伍晶晶,黃淑瑜
(佛山市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科,廣東 佛山 528000)
頸項(xiàng)透明層(NT)是指妊娠早期(11~13+6周)超聲波下見到的胎兒頸項(xiàng)部皮下液性暗區(qū)[1]。NT厚度隨著頭臀長(CRL)的增加而增加。不同國家及地區(qū)定義的NT增厚具有一定的差異,部分以NT厚度超過或等于第95百分位為NT增厚,部分以NT厚度超過或等于第99百分位[2-3],而我國大多數(shù)以NT≥3.0 mm作為NT增厚。NT作為孕期的一項(xiàng)常規(guī)超聲檢查,具有重要的臨床意義,同時對淋巴水囊瘤的檢出有重大意義。大量研究證實(shí),NT增厚、淋巴水囊瘤與胎兒染色體異常相關(guān),包括21三體、13三體、18三體、Turner綜合征。其中NT增厚胎兒最常見的染色體異常為21三體綜合征,同時胎兒發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)畸形、胎死宮內(nèi)、流產(chǎn)、其他結(jié)構(gòu)畸形、基因疾病等風(fēng)險增加[4]。NT增厚的機(jī)制包括心臟畸形導(dǎo)致的心功能衰竭、細(xì)胞外基質(zhì)成分的改變、淋巴管堵塞或淋巴系統(tǒng)發(fā)育延遲、胎兒貧血、胎兒低蛋白血癥、胎兒感染等[2,5-6]。胎兒不良結(jié)局的風(fēng)險隨著NT厚度增加而升高。而對于淋巴水囊瘤最常見的染色體異常為Turner綜合征。
部分孕婦因恐懼NT增厚胎兒的不良結(jié)局而要求終止妊娠,本文通過對佛山市第一人民醫(yī)院89例NT異常的病例進(jìn)行分析,探討NT增厚及淋巴水囊瘤的妊娠結(jié)局。旨在對NT異常的孕婦產(chǎn)前咨詢和妊娠指導(dǎo)提供依據(jù)。
收集2008年1月至2016年12月于佛山市第一人民醫(yī)院行產(chǎn)前診斷的89例NT異常的單胎孕婦。其中80例為NT增厚,9例為淋巴水囊瘤。80例NT增厚,孕婦年齡22~40歲,平均(29.3±4.2)歲,其中高齡孕婦14例。5例夫婦雙方合并地中海貧血。均無不良孕史。80例NT增厚值范圍為3.0~7.2 mm,NT平均值為4.0 mm。80例均行介入性產(chǎn)前診斷,其中行羊膜腔穿刺50例,絨毛穿刺取樣29例,經(jīng)皮臍血穿刺1例。將80例NT增厚根據(jù)NT值分為3組,A組NT值3.0~3.9 mm,共46例,B組NT值4.0~4.9 mm,共22例,C組NT值≥5.0 mm,共12例。
9例淋巴水囊瘤,孕婦年齡17~39歲,平均(27.3±5.4)歲,其中高齡孕婦1例。無合并地中海貧血者,無不良孕史。均行介入性產(chǎn)前診斷,其中6例行絨毛穿刺取樣,2例羊膜腔穿刺,1例經(jīng)皮臍血穿刺。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)NT值≥3.0 mm定義為NT增厚,均于11~13+6周行NT檢查;(2)NT增厚或者淋巴水囊瘤均于我院產(chǎn)前診斷中心行介入性產(chǎn)前診斷,其中部分為外院B超提示NT異常轉(zhuǎn)入我院產(chǎn)前診斷中心,介入性產(chǎn)前診斷包括絨毛穿刺取樣、羊膜腔穿刺術(shù)、經(jīng)皮臍血;若夫婦雙方合并同種類型的地中海貧血,有發(fā)生重度地中海貧血風(fēng)險者,均同時行胎兒地中海貧血基因診斷;(3)介入性產(chǎn)前診斷結(jié)果無明顯異常者均行胎兒排畸B超。排除標(biāo)準(zhǔn):NT<3.0 mm,多胎妊娠。
對NT增厚及淋巴水囊瘤的胎兒妊娠結(jié)局進(jìn)行臨床分析。同時對不同NT值的妊娠結(jié)局進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)研究。于我院分娩或終止妊娠者通過病例系統(tǒng)查詢,未于我院分娩或終止妊娠者通過電話隨訪。均隨訪至產(chǎn)后28天。
數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析使用SPSS19.0軟件包。均值的比較采用t檢驗(yàn),率和構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
