段祥林 尚曉強

(武漢市第十一醫(yī)院骨外科 武漢 430022)

髕骨下極骨折多為髕韌帶撕脫或屈膝位撞擊所致，因應(yīng)力集中，該類骨折多為粉碎性骨折，且不涉及關(guān)節(jié)面[1]。由于下極骨折骨量較少、多為粉碎性，治療較為復(fù)雜。我科自2012年7月～2016年7月，采用袢鋼板結(jié)合髕骨爪治療髕骨下極新鮮閉合粉碎性骨折30例，臨床療效良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入30例患者，男17例，女 13例，平均年齡54歲。其中交通傷9例，摔傷20例，高處墜落1例。骨折按AO分型45A1 21例，45A2 9例。受傷至手術(shù)時間平均4d(2～7d)，所有患者術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及三維CT檢查，根據(jù)三維CT分析骨折類型。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前對合并冠心病、高血壓等內(nèi)科疾病的病人給予完善檢查及系統(tǒng)治療，控制血糖、血壓，并糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，改善營養(yǎng)狀態(tài)。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均由同一組醫(yī)師完成，術(shù)中所采用材料(頜面部直型鋼板、鋼絲及髕骨爪)采用同一廠家、同一類型，只是鋼板長短、髕骨爪大小不同；常規(guī)應(yīng)用氣囊止血帶，取膝正中縱行切口，深筋膜下游離，充分暴露骨折端，清理關(guān)節(jié)內(nèi)瘀血、殘端血腫及肉芽組織，袢鋼板置于髕韌帶與髕下脂肪墊之間、髕骨下極下緣，然后克氏針于髕骨近骨折端縱向打孔，將鋼絲穿入，伸膝狀態(tài)下復(fù)位環(huán)扎固定，縫合髕前筋膜，使骨折髕骨形成整體，再于髕骨上行髕骨爪外固定，下方抓爪置于鋼板下方，活動關(guān)節(jié)，檢查穩(wěn)定性。松止血帶后止血，仔細縫合關(guān)節(jié)囊及股四頭肌擴張部，常規(guī)置引流管，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后用脫脂棉加壓包扎，冰敷患膝，不行外固定，于術(shù)后第2d行股四頭肌等長收縮功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)各向活動，患者可直腿抬離床面時可保護下地活動[2]。半月傷口拆線，傷口均甲級愈合。

2 結(jié)果

30例均獲得6～17個月(平均11.4個月)隨訪。所有患者于術(shù)后6周、3個月、6個月門診復(fù)查，常規(guī)拍片觀察骨折愈合情況及內(nèi)固定情況，記錄膝關(guān)節(jié)功能活動度。術(shù)后6個月隨訪X線片顯示骨折均骨性愈合，袢鋼板及髕骨爪內(nèi)固定位置良好，無移位；末次隨訪膝關(guān)節(jié)活動度屈曲平均為121度(110～134度)，伸平均為0.5度(-2～6度)，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好；按照Bostman髕骨骨折功能評分平均為29分，其中優(yōu) 23例，良 7例，優(yōu)良率為100%。

3 討論

髕骨是人體中最大的松質(zhì)骨籽骨，髕骨下極骨折，常以粉碎骨折居多。目前國內(nèi)外常采用的固定術(shù)式均存在一定的不足。髕骨克氏針張力帶最為經(jīng)典，適用于髕骨體部橫行骨折，對下極粉碎骨折因切割等原因不能有效固定；改良的張力帶固定法，即髕骨脛骨張力帶固定法，也存在不能早期康復(fù)鍛煉、股四頭肌萎縮、鋼絲疲勞斷裂及切割脛骨等風(fēng)險；髕骨爪的腰部在髕前體部，利用髕骨爪張力對髕骨持續(xù)向心加壓，使骨折復(fù)位并固定，與張力帶原理相同，但髕骨下極骨折塊多為粉碎，且骨塊較小，因爪接觸面小，易切割，故術(shù)中需先縫線環(huán)扎，但屈膝時下極粉碎骨塊容易翻轉(zhuǎn)、分離，故不能早期功能鍛煉；髕骨下極切除也是常用治療方法之一，但切除后骨-腱連接破壞，肌腱與骨質(zhì)直接愈合困難，難以重建骨-腱連接，且髕骨下極切除后往往出現(xiàn)髕骨下移，髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力改變，而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎；籃網(wǎng)鋼板、空心釘結(jié)合張力帶以及鈦纜環(huán)扎等術(shù)式在臨床中也廣泛開展，但許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)該類術(shù)式均存在因固定強度的不足而需要早期石膏或支具外固定，延緩主動鍛煉時間，從而不能最大恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，當然該類手術(shù)方式的生物力學(xué)也有待進一步研究[3～9]。

