張婷 畢穎文 江睿 徐格致

資料患者女性，68歲。因雙眼視物模糊半年，加重1個(gè)月轉(zhuǎn)診于我院。半年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，伴輕度眼紅、眼痛，未予重視；1個(gè)月前，患者雙眼視物模糊逐漸加重，右眼視物不見，伴右眼紅、痛，無頭痛、惡心、嘔吐，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體記錄：視力為右眼無光感、左眼0.5。右眼球結(jié)膜充血(+ )，角膜透明，房水閃輝(+ )，瞳孔區(qū)虹膜后粘連，晶狀體混濁，玻璃體絮狀混濁，眼底窺不清；左眼角膜透明，前房閃輝(++ )，瞳孔圓，直徑3 mm，對(duì)光反應(yīng)存在，虹膜無萎縮及粘連，晶狀體輕度混濁，玻璃體內(nèi)可見絮狀漂浮物，視盤界限清，黃斑顳下方可見大片黃白色滲出，周圍散在出血。左眼熒光素眼底血管造影顯示黃斑顳下方斑片狀強(qiáng)熒光，后期逐漸增強(qiáng)，其中可見片狀弱熒光區(qū)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院初步診斷為雙眼葡萄膜炎、右眼視網(wǎng)膜脫離，予以潑尼松40 mg 口服，1次/d，并輔以頭孢克洛抗感染，中藥和活血化淤等藥物治療。右眼癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，2周前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右眼球摘除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：右眼球葡萄膜急、慢性炎，部分為化膿性炎，炎癥部分累及視網(wǎng)膜，視網(wǎng)膜大部分剝離?；颊咦笱垡曃锬：榧t、痛繼續(xù)加重，轉(zhuǎn)診于我院。患者無腰痛，無皮膚紅斑或者口腔潰瘍。既往身體健康，無糖尿病史，無重大外傷、手術(shù)及靜脈用藥史。無寵物飼養(yǎng)史。眼科查體：右眼球摘除狀態(tài)，結(jié)膜囊未見明顯滲出。左眼視力0.1，矯正不能提高，結(jié)膜充血(+ )，角膜透明，角膜后沉著物(- )，前房深淺適中，細(xì)胞(- )，房水閃輝(+ )，瞳孔圓，直接對(duì)光反應(yīng)可，晶狀體密度稍高，玻璃體腔大量白色團(tuán)球狀混濁，眼底檢查模糊可見，視盤被玻璃體混濁部分遮擋，黃斑區(qū)顳側(cè)見一黃白色病灶(圖1)。左眼眼壓為14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。診斷為左眼內(nèi)源性眼內(nèi)炎(真菌性？)。予以抽取靜脈血送細(xì)菌及真菌培養(yǎng)、胸部CT平掃、腹部B超檢查，以及結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))。輔助檢查結(jié)果：靜脈血培養(yǎng)陰性；胸部CT平掃顯示左肺上葉尖后段結(jié)核纖維灶伴局部胸膜增厚，兩肺下葉胸膜下肺大泡；腹部B超未見明顯異常；PPD試驗(yàn)陰性；血常規(guī)、梅毒檢測(cè)、人類免疫缺陷病毒檢測(cè)及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶均為正常。入院行左眼玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔注射兩性霉素B手術(shù)，術(shù)后抽取玻璃體液送細(xì)菌和真菌涂片和培養(yǎng)，并囑患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院借出右眼球蠟塊，送我院病理科檢查。術(shù)后左眼玻璃體液真菌培養(yǎng)5 d結(jié)果為白假絲酵母，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。右眼球病理顯示：脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)不清，大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，可査見大量菌絲(圖2)。診斷為雙眼內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎。患者術(shù)后口服氟康唑0.2 mg， 3次/d，持續(xù)2個(gè)月，每月復(fù)查肝、腎功能。左眼術(shù)后視力0.1，矯正不能提高。隨訪3年，病情穩(wěn)定，左眼黃斑顳側(cè)白色病灶逐漸縮小，瘢痕形成。

圖1. 左眼眼底照，可見玻璃體腔大量團(tuán)球狀混濁，黃斑顳下方黃白色病灶(白色空心箭頭)，玻璃體腔混濁團(tuán)塊自黃斑病灶蔓延播散(白色實(shí)心箭頭)

圖2. 右眼球病理切片，可見大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，其間有多量菌絲(白色空心箭頭),HE染色×200