80例中染色體異常者共16例(20.0%),其中13例為21三體綜合征(81.3%),1例18三體,1例13三體,1例嵌合體45,X[13]/46,XY[47]。80例中3例為重度地中海貧血,均為重度α地中海貧血。61例產(chǎn)前診斷結(jié)果正常,其中2例胎兒畸形,1例NT值為5.4 mm,孕15+周行B超提示:胸廓、四肢骨骼發(fā)育異常,行引產(chǎn);另1例NT值為3.5 mm,孕18+周行B超提示:室間隔缺損,永存左上腔靜脈,下頜后縮,腹腔少量積液,小腦下蚓部間隙增寬,行引產(chǎn);1例胎死宮內(nèi),孕婦停經(jīng)17+周行B超發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi),行引產(chǎn)。分娩共55例(68.8%),均存活,2例出生后發(fā)育遲緩,1例為NT 4.0 mm,足月行剖宮產(chǎn)出生體重為2.25 kg,出生后定期兒科隨診診斷發(fā)育遲緩;另1例NT值為3.9 mm,染色體為46,XN,der(10)t(2;10)(p23;q26),發(fā)育遲緩。2例妊娠結(jié)局未知。
9例淋巴水囊瘤中染色體異常者6例(66.7%),其中Turner 3例(50%),21三體2例,1例為嵌合體(46,XX[4]/46,XY[34])。3例染色體核型分析正常,其中1例胎死宮內(nèi)、1例全身水腫均行引產(chǎn),1例足月分娩。
9例淋巴水囊瘤患者的平均年齡為(27.3±5.4)歲,80例NT增厚患者的平均年齡為(29.3±4.2)歲,兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,P=0.479。淋巴水囊瘤與NT增厚發(fā)生染色體異常的RR值為3.333,95%CI(1.763-6.301)。
不同NT值3組間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A、B、C 3組染色體異常發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義,胎兒染色體異常發(fā)生率隨著NT值增加而增加。見表1。
表1 不同NT值胎兒妊娠結(jié)局
本研究共收集了80例NT值增厚的病例,發(fā)生染色體異常者共16例,發(fā)生率為20.0%,其中21三體共13例,占81.3%。Mangione R等[7]的研究中,252例NT≥3 mm或者淋巴水囊瘤的胎兒,發(fā)生染色體異常的概率為19.8%。Tahmasebpour A等[8]的一項(xiàng)關(guān)于186例NT增厚的病例研究中,以NT第95百分位作為NT增厚,染色體異常發(fā)生率為19.6%,其中21三體占78.4%。在Dane B等[9]的研究中,NT≥3 mm的染色體異常發(fā)生率為33.3%。國內(nèi)外關(guān)于NT增厚的研究中,NT增厚的定義具有一定差異,部分以≥頭臀長對應(yīng)的NT值第95百分位,部分以NT≥3.0 mm,部分以NT≥4.0 mm,其中一些研究未區(qū)分單純NT增厚與淋巴水囊瘤,因此導(dǎo)致結(jié)果存在一定的差異。NT增厚與染色體異常存在明顯相關(guān)性,尤其是21三體,臨床上可作為一個獨(dú)立的預(yù)測染色體異常的指標(biāo)。NT 增厚與染色體異常相關(guān)性的機(jī)制是因編碼細(xì)胞外基質(zhì)的多數(shù)蛋白質(zhì)的基因位于13,18,21號染色體,21三體綜合征、13三體綜合征過度表達(dá)VI-膠原蛋白,導(dǎo)致NT增厚[10],而18三體過度表達(dá)黏連蛋白[2]。NT增厚胎兒發(fā)生心臟畸形的風(fēng)險增加,在本研究的61例染色體正常的NT增厚,發(fā)生心臟畸形僅1例(1.6%),發(fā)生率明顯小于多數(shù)研究。在Goetzl[11]的研究中,NT≥3.5 mm的胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形的發(fā)生率為6.0%,其中NT值位于3.5~4.4 mm發(fā)生率3.2%,而對于NT≥4.5 mm發(fā)生率11.8%。Senat等[12]的研究中NT增厚且染色體正常的胎兒發(fā)生心臟畸形的概率為6.4%。當(dāng)前的共識建議NT≥3.5 mm的胎兒需進(jìn)一步行胎兒心臟B超排除胎兒畸形[3],本研究對于NT增厚僅常規(guī)行胎兒排畸B超,可能存在一定的漏診率。一系列關(guān)于NT增厚與新生兒發(fā)育遲緩的研究中,染色體正常且無胎兒畸形的NT增厚胎兒出生后發(fā)生發(fā)育遲緩的大約為2.6%[5],在本研究中55例新生兒出生后發(fā)生發(fā)育遲緩共2例(3.6%),而在Senat等[13]的研究中,NT增厚組(NT≥3.5 mm)且染色體正常胎兒發(fā)生發(fā)育遲緩1.2%(2/162),與對照組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。NT增厚是否與新生兒發(fā)育遲緩存在相關(guān)性仍需要進(jìn)一步的研究。