張恒陽(yáng)，龔蕉椒，王 蕾，楊珊珊，徐涵偊，林 惠，李思蓓，羅 楠

［基金項(xiàng)目］成都市市衛(wèi)計(jì)委（青年）課題（2013074）/成都市科技局科技惠民技術(shù)研發(fā)項(xiàng)目（2015-HM01-00240-SF)

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是一組慢性進(jìn)行性變性疾病，其主要是損害椎體束、橋延腦顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核以及脊髓前角。其臨床表現(xiàn)主要為上和（或）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害從而導(dǎo)致癱瘓，其中絕大部分患者都是上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元合并受損?；疾÷蕿槊磕?/10萬(wàn)～8/10萬(wàn)。就目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)與水平，無(wú)法確定造成運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的病因何在。鮑曼不動(dòng)桿菌本質(zhì)上是一種非發(fā)酵革蘭陰性桿菌。在醫(yī)院的大環(huán)境中，廣泛使用抗菌藥物，導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌獲得較強(qiáng)的耐藥性，極易存活且分布范圍很廣，現(xiàn)該菌已經(jīng)成為了醫(yī)院感染的一種重要病原菌，很容易導(dǎo)致危重患者諸如一些肺部感染、手術(shù)切口感染、泌尿系統(tǒng)感染、菌血癥、腦膜炎的感染，給患者的病情雪上加霜。2016年2月17日筆者所在科室收治了1例運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病合并鮑曼不動(dòng)桿菌感染的患者，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的精心治療及護(hù)理，患者病情穩(wěn)定，現(xiàn)將護(hù)理心得報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，70歲，于2016年2月12日因“乏力、咳嗽、呼吸困難、咳痰伴氣緊4 d”入院，患者于2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)飲水嗆咳、吐詞不清，行肌電圖等檢查后診斷“進(jìn)行性延髓麻痹”，平時(shí)服用“力魯唑、甲鈷胺、胞磷膽堿”等治療。近日，患者癥狀逐漸加重，漸出現(xiàn)抬頭無(wú)力、右上肢、右下肢、左下肢無(wú)力，肌束顫抖，發(fā)聲困難漸加至言語(yǔ)不能，吞咽困難。于2016-02-17-03：50左右出現(xiàn)呼吸困難，氧飽和度下降至88%左右，雙肺聞及少量濕羅音，轉(zhuǎn)至ICU繼續(xù)治療，于3月4日在筆者所在醫(yī)院行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，于6月19日患者痰培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌感染，于7月25日行氣管插管術(shù)，患者病情轉(zhuǎn)為平穩(wěn)。藥物治療采用力魯唑50 mg，2次/d，維生素 B110 mg，3 次/d，甲鈷胺 0.5 mg，3 次/d，胞磷膽堿鈉0.2 mg，3次/d，改善肌力，延緩進(jìn)程，提高患者存活率。

2 護(hù)理

2.1 呼吸道護(hù)理

2.1.1 導(dǎo)管護(hù)理 （1）妥善固定好氣管插管，做好標(biāo)記，每班定時(shí)檢查，記錄好導(dǎo)管頂部距口唇的長(zhǎng)度，并進(jìn)行交接班，避免導(dǎo)管因呼吸運(yùn)動(dòng)上下滑動(dòng)而導(dǎo)致滑出。（2）常用固定方法：①膠布固定：兩端膠布，包括短的一端和長(zhǎng)的一端，先用短端纏繞固定導(dǎo)管及牙墊，再用長(zhǎng)端貼在臉頰兩側(cè)；②用導(dǎo)管固定器。（3）牙墊要選擇比氣管導(dǎo)管管徑大從而有效地防止患者咬扁導(dǎo)管；①牙墊固定時(shí)，應(yīng)該將其凹的一面緊緊貼在氣管導(dǎo)管上；②在每天為患者進(jìn)行口腔護(hù)理后應(yīng)更換氣管導(dǎo)管和牙墊的位置，以減輕導(dǎo)管對(duì)口腔黏膜、部分牙齒及舌的壓迫。（4）為減輕膠布對(duì)患者臉頰皮膚的損害，固定之前在患者兩側(cè)臉頰使用薄膜敷貼保護(hù)。（5）由于經(jīng)口氣管插管后患者口腔分泌物明顯較多，易造成膠布被污染及松動(dòng)，應(yīng)密切觀察并及時(shí)更換，保持氣管插管局部的清潔。

