王慶輝，姜萬維

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 麻醉二部，遼寧 大連 116001)

顱腦損傷手術(shù)患者常因術(shù)后心率、血壓劇烈波動(dòng)而躁動(dòng)不安，加重繼發(fā)性腦缺血缺氧，甚至危及患者生命[1]。臨床上該類患者應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療，有助于減輕氣管導(dǎo)管、機(jī)械通氣等刺激所致應(yīng)激反應(yīng)，也可減少患者術(shù)后疼痛，避免發(fā)生意外[2]。故鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療已成為顱腦損傷患者治療的重要組成部分，也是非常必要的治療措施[3]。右美托咪定2009年6月在我國正式上市，已廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。本研究選擇2016年1—12月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的60例顱腦損傷患者，對(duì)其中30例給予靜脈泵注右美托咪定治療，以觀察右美托咪定對(duì)該類患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1—12月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的60例顱腦損傷患者，均為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收入的急性顱腦創(chuàng)傷患者，均經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查確診，入院時(shí)間1～8 h；其中男34例，女26例；年齡21～57歲，平均(35.0±4.6)歲；體重51～89 kg，平均(58.1±6.8)kg；格拉斯哥(GCS)評(píng)分7～13分，收縮壓(SBP)>100 mmHg，中心靜脈壓(CVP)>8 mmHg，心率(HR)>60次/min。將患者以隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組與觀察組，兩組的一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者家屬均簽署相關(guān)知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法

入手術(shù)室后實(shí)施患者常規(guī)監(jiān)護(hù)，連接腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)護(hù)儀并進(jìn)行記錄BIS。建立靜脈通道給予乳酸鈉林格注射液。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)麻醉措施，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵入右美托咪定1 μg/kg，10 min泵入預(yù)定劑量后改為0.5 μg/(kg·h)靜脈持續(xù)泵入，直至術(shù)后24 h。誘導(dǎo)麻醉：面罩吸氧，對(duì)照組、觀察組分別以5 ng/mL、4 ng/mL靶控輸注瑞芬太尼(20 μg/mL)，1 min后當(dāng)瑞芬太尼達(dá)到預(yù)設(shè)的血藥濃度，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.1 mg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)、順式阿曲庫銨(0.2 mg/kg)，同時(shí)去氮給氧3 min，再經(jīng)口快速氣管插管連接Drager麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)定：潮氣量8～10 mL/kg、氧流量2 L/min、呼吸頻率12次/min、吸呼比1∶2、呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚(2～3 ng/mL)，術(shù)中依據(jù)BIS調(diào)整血藥濃度維持BIS值40～60，同時(shí)間斷靜脈注射阿曲庫銨(0.25 mg/kg)。術(shù)中如平均動(dòng)脈壓下降超過基礎(chǔ)值30%時(shí)，靜脈注射麻黃堿(6 mg)；如平均動(dòng)脈壓上升超過基礎(chǔ)值30%時(shí)，根據(jù)具體情況加大丙泊酚或(和)瑞芬太尼劑量；如心率<50次/min靜脈注射阿托品(0.5 mg)；如心率>100次/min時(shí)則靜脈注射(0.5～1.0)mg/kg的艾司洛爾。手術(shù)結(jié)束前30 min停用阿曲庫銨，縫皮結(jié)束時(shí)停用所有麻醉藥；手術(shù)結(jié)束后待患者清醒拔除氣管導(dǎo)管送回病房，術(shù)后均給予舒芬太尼進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，其中對(duì)照組給予舒芬太尼2 μg/kg和鹽酸雷莫司瓊0.3 mg，觀察組給予舒芬太尼2 μg/kg、右美托咪定200 μg和鹽酸雷莫司瓊0.3 mg，以上兩組藥物均溶于生理鹽水100 mL。PCIA的給藥模式為負(fù)荷量+背景劑量+PCA模式，即首次負(fù)荷量1.5 mL，隨后以1.5 mL/h勻速注入，鎮(zhèn)痛不滿意時(shí)，患者可自行按壓PCA鍵給藥，按壓1次的藥量為1.0 mL，鎖定時(shí)間為15 min，每個(gè)患者使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛24 h。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