討論內(nèi)源性眼內(nèi)炎的報(bào)道并不少見，但是依舊容易誤診、誤治，這與臨床診斷意識(shí)不夠有關(guān)，初步診斷的誤診率可達(dá)50%，應(yīng)該引起足夠重視[1-2]。正確的初步診斷首先需要充分的臨床意識(shí)，并且結(jié)合典型的眼底表現(xiàn)及相關(guān)的病史詢問?；颊叱Ｓ幸赘幸蛩兀热缛碇卮蠹膊?糖尿病，肝、腎疾病，腫瘤，獲得性免疫缺陷綜合征等)，或者近期重大手術(shù)以及長(zhǎng)期靜脈置管等[3]，但是也可見于全身情況正常的人群，更易誤診、誤治。內(nèi)源性眼內(nèi)炎為血源性感染，致病原由機(jī)體其他部位感染灶沿血液循環(huán)定植于血供豐富的脈絡(luò)膜，繼續(xù)繁殖突破Bruchs膜進(jìn)入視網(wǎng)膜下，進(jìn)一步繁殖即可突破視網(wǎng)膜進(jìn)入玻璃體腔。

常見致病原為真菌，白假絲酵母感染最常見[2]。病情發(fā)展比較緩慢，而內(nèi)源性細(xì)菌性眼內(nèi)炎的發(fā)生、發(fā)展常呈現(xiàn)暴發(fā)性表現(xiàn)。內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎的眼底表現(xiàn)一般比較典型，如本例患者的左眼表現(xiàn)極為典型，黃斑顳下方黃白色病灶蔓延播散至玻璃體腔的團(tuán)球狀混濁，一般可據(jù)此眼底表現(xiàn)直接診斷。遺憾的是，該患者診斷延誤近半年，可能是當(dāng)?shù)蒯t(yī)師不熟悉真菌性眼內(nèi)炎的臨床表現(xiàn)。眼底單個(gè)(或多個(gè))黃白色炎癥性浸潤(rùn)病灶，伴玻璃體內(nèi)團(tuán)球狀滲出是白假絲酵母眼內(nèi)炎的特征。根據(jù)這一特征，一開始就應(yīng)高度懷疑白假絲酵母真菌性眼內(nèi)炎。如果當(dāng)時(shí)進(jìn)一步做診斷性玻璃體手術(shù)，獲得確診，可以采取更為有效的治療手段。另外，本例患者右眼球摘除，初步病理報(bào)告僅為葡萄膜炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。如若能夠發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞內(nèi)的菌絲，亦可有助于診斷和左眼的及時(shí)、正確治療。因此，對(duì)病因不明治療無效的雙眼病變，對(duì)一個(gè)已完全喪失視力的眼球進(jìn)行眼球摘除，這一措施除了解除患者的痛苦(如不能控制的青光眼或炎癥)外[4]，更重要的是可從這一眼球的病理檢查中，獲取診斷信息，來挽救僅存的另一眼。病理診斷始終是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而完整的眼球更是難得的標(biāo)本，千萬不能輕易放過。如果本地病理診斷條件有限，可送至有條件的眼科病理室協(xié)助會(huì)診?？傊瑢?duì)于內(nèi)源性眼內(nèi)炎，臨床醫(yī)師應(yīng)該具備充分的臨床診斷意識(shí)，熟悉其典型的眼底表現(xiàn)，并遵循葡萄膜炎診治流程，在徹底排除感染性因素的前提下，才可能按照非感染性葡萄膜炎治療。另外，對(duì)于內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎患者，在及時(shí)診治眼部情況的同時(shí)，需要進(jìn)一步進(jìn)行全身原發(fā)病灶的尋找以及治療。

[1] Lingappan A, Wykoff CC, Albini TA, et al. Endogenous fungal endophthalmitis: causative organisms, management strategies, and visual acuity outcomes[J]. Am J Ophthalmol, 2012, 153(1): 162-166.

[2] Sadiq MA, Hassan M, Agarwal A, et al. Endogenous endophthalmitis: diagnosis, management, and prognosis[J]. J Ophthalmic Inflamm Infect, 2015, 5(1): 32.

[3] 徐格致, 孫中萃, 沈璽, 等. 內(nèi)源性白色念珠菌性眼內(nèi)炎的臨床表現(xiàn)和治療分析[J]. 中華眼底病雜志, 2008, 24(6): 406-409.

[4] Lu X, Ng DS, Zheng K, et al. Risk factors for endophthalmitis requiring evisceration or enucleation[J]. Sci Rep, 2016, 6:28100.