因佛山市位于廣東省,為地中海貧血的高發(fā)地區(qū),本研究的80例NT增厚中有3例為重度地中海貧血,這3例染色體均無異常。對于有發(fā)生重度地中海貧血風(fēng)險的胎兒,NT增厚能否作為一個預(yù)測重度地貧的早期超聲指標(biāo),Lam YH等[14]的研究認(rèn)為重度α地中海貧血與NT增厚無明顯相關(guān)性,NT增厚不能作為一個預(yù)測胎兒重度地中海貧血的超聲指標(biāo)。因此,NT增厚是否可以作為一個預(yù)測胎兒重度地中海貧血的早期指標(biāo)仍需要進(jìn)一步的研究。在本研究中,80例NT增厚胎兒61例染色體正常,去除2例失訪者,分娩者共55例,其中1例為早產(chǎn),均存活。本研究中,染色體正常的NT增厚新生兒出生率為90.2%。引產(chǎn)的4例中其中1例原因?yàn)閭€人因素。在Lithner CU等[15]的研究中,NT≥3.5 mm且染色體正常者胎兒良好結(jié)局的概率為74.1%。Axt-Fliedner R等[16]的研究中,染色體正常的NT增厚新生兒出生率為81.4%(227/279),中孕期B超無異常者存活新生兒占92%(221/239)。NT增厚染色體正常者,胎兒具有較好的妊娠結(jié)局,尤其中孕期B超未發(fā)現(xiàn)異常者。對于NT增厚孕婦提供產(chǎn)前咨詢,臨床醫(yī)生需告知胎兒存在染色體異常、畸形、流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)的風(fēng)險,建議完善介入性產(chǎn)前診斷及排畸B超,同時需告知對于染色體無異常及排畸B超未見異常,胎兒具有較好的妊娠結(jié)局,減少孕婦的焦慮,盡量避免因恐懼導(dǎo)致的終止妊娠。
淋巴水囊瘤是一種先天性的淋巴系統(tǒng)異常,淋巴液流入靜脈失敗,因此液體積聚在淋巴靜脈連接處,部位最常發(fā)生于頸后及背部。孕早期發(fā)生的淋巴水囊瘤與胎兒染色體異常、畸形、流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等密切相關(guān)[17-18]。本研究收集了9例淋巴水囊瘤,均于11~13+6周行NT發(fā)現(xiàn),發(fā)生染色體異常共6例(66.7%),其中Turner 3例(50%)。在Scholl J等[18]的研究中,148例淋巴水囊瘤(11~13+6周),發(fā)生染色體異常共108例,占73.0%。王挺等[19]的研究中,70例淋巴水囊瘤中染色體異常共43例,占61.4%,其中Turner共19例,占44.1%。而在Graesslin O等[20]的研究中,72例淋巴水囊瘤發(fā)生染色體異常為38例(52.7%),其中21三體14例(36.8%)。與單純NT增厚相比,合并淋巴水囊瘤胎兒發(fā)生染色體異常、心臟畸形、胎死宮內(nèi)等風(fēng)險明顯增高,淋巴水囊瘤者的染色體異常以Turner綜合征為主。本研究中,淋巴水囊瘤發(fā)生染色體異常的風(fēng)險較單純NT增厚增加約3倍,RR值為3.333,95%CI 1.763-6.301。在Malone FD等[17]的研究中,淋巴水囊瘤發(fā)生非整倍體風(fēng)險較單純NT增厚增加5倍,心臟畸形12倍,胎死宮內(nèi)6倍。
隨著NT增厚,胎兒發(fā)生染色體異常的風(fēng)險明顯增加,本研究中,NT 3.0~3.9 mm,胎兒染色體異常率為8.7%;NT 4.0~4.9 mm,胎兒染色體異常率為31.8%;NT≥5.0 mm,胎兒染色體異常率為41.7%。Ayrs等[1]的研究中,NT第95百分位~3.4 mm,染色體異常率為10%;3.5~4.4 mm,染色體異常率為25%;4.5~5.4 mm,染色體異常率為45%;5.5~6.4 mm,染色體異常率為70%;≥6.5 mm,染色體異常率為76%。
NT需要受過專業(yè)培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)生測量,需遵守國際婦產(chǎn)科超聲聯(lián)盟(ISUOG)于2013年發(fā)布的早期B超指南,盡量減少測量誤差,避免一些不必要的產(chǎn)前診斷及對孕婦帶來的焦慮。臨床醫(yī)生對于NT增厚的孕婦提供產(chǎn)前咨詢,告知胎兒有發(fā)生染色體異常、畸形、流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等風(fēng)險的同時,需告知若染色體核型分析、系統(tǒng)排畸B超未見明顯異常者,胎兒具有較好的妊娠,尤其對于輕度NT增厚者,盡量減少孕婦的焦慮,避免不必要的妊娠終止。對于合并淋巴水囊瘤者,胎兒不良結(jié)局的風(fēng)險明顯增加。
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