(1)記錄患者術(shù)后2 h(T1)、4 h(T2)、8 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)5個(gè)時(shí)點(diǎn)的HR、MAP變化，記錄各時(shí)刻RSS鎮(zhèn)靜評(píng)分，疼痛VAS評(píng)分和PCIA舒芬太尼的總用量；(2)記錄兩組術(shù)后患者PCIA的有效按壓次數(shù)；(3)記錄藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)HR和MAP比較

觀察組在T1-T4各時(shí)點(diǎn)的HR和MAP均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較

組別HR(次/min)T1T2T3T4T5MAP(mmHg)T1T2T3T4T5對(duì)照組96．2±4．394．5±5．092．7±3．986．1±3．777．2±4．598．0±6．897．1±7．796．6±6．995．7±7．890．1±7．8觀察組80．2±3．378．4±3．877．3±4．073．8±4．172．8±4．286．7±8．286．1±6．687．7±7．586．1±7．987．6±8．9t8．3337．8018．0126．2901．3027．2306．8006．0215．2301．162P<0．05<0．05<0．05<0．05>0．05<0．05<0．05<0．05<0．05>0．05

2.2 術(shù)后VAS和RSS評(píng)分比較

觀察組T1-T5各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在T1時(shí)刻，RSS鎮(zhèn)靜評(píng)分兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn) VAS和RSS 評(píng)分比較

1)與對(duì)照組比較，P<0.05

2.3 兩組術(shù)后PCIA有效按壓次數(shù)比較

在T1、T2和T3時(shí)刻兩組有效按壓次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表4。

表4 兩組術(shù)后PCIA有效按壓次數(shù)比較

1)與對(duì)照組比較，P<0.05

2.4 兩組術(shù)后PCIA舒芬太尼用量比較

觀察組在T1、T2時(shí)累計(jì)舒芬太尼用量均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T3、T4、T5(24 h總用量)時(shí)累計(jì)舒芬太尼用量與對(duì)照組無明顯差異(P>0.05)。見表5。

表5兩組術(shù)后PCIA舒芬太尼用量比較

組別例數(shù)T1T2T3T4T5對(duì)照組308．4±1．316．6±2．430．2±1．844．6±2．379．1±3．2觀察組305．2±2．011．3±2．224．7±1．940．2±1．678．5±2．7t7．3346．0322．0111．2260．702P<0．05<0．05>0．05>0．05>0．05

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組嘔吐、惡心發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

心動(dòng)過緩為心率<60次/min

3 討 論

右美托咪定是1999年美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于成年人ICU短時(shí)間(<24 h)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物。右美托咪定作為α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其藥理機(jī)制為直接作用于藍(lán)斑區(qū)中的α2腎上腺素受體，抑制神經(jīng)元放電，而使患者產(chǎn)生劑量依賴性的催眠作用或鎮(zhèn)靜的效應(yīng)，具有無呼吸抑制的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)其還具有止涎、利尿、抗寒戰(zhàn)等作用，其鎮(zhèn)痛作用后來才被發(fā)現(xiàn)[5-6]。

臨床中多數(shù)患者在圍術(shù)期因自身憂慮、恐懼等情緒及麻醉與手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮，而出現(xiàn)心率增快、血壓升高等癥狀。右美托咪定直接作用于藍(lán)斑區(qū)中的α2腎上腺素受體，抑制機(jī)體內(nèi)的去甲腎上腺激素釋放以及抑制脊髓背角、小腦中去甲腎上腺素的作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[7]；可有效抑制交感神經(jīng)的過度興奮，提高患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性并防止心肌缺血，加之無呼吸抑制作用，尤其適合缺血性心臟病、高血壓、高度緊張所致心動(dòng)過速、ICU機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜、神經(jīng)功能定位的手術(shù)等[8-9]。另外有報(bào)道證實(shí)右美托咪定還可通過介入和導(dǎo)向機(jī)體內(nèi)脊髓背角中α-2A、α-2C受體作用，而抑制脊髓中間神經(jīng)元的超極化以及機(jī)體內(nèi)傷害性感受器的活動(dòng)而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜作用[10]。右美托咪定所產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用是因其抑制中樞系統(tǒng)與外周組織中的α2腎上腺素受體作用，與其他鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用可發(fā)揮很好的協(xié)同作用。本研究結(jié)果提示，觀察組T1-T5各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。

