席小霞，劉進(jìn)進(jìn)，王世雷

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州450000)

人體腸道內(nèi)寄居著數(shù)量龐大、種類繁多的微生物，形成腸道微生態(tài)穩(wěn)態(tài)，而腸道微生態(tài)失衡與腸道菌群失調(diào)疾病、糖尿病、肥胖等多種腸內(nèi)、腸外疾病相關(guān)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失調(diào)的管理對(duì)于腸道菌群失調(diào)疾病包括炎癥性腸病(IBD)、復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染(CDI)、腸易激綜合征(IBS)可能是一個(gè)有前途的方法[2]。糞菌移植治療胃腸道疾病的概念是約1 700年前由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)家葛洪提出的[3]。近年來(lái)，得到進(jìn)一步完善并開(kāi)展的糞菌移植技術(shù)為治療腸道菌群失調(diào)疾病提供了可能。糞菌移植是將健康捐贈(zèng)者糞便中的功能菌群通過(guò)一定方式移植到患者腸道內(nèi)，重建腸道微生物穩(wěn)態(tài)，調(diào)節(jié)腸道菌群的失調(diào)，從而發(fā)揮治療腸道菌群失調(diào)疾病的作用。本文就糞菌移植治療腸道菌群失調(diào)疾病的研究新進(jìn)展作一綜述，以加強(qiáng)臨床工作者對(duì)這一新技術(shù)的深入了解，為腸道菌群失調(diào)疾病的治療提供新思路。

1 糞菌移植在腸道菌群失調(diào)疾病治療中的應(yīng)用

1.1 糞菌移植在IBD治療中的應(yīng)用 IBD是一種發(fā)病機(jī)制尚不明確的炎癥性腸病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。近年研究表明，腸道菌群失衡與IBD的發(fā)生密切相關(guān)，主要表現(xiàn)在腸道菌群的數(shù)量和多樣性的下降。1989年，Bennet等[4]首次報(bào)道將糞菌移植用于治療IBD，將健康供體的糞菌移植給重度活動(dòng)期UC患者后，發(fā)現(xiàn)移植6個(gè)月后患者的癥狀得到了改善，在后續(xù)結(jié)腸活檢取樣中沒(méi)有檢測(cè)到活躍的炎癥反應(yīng)。最近的薈萃分析研究表明，對(duì)122例IBD(包括79例UC、39例CD和4例未分型)患者進(jìn)行糞菌移植治療后，45%的患者臨床癥狀緩解，綜合估計(jì)實(shí)際臨床緩解率為36.2%[5]。Moayyedi等[6]研究發(fā)現(xiàn)，24%的UC患者接受糞菌移植治療后可得到緩解，糞便中微生物的多樣性有所增加。我們認(rèn)為，IBD是一種復(fù)雜的疾病，是由病理、基因、環(huán)境、免疫和腸道微生物之間的相互作用形成的，采用糞菌移植治療時(shí)，治療的時(shí)間、劑量和頻率都應(yīng)納入考慮的范圍。

1.2 糞菌移植在CDI治療中的應(yīng)用 CDI是由艱難梭菌產(chǎn)生的細(xì)胞毒素，可引起抗生素相關(guān)性腹瀉和偽膜性腸炎。在一些導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)的因素中，抗菌藥物濫用及其所致的耐菌藥均是重要因素，甚至可導(dǎo)致發(fā)展為CDI。通過(guò)輸注捐贈(zèng)者的糞菌，可以給CDI患者的腸道重塑腸道微生物群多樣性。Khoruts等[7]使用分子方法檢測(cè)了CDI患者輸注糞菌前后結(jié)腸微生物群的變化。發(fā)現(xiàn)在糞菌移植之前，患者的結(jié)腸微生物群主要缺乏常見(jiàn)的擬桿菌門和壁厚菌門，而在糞菌移植治療2周后，患者的腸道菌群與供體相似，主要是由擬桿菌屬組成，認(rèn)為是這些改變使得患者的癥狀得到緩解。van Nood等[8]首次采用隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，糞菌移植治療復(fù)發(fā)性CDI患者的療效優(yōu)于口服萬(wàn)古霉素和萬(wàn)古霉素+腸管灌洗治療。Youngster等[9]分別通過(guò)鼻胃管和結(jié)腸鏡兩種不同途徑進(jìn)行糞菌移植治療了20例CDI患者，發(fā)現(xiàn)70%的患者通過(guò)單次使用糞菌移植后癥狀治愈，90%的患者反復(fù)治療后完全治愈，治療途徑?jīng)]有明顯差異。Drekonja等[10]通過(guò)系統(tǒng)回顧研究表明，糞菌移植治療復(fù)發(fā)性CDI的成功率是85%、難治性CDI的成功率是55%。盡管糞菌移植治療復(fù)發(fā)性CDI有很大程度的療效，但仍沒(méi)有足夠的研究證據(jù)表明其對(duì)難治性CDI或早期CDI的效果。糞菌移植治療CDI的作用機(jī)制如下[11]：①預(yù)防定植的艱難梭菌產(chǎn)生細(xì)胞毒素，減少其競(jìng)爭(zhēng)有限數(shù)量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；②直接抑制艱難梭菌生長(zhǎng)及其產(chǎn)生的細(xì)胞毒素活性；③調(diào)節(jié)膽汁酸的代謝產(chǎn)物和轉(zhuǎn)換，間接縮短艱難梭菌的生命周期；④通過(guò)生理干擾正常菌群和主免疫系統(tǒng)，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答阻止艱難梭菌的定植和復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為，未來(lái)研究需要開(kāi)展大樣本、雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證實(shí)是否在標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物治療后，有必要使用糞菌移植及其使用的最佳時(shí)機(jī)。