我們認為髕骨下極骨折的手術(shù)主要是解決兩個主要難題，一是增加下極粉碎性骨折塊固定后的把持力；二是防止內(nèi)固定物對韌帶及骨質(zhì)的切割、保持膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時的生物力學(xué)穩(wěn)定性。受袢鋼板技術(shù)的啟發(fā)[10]，我們利用頜面部微型直行鋼板結(jié)合鋼絲進行環(huán)形捆扎，袢鋼板置于髕骨下極下方髕韌帶后方，不僅增加了與髕骨下極的接觸面，減少局部壓強，解決了鋼絲切割問題，還使粉碎的骨折集合在一起，撕裂的韌帶或股四頭肌擴張部可縫合于鋼板及鋼絲上，使粉碎的髕骨下極及髕韌帶與鋼板形成一個整體。結(jié)合聚髕爪可以解決固定強度不夠的問題，并符合張力帶原則，術(shù)后能抗拒膝關(guān)節(jié)屈曲時產(chǎn)生的剪切力，有助于骨折愈合及膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。該手術(shù)方式很好的解決了我們所需解決的難題，在手術(shù)操作中該方法也簡單易行，不存在手術(shù)副損傷，手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后不需要外固定，能早期康復(fù)鍛煉。在隨訪的30位患者中參照姜保國[2]的鍛煉方法，沒有出現(xiàn)內(nèi)固定失效的情況，并且未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。

本研究的不足在于該類骨折病例數(shù)較少，隨訪時間較短，遠期并發(fā)癥還不明了，該類手術(shù)方式的生物力學(xué)也有待進一步研究。但是作為眾多治療髕骨下極骨折的治療方法之一，該方法能有效維持髕骨下極骨折塊的穩(wěn)定，術(shù)后可早期行康復(fù)功能鍛煉，并發(fā)癥少，臨床療效滿意，值得使用。

參 考 文 獻

1 劉松,陳偉,王威,等.2003年～2012年河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院成人髕骨骨折的流行病學(xué)分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(8):700～704.

2 姜保國,王滿宜.關(guān)節(jié)周圍骨折.第1版.人民衛(wèi)生出版社,2013,49～51.

3 胡昌慶,李關(guān)興,李龍付,等.3種張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折的臨床療效分析.實用骨科雜志,2013,19(4):366～368.

4 Hoshino CM.Tran W.Tiberi JV,et al.Complications Following Tension Band Fication of Patellar Fractures with Cannalanted Screws Conpirec with Kirschneg Wires.J Bone Joint Surg Am,2013,95(7):653～659.

5 杜選紀.益魁.胡逞穎.髕骨脛骨結(jié)節(jié)環(huán)扎術(shù)在髕骨下極撕脫性骨折中的應(yīng)用.中國醫(yī)師雜志,2013,15(10):1396～1397.

6 GaimesRJ.Grabill ST.DeMaio M,et al.Patellar Tendon Repair with Suture Anchors Using a Combined Suture Techrique of a Krackow-Bunnell Weave.Orthop Trauma,2009,23(1):68～71.

7 林瑞新.董伊修.等.帶線錨釘治療急性髕骨下極撕脫性骨折.中華骨科雜志,2011,31:331～334.

8 MatsuoT,Watari T,Naito K,et al.Percutanecus Cerclage Wiring for the Surgical Treatment of Displaced Patella Fractures.Strategies Traurra Limb Recenstr,2014,9(1):19～23.

9 KashimaN,Shiramizu K,Nakamura Y,et al.Biomechanical Comparison of the Fixation after Curvedperiacetabular Osteotomy Using Titanium and Bioabsorbable Screws.Hip Int,2015,25(2):164～167.

10 王鵬飛,莊巖,魏巍,等.袢鋼板治療Regan-Morry Ⅰ型冠狀突骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015,17(4):277～281.