2.1.2 氣囊的管理 在人工氣道管理中，氣囊管理是其至關(guān)重要的一環(huán)，使氣囊充氣能夠阻隔導(dǎo)管和管壁間的空隙，有效地避免在機(jī)械通氣過(guò)程中的漏氣現(xiàn)象，防止氣道中進(jìn)入了胃內(nèi)容物和口腔分泌物，避免氣體反流及氣道黏膜損傷，保證患者有效通氣量。氣囊的壓力范圍是25～30 cmH2O。應(yīng)熟練掌握氣囊充氣的方法，每班定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力值，每隔4～6 h就應(yīng)監(jiān)測(cè)1次。

2.1.3 氣道濕化 病室要保持干凈，空氣清新，室溫22～24℃。相對(duì)濕度保持在70%～80%。呼吸機(jī)上有專(zhuān)門(mén)的濕化裝置和加溫裝置，溫度控制在32～35℃為宜。保證患者的液體攝入量，以免水分被其他組織吸收從而呼吸道補(bǔ)充不到足夠的水分。濕化液使用滅菌注射用水，不能使用生理鹽水，因氯化鈉會(huì)淤積在氣管壁上，從而干擾纖毛活動(dòng)。

2.1.4 吸痰護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)原則。吸痰前評(píng)估患者的脈搏、呼吸、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔及氧飽和度。保證患者呼吸道暢通，充分吸引出患者口腔內(nèi)、鼻腔中及氣道內(nèi)的有關(guān)分泌物，觀察吸出痰液的顏色、量的多少和其黏稠度情況。吸痰前后應(yīng)聽(tīng)診雙肺呼吸音并給予患者100%的純氧吸入2 min，吸痰時(shí)調(diào)節(jié)負(fù)壓為0.02～0.04 MPa，在吸痰過(guò)程中，動(dòng)作要輕巧，嚴(yán)格執(zhí)行吸痰管一用一換的原則，且吸痰時(shí)間應(yīng)該控制在15 s以?xún)?nèi)，吸痰的次數(shù)根據(jù)患者分泌物的量的多少來(lái)決定。

2.2 感染控制管理

2.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 加強(qiáng)環(huán)境的清潔與消毒殺菌是控制鮑曼不動(dòng)桿菌感染的不可缺少環(huán)節(jié)［1］?；颊邌伍g隔離，床頭給予粘貼隔離醒目標(biāo)識(shí)，放置隔離衣、手套、口罩，手消毒劑。查房、治療、護(hù)理全部安排在最后。每周更換呼吸機(jī)管道及濕化灌1～2次，每日更換隔離衣，每日更換呼吸機(jī)濕化灌內(nèi)的無(wú)菌蒸餾水?；颊呤褂玫捏w溫計(jì)、聽(tīng)診器等物品均應(yīng)專(zhuān)用，病床、床旁桌、患者使用的呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、注射泵、輸液泵表面每日應(yīng)用含500 mg/L有效氯消毒劑擦拭2次。病房?jī)?nèi)放置套有黃色垃圾袋的垃圾桶。對(duì)病區(qū)的保潔員及護(hù)工進(jìn)行自我防護(hù)和防止交叉感染指導(dǎo)。

2.2.2 強(qiáng)化手衛(wèi)生 手衛(wèi)生是醫(yī)院感染控制的重要手段，大量資料顯示，多重耐藥菌的產(chǎn)生和傳播，30%～40%是通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的手［2］。正確的有效的手衛(wèi)生能使醫(yī)院感染減少50%［3］。嚴(yán)格管理醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生，嚴(yán)格地按照七步洗手法規(guī)范的洗手，配備足量的洗手液、速干手消毒劑等設(shè)施，使醫(yī)務(wù)人員能自覺(jué)洗手。