有研究結(jié)果證實(shí)，α2腎上腺素受體激動(dòng)劑能引發(fā)并維持自然非眼動(dòng)睡眠，一定的劑量范圍內(nèi)機(jī)體喚醒功能仍存在，即右美托咪定對(duì)患者產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng)具有可喚醒性，這是相比其他藥物的優(yōu)勢(shì)[11]。右美托咪定還可降低機(jī)體中樞交感神經(jīng)的活動(dòng)，使機(jī)體內(nèi)炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生大大降低，在加強(qiáng)局麻藥作用的同時(shí)可減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量，其有效的抗炎作用可解釋其鎮(zhèn)痛效應(yīng)[12-13]。除此之外右美托咪定還可降低圍術(shù)期機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，有效降低患者發(fā)生寒戰(zhàn)癥狀，進(jìn)而降低圍術(shù)期可能導(dǎo)致患者發(fā)生心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。Tsaousi 等[17]研究結(jié)果證實(shí)右美托咪定可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量。麻醉中同時(shí)應(yīng)用瑞芬太尼、阿片類藥物會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)劑量依賴性的呼吸抑制，而右美托咪定能有效降低瑞芬太尼用量，也降低呼吸抑制及痛覺超敏的概率[18]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后PCIA舒芬太尼在2 h、4 h時(shí)間點(diǎn)用量明顯多于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與上述結(jié)果相符，說明聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定也可以減少術(shù)后PCIA舒芬太尼的用量。術(shù)后患者存在的疼痛可導(dǎo)致惡心、嘔吐等并發(fā)癥，而惡心、嘔吐可讓患者存在不等程度的不適感，嚴(yán)重時(shí)可影響水和電解質(zhì)的代謝、手術(shù)切口裂開、形成切口疝、誤吸及吸入性肺炎，不利于手術(shù)患者術(shù)后的康復(fù)[19]。本研究兩組患者術(shù)后總嘔吐、惡心發(fā)生率較低，但觀察組術(shù)后嘔吐、惡心的發(fā)生率(0、6.7%)較對(duì)照組(30%、40%)更低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

低血壓和心動(dòng)過緩均為右美托咪定在臨床應(yīng)用中可能帶來的負(fù)面效應(yīng)，但絕大多數(shù)臨床試驗(yàn)已證實(shí)，連續(xù)輸注右美托咪定過程中，患者的心率、血壓下降均不明顯，都是在臨床可控范圍內(nèi)，經(jīng)一般性治療即可恢復(fù)，患者心律不齊、小幅度血壓變化也能在停藥后逐漸恢復(fù)[20-21]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)觀察組患者T1-T4的HR、MAP要較對(duì)照組有所下降，但并沒有發(fā)生心動(dòng)過緩及鎮(zhèn)靜過度的情況，可見本研究中觀察組應(yīng)用小劑量右美托咪定能發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜作用、維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，而沒有發(fā)生過度鎮(zhèn)靜的現(xiàn)象。

綜上所述，顱腦損傷患者圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定，在發(fā)揮有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用外可維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并降低術(shù)后舒芬太尼的使用量，同時(shí)還能降低嘔吐、惡心發(fā)生率。但在臨床應(yīng)用中應(yīng)警惕其可能出現(xiàn)的心動(dòng)過緩、過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)。

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