(dòng)脈建立ECMO。ECMO設(shè)備：均使用離心泵血液驅(qū)動(dòng)，膜式氧合器串聯(lián)于系統(tǒng)中，流量探頭、氧飽和度及紅細(xì)胞比容探頭（Bio-Probe Flow Transducer Medtronics，Minneapolis， MN）和靜脈負(fù)壓監(jiān)測(cè)接頭。膜肺包括美敦力（Medtronic Minimax Plus Oxygenator，Medtronic Inc， Minneapolis， USA） 及優(yōu)斯特拉（Jostra Quadrox，Maquet cardiopulmonary AG，Germany）膜肺。全套ECMO系統(tǒng)，包括插管、循環(huán)管道、膜肺及離心泵頭均為肝素涂抹（Carmeda BioActive Surface， Carmeda， Upplands Vasby， Sweden）。

1.3 IABP系統(tǒng) 所有接受IABP治療的患者均經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，放置 7.5 F，40 ml球囊 Percor STAT-DL導(dǎo)管（Datascope Corp.Fairfield，NJ，USA） 連接至Datascope泵，球囊放置于距左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)1～2 cm處。IABP使用心電觸發(fā)或壓力觸發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用PP圖進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（25%～75%）百分位表示。兩組間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

單純接受ECMO治療的患者42人，接受ECMO+IABP治療的患者25人。患者基本情況見表1。所有患者存活39人，死亡28人，ECMO前情況見表2。單純ECMO組中5人未接受外科手術(shù)，3人為2次手術(shù)患者，ECMO+IABP組1人未接受外科手術(shù)，無二次手術(shù)患者。兩組患者接受手術(shù)情況見表3。

單純ECMO組與ECMO+IABP組臨床轉(zhuǎn)歸見表4。兩組間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

在并發(fā)癥方面，單純ECMO組2人發(fā)生溶血，ECMO+IABP組7人發(fā)生溶血，兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（4.8%vs 28%，P＝0.011）。 其他并發(fā)癥如出血、感染、血栓、下肢并發(fā)癥、DIC等兩組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表5。

兩組在輸入紅細(xì)胞、血漿，血小板等血制品方面均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表6。

表1 患者的一般臨床資料

表2 患者ECMO前情況

表3 單純ECMO組與ECMO+IABP組手術(shù)情況

表4 單純ECMO組與ECMO+IABP組臨床轉(zhuǎn)歸

表5 單純ECMO組與ECMO+IABP組并發(fā)癥（n）

表6 單純ECMO組與ECMO+IABP組輸血制品

3 討 論

ECMO作為一種對(duì)心肺功能有效的支持治療手段，越來越得到心臟外科的重視。心臟術(shù)后難以糾正的低心排、低氧血癥、心律失常、心跳驟停、不能脫機(jī)等情況下，ECMO支持治療顯得尤為重要［1］。IABP是目前最常用的機(jī)械輔助循環(huán)裝置，在急性左心功能不全的治療中發(fā)揮重要作用［3-4］。對(duì)于一部分僅靠IABP支持仍然不能維持滿意的血流動(dòng)力學(xué)狀況的患者，聯(lián)合應(yīng)用ECMO治療可取得較好的療效［5-6］ 。