1.3 糞菌移植在IBS治療中的應(yīng)用 IBS是一種具有腹痛或腹部不適伴有排便習(xí)慣或大便性質(zhì)改變，同時(shí)缺乏形態(tài)或生化解釋的疾病，具有慢性復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[12]。Pinn等[13]報(bào)道，糞菌移植治療IBS的總體緩解率為70%。相關(guān)的研究仍需要進(jìn)一步確定。

2 糞菌移植的程序

2.1 供體的篩選標(biāo)準(zhǔn) 糞菌移植具有攜帶病菌、傳播感染的可能性，因此嚴(yán)格的供體篩查測(cè)試可降低其風(fēng)險(xiǎn)。供體的病史篩選標(biāo)準(zhǔn)[14]：①藥物史方面，在近3個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)抗生素和質(zhì)子泵抑制劑治療；②腸道病史方面，無(wú)慢性腹瀉、便秘、IBD、IBS、結(jié)直腸息肉或癌癥；③在近3個(gè)月內(nèi)無(wú)手術(shù)史、輸血史等可能引起感染的行為；④無(wú)免疫力低下、病態(tài)肥胖、代謝綜合征、慢性疲勞綜合癥等病史；⑤無(wú)惡性疾病或腫瘤病史；⑥排除過(guò)度肥胖者；⑦無(wú)正在使用免疫抑制劑或化療藥物情況；⑧無(wú)毒品或精麻藥物使用情況；⑨無(wú)近期在疫區(qū)旅游情況；⑩無(wú)不正當(dāng)性生活。

血液和糞便病原體檢測(cè)：①供體糞便檢測(cè)無(wú)艱難梭菌細(xì)胞毒素、糞便蟲(chóng)卵、寄生蟲(chóng)、賈第蟲(chóng)屬糞便抗原、幽門螺桿菌、隱孢子蟲(chóng)抗原、等孢子球蟲(chóng)屬、輪狀病毒；②供體血清學(xué)檢查無(wú)甲肝、乙肝、IgM抗體、丙型、艾滋病、梅毒感染。

2.2 供體與受體關(guān)系的選擇 供體可能會(huì)從家庭成員、親密的伙伴、朋友或者無(wú)關(guān)系的捐贈(zèng)者中選擇。研究表明，與患者有密切關(guān)系的個(gè)體具有共同環(huán)境，相似腸道菌群的優(yōu)勢(shì)可能會(huì)減少感染傳播的風(fēng)險(xiǎn)[15]。此外，供體、受體性別的選擇幾乎對(duì)疾病緩解沒(méi)有影響。

2.3 受體腸道的術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，不管采用哪種給藥途徑，通常均需要大容量腸道準(zhǔn)備。受體通常要做以下準(zhǔn)備：①受體3 d前停止抗生素的服用；②受體在移植前1晚使用聚乙二醇清潔腸道；③若經(jīng)上消化道途徑移植，應(yīng)給予質(zhì)子泵抑制劑以減少胃酸對(duì)細(xì)菌的殺傷作用，盡量保持細(xì)菌的多樣性；④若經(jīng)下消化道移植，可服用胃腸道蠕動(dòng)抑制劑洛派丁胺，以增加糞菌懸浮液在腸道內(nèi)的停留時(shí)間[16]。