2.2.3 加強(qiáng)培訓(xùn) 定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行鮑曼不動(dòng)桿菌知識(shí)的培訓(xùn)，讓護(hù)士能認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生及消毒隔離的重要性。加強(qiáng)保潔人員及護(hù)工的培訓(xùn)及監(jiān)管，多數(shù)保潔員及護(hù)工年齡偏大、未受過(guò)醫(yī)學(xué)相關(guān)的教育、對(duì)相關(guān)知識(shí)的缺乏、接受能力差、對(duì)培訓(xùn)后的內(nèi)容易遺忘［4，5］。

2.3 病情監(jiān)測(cè) 密切觀察患者的生命體征。給予心電監(jiān)測(cè)，并Qh記錄患者的心率、氧飽和度、呼吸及血壓。觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、幅度、類(lèi)型及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱(chēng)性［6］。觀察呼吸機(jī)的運(yùn)行情況，觀察呼吸機(jī)波形，熟練掌握呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)的各種緊急處理。給予Q6h監(jiān)測(cè)血糖，定期的行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 保持病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)。每日行晨間及晚間護(hù)理1次，保持床單位整潔干凈，每日Q8h行口腔護(hù)理，尿道口護(hù)理2次/d，每周二及周五更換集尿袋，每周更換尿管，保持尿管引流暢通。妥善固定尿管，防止?fàn)坷?。觀察尿液顏色及量是否正常。給予特布他林及愛(ài)全樂(lè)霧化3次/d，膀胱沖洗2次/d。胃造瘺口根據(jù)周?chē)つw進(jìn)行換藥，保持造瘺口周?chē)つw清潔干凈，給予床上擦浴3次/d，保持造瘺管通暢，妥善固定造瘺管，嚴(yán)防導(dǎo)管脫落。因患者建立人工氣道后給予呼吸機(jī)輔助通氣，給予搖高床頭搖高30～45°，為患者隨時(shí)保持功能體位。

2.5 皮膚護(hù)理 因患者長(zhǎng)期臥床，為防止壓力性損傷，給予使用氣墊床。Q2h給予翻身拍背，更換體位。建立翻身卡，并做好交接班。為患者翻身時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕穩(wěn)，不可拖拉。長(zhǎng)期受壓部位給予拜爾坦輔料保護(hù)。及時(shí)清理干凈患者的分泌物及排泄物。維持外陰及肛周皮膚清潔干凈，定期為患者更換床單被套及貼身衣物。

2.6 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 遵醫(yī)囑給予瑞先營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)胃造瘺管勻速泵入，Q5h/200 ml，溫度為38～40℃。 每次管喂時(shí)取半臥位，將床頭抬高30～45°預(yù)防誤吸。每次泵入營(yíng)養(yǎng)液之前應(yīng)用50 ml注射器抽吸，以檢查食物潴留，如果食物潴留超過(guò)50 ml，就不應(yīng)該再給予食物注入，并報(bào)告醫(yī)師。每次管喂?fàn)I養(yǎng)液或藥物前后，應(yīng)用30～50 ml溫水沖管，以防堵塞或腐蝕導(dǎo)管，并滋生細(xì)菌。

患運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病的患者病死率極高，絕大部分患者都在出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病相關(guān)癥狀后的3～5年內(nèi)死亡。該例長(zhǎng)達(dá)1.5年機(jī)械通氣的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病合并鮑曼不動(dòng)桿菌感染的患者，更增加了醫(yī)療護(hù)理的難度。針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌采取了綜合防治措施，嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度，加強(qiáng)感染控制的管理及醫(yī)務(wù)人員及清潔人員的培訓(xùn)，規(guī)范洗手。經(jīng)過(guò)科室醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理，患者的感染得到有效的控制。