在本研究中ECMO+IABP組患者在ECMO時(shí)間、ICU時(shí)間、呼吸機(jī)時(shí)間、死亡率方面與單純ECMO組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明IABP聯(lián)合ECMO治療并沒有改善患者預(yù)后，同時(shí)也沒有增加患者的死亡率。由此筆者認(rèn)為聯(lián)合治療在重癥患者中的應(yīng)用是安全的。對(duì)于ECMO+IABP組預(yù)后沒有優(yōu)于單純ECMO組，分析可能與以下原因有關(guān)：首先，早期一部分患者在ECMO和IABP聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)選擇上標(biāo)準(zhǔn)不同。在治療的選擇方面，當(dāng)心功能衰竭嚴(yán)重到一定程度時(shí)，藥物治療效果不滿意，此時(shí)考慮使用機(jī)械輔助循環(huán)，而目前對(duì)于機(jī)械輔助循環(huán)的選擇還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般來說左心功能不全，不能脫離體外循環(huán)或者循環(huán)不穩(wěn)定的患者，如果自身心臟有一定功能，應(yīng)首選IABP輔助，改善冠脈血流和減輕左心室壁張力，單純IABP效果不佳時(shí)則考慮聯(lián)合ECMO治療。對(duì)于以肺動(dòng)脈高壓，低氧血癥為主要癥狀需要右心系統(tǒng)支持的患者，應(yīng)首選ECMO治療，改善患者低氧血癥，同時(shí)減輕右室負(fù)荷。對(duì)于心功能嚴(yán)重受損的患者，應(yīng)先行ECMO輔助，輔助后舒張壓仍較低的患者應(yīng)及時(shí)聯(lián)合IABP，以增加冠脈的灌注，降低左室后負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)情況［7-8］。其次，本研究中ECMO+IABP組患者可能由于單純ECMO治療或單純IABP治療不能滿足循環(huán)要求才接受聯(lián)合治療，這意味著ECMO+IABP組患者在接受機(jī)械輔助循環(huán)前病情較單純ECMO組患者病情重預(yù)后差。另外在其他相關(guān)的臨床研究中，ECMO聯(lián)合IABP治療的患者院內(nèi)死亡率一般高達(dá)42.3%和56.3%［8-9］，在本研究中 ECMO+IABP 組患者院內(nèi)死亡率48%，與目前文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

在臨床診療過程中，任何機(jī)械輔助循環(huán)都是雙刃劍，在改善循環(huán)的同時(shí)會(huì)有發(fā)生并發(fā)癥的可能。目前文獻(xiàn)報(bào)道的ECMO聯(lián)合IABP治療的主要并發(fā)癥包括：出血、感染、腎功能衰竭、下肢缺血、卒中［7-9］。本研究中發(fā)現(xiàn)ECMO+IABP組主要的并發(fā)癥包括：出血52%、溶血28%、感染20%、下肢并發(fā)癥20%。并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期處理對(duì)于提高患者院內(nèi)存活率應(yīng)該具有重要意義。在與單純ECMO治療組的比較中，ECMO+IABP組的溶血發(fā)生率增高。ECMO技術(shù)復(fù)雜，支持時(shí)間長(zhǎng)，因此常會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥。溶血本身也是 ECMO常見并發(fā)癥之一［10］。而IABP常見并發(fā)癥主要為：下肢缺血、置管困難、誤入靜脈、球囊破裂、腹膜后血腫、管路漏氣、機(jī)械故障等。臨床鮮有IABP造成溶血的報(bào)道。在臨床記錄溶血發(fā)生時(shí)，主要參照游離血紅蛋白水平，本研究在ECMO+IABP組溶血發(fā)生率較單純ECMO組增高（28%vs 4.8%， P ＝0.011），筆者考慮可能兩種機(jī)械輔助循環(huán)的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)在一定程度上增加血液破壞，但并無明確證據(jù)顯示破壞程度增加會(huì)增加血制品的使用。這也在一定程度上證明兩者的聯(lián)合治療是安全有效的。

ECMO和IABP均為有創(chuàng)性操作，出血是二者常見的并發(fā)癥。在筆者的研究中發(fā)現(xiàn)，ECMO+IABP組與單純ECMO組相比出血的發(fā)生率增加，但兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（52%vs 38%，P ＝0.267）。 在使用血制品方面，ECMO+IABP組的紅細(xì)胞、血漿、血小板使用量也沒有明顯的增高。由此筆者推斷兩者聯(lián)合應(yīng)用并未增加患者出血的發(fā)生率，同時(shí)也沒有增加血制品的使用。

本研究為回顧性研究且病例數(shù)較少本身具有一定的局限性。關(guān)于ECMO聯(lián)合IABP治療的時(shí)機(jī)、適應(yīng)證選擇和并發(fā)癥的預(yù)防以及早期處理未來需要更多的前瞻性研究進(jìn)一步探討。

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