2.4 糞便的制備 用于糞菌移植理想的糞便量尚未標(biāo)準(zhǔn)化。目前糞便制備的方法有：①將50 g新鮮糞便加入250 mL無(wú)菌的0.9%Nacl溶液，混合均勻后用不銹鋼濾網(wǎng)過(guò)濾，去除大顆粒物質(zhì)，再在冰上轉(zhuǎn)運(yùn)到實(shí)驗(yàn)室并在2 h內(nèi)進(jìn)行處理，然后再次稱重、過(guò)濾、離心處理，得到無(wú)色無(wú)味的糞菌液。②將50～60 g糞便稀釋到250～300 mL液體中，稀釋液如自來(lái)水、瓶裝水、牛奶或無(wú)菌生理鹽水的臨床效果無(wú)差異，攪拌均勻后用紗布、咖啡濾紙或不銹鋼過(guò)濾，除去大顆粒狀物質(zhì)。處理后標(biāo)本可直接注射到胃腸道，也可制成膠囊服用[17]。

2.5 移植的途徑 糞菌移植的給藥方案包括上消化道(如鼻胃管、鼻空腸管)和下消化道(如灌腸、結(jié)腸鏡下給藥)2種途徑，上消化道移植低風(fēng)險(xiǎn)易實(shí)施，然而可能有嘔吐誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。CDI好發(fā)于回腸末端和右半結(jié)腸，可累及小腸，故理論上認(rèn)為使用上消化道給藥途徑似乎更有效，但目前尚無(wú)充分的研究證據(jù)。糞菌移植給藥的頻率目前尚無(wú)定論，以多次治療為主(間斷或連續(xù)給藥)，也有采用單次給藥[17]。經(jīng)下消化道移植通過(guò)結(jié)腸鏡移植通常是安全易操作的，但必須考慮重度結(jié)腸炎和顯著性結(jié)腸擴(kuò)張患者易穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。UC以直腸及遠(yuǎn)端結(jié)腸受累為主，故采用糞菌移植治療時(shí)建議使用灌腸或結(jié)腸鏡下給藥方法[18]。最新開(kāi)展的隨機(jī)對(duì)照研究均采用多次給藥，如Moayyedi等[6]采用保留灌腸給藥，1次/周，連續(xù)治療6周。此外，捐贈(zèng)者糞便可能不是均勻分布在整個(gè)腸腔，增加了小腸細(xì)菌過(guò)度繁殖的危險(xiǎn)性。因此還需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估糞菌移植捐贈(zèng)者移植的標(biāo)準(zhǔn)化和最佳途徑。

3 移植的安全性

糞菌移植可能是安全的，耐受性良好，幾乎沒(méi)有嚴(yán)重的不良事件[18]。部分患者在糞菌移植當(dāng)天出現(xiàn)腹部不適、腹脹、腹瀉、腸脹氣、便秘、嘔吐等不良反應(yīng)，這些癥狀大部分是自限性的，2 d內(nèi)癥狀可消失。Drekonja等[10]進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，糞菌移植用于復(fù)發(fā)性CDI的治療沒(méi)有嚴(yán)重不良事件。然而，已經(jīng)出現(xiàn)了一些安全問(wèn)題，比如患者可能會(huì)自己獲取糞便進(jìn)行移植從而導(dǎo)致有害的結(jié)果 。Hohmann等[19]報(bào)道了捐贈(zèng)者糞便沒(méi)有進(jìn)行篩查即用于糞菌移植治療UC，使患者遭受了巨細(xì)胞病毒感染。諾瓦克病毒感染可能通過(guò)結(jié)腸鏡輸注糞菌移植感染。Angelberger等[20]報(bào)道了5例中、重度UC患者在抗感染治療無(wú)效后接受糞菌移植治療，患者短期內(nèi)出現(xiàn)體溫、C反應(yīng)蛋白升高，甚至出現(xiàn)更嚴(yán)重的菌血癥。即使對(duì)捐贈(zèng)者進(jìn)行嚴(yán)格的篩查，糞菌移植仍有隱性感染的可能。因此，未來(lái)嘗試用糞菌移植治療CDI或IBD時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎處理。盡管目前看來(lái)糞菌移植似乎是安全的，操作過(guò)程直接引起的短期不良反應(yīng)或并發(fā)癥鮮有報(bào)道，但是還需要更多關(guān)于安全性的數(shù)據(jù)和解決關(guān)于糞菌移植更多的問(wèn)題，包括病原體的傳播、新鮮樣品的可行性、大便準(zhǔn)備的困難和管理、患者的依存性、供體的選擇和篩選、糞便制備和給藥途徑的標(biāo)準(zhǔn)化、接收方的腸道準(zhǔn)備和長(zhǎng)期的安全性等一系列問(wèn)題。

綜上所述，糞菌移植作為一種新興的治療腸道菌群失調(diào)疾病的方法，是最直接的改變腸道菌群的方法，用于復(fù)發(fā)性CDI有較高的成功率和安全性。盡管糞菌移植對(duì)IBD的療效不如對(duì)CDI顯著，但已顯示出一定的效果。目前，仍需要大量的雙盲、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證糞菌移植治療腸道菌群失調(diào)疾病的安全性和有效性。