王 杰，陳宏志，謝亞英

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽 110000)

眼科短小手術(shù)如麥粒腫切除術(shù)、眼瞼腫物切除術(shù)、鼻淚道再通術(shù)等，通常所需時(shí)間極短，手術(shù)操作精細(xì)，要求麻醉平穩(wěn)，深度適宜，因?qū)嵤┻@類手術(shù)的患者常為幼兒，無法配合靜脈置管以及手術(shù)操作，常采用全憑吸入誘導(dǎo)。七氟醚以其血?dú)夥峙湎禂?shù)低，誘導(dǎo)及清醒快的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于小兒吸入麻醉。然而已有大量研究報(bào)道七氟醚麻醉后出現(xiàn)較多的蘇醒期躁動(dòng)現(xiàn)象[1-3]。眼部手術(shù)術(shù)后需要用紗布覆蓋傷口，會給患兒帶來不適感，更易發(fā)生小兒蘇醒期躁動(dòng)行為。若小兒發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)，有可能會破壞傷口，撕掉紗布，造成傷口延遲愈合或感染等不良后果。因此，如何有效的改善小兒蘇醒期質(zhì)量，保證患兒的安全是臨床上亟需解決的關(guān)鍵問題。笑氣自被發(fā)現(xiàn)以來，已經(jīng)被應(yīng)用于臨床150多年。這個(gè)小而簡單的無機(jī)化學(xué)分子，具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、麻醉等重要的臨床價(jià)值。笑氣血?dú)夥峙湎禂?shù)小，麻醉效能低，常常作為第二氣體與其他吸入麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用。在麻醉蘇醒期，笑氣可加速其他吸入麻醉藥從肺泡的排除，降低拔管時(shí)腦內(nèi)其他吸入麻醉藥的濃度。目前將笑氣應(yīng)用于改善患兒蘇醒期異常行為的觀察研究甚少，本文探討在蘇醒期延緩排除笑氣是否能夠改善小兒眼科短小手術(shù)全憑七氟醚吸入麻醉術(shù)后蘇醒期質(zhì)量，為小兒麻醉提供一種更加安全可行的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本試驗(yàn)已取得所有參與研究的患兒父母或者法定監(jiān)護(hù)人的知情同意。選取2016年3月1日至2017年10月1日中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院擇期全麻下施行眼科短小手術(shù)、ASA I～I(xiàn)I級、1～3歲的患兒。將患兒隨機(jī)分為兩組：I組(即刻排除笑氣組)和D組(延緩排除笑氣組)，各組30例。所有患兒術(shù)前均完善各項(xiàng)檢查，檢查指標(biāo)都正常的患兒收錄在內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肥胖患兒，BMI≥28 kg/m2；(2)智力障礙，合并精神障礙性疾病病史；(3)合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如癲癇病史；(4)鎮(zhèn)靜藥物服用史；(5)麻醉藥物過敏史；(6)先天性心臟病史；(7)惡性高熱家族史。

1.2 麻醉方法

患兒麻醉前常規(guī)禁食8 h，禁飲2 h，無任何術(shù)前用藥。入室后即監(jiān)測基本生命體征，即無創(chuàng)袖帶血壓，患兒心率及心電圖，血氧飽和度以及BIS值。用潮氣量法行麻醉誘導(dǎo)，其方法為：選擇合適大小的呼吸管路以及呼吸囊，將麻醉機(jī)(Primus?, Draeger AG, Lübeck, Germany)設(shè)置為手動(dòng)通氣模式，APL閥置于開放狀態(tài)，調(diào)整七氟醚揮發(fā)罐的濃度至8%，氧濃度調(diào)整至100%，新鮮氣體流量6 L/min，預(yù)充回路。選擇合適大小的面罩叩于患兒面部，隨患兒頭部擺動(dòng)扣緊面罩進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，同時(shí)使患兒吸入33%O2與笑氣(FiO2=0.33)的混合氣體，給患兒面罩吸入七氟醚后，每5 s查看一下患兒睫毛反射，直至消失后，每5s向上提起患兒下頜，至患兒無體動(dòng)反應(yīng)，此時(shí)輔助通氣使最低肺泡有效濃度(MAC)達(dá)2.3以上并維持3 min后，由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生置入合適型號氣管導(dǎo)管。導(dǎo)管置入適宜深度且固定牢固后與麻醉機(jī)相連，潮氣量參數(shù)為8～10 mL/kg，呼吸頻率參數(shù)設(shè)置在20～30次/min，呼氣末二氧化碳濃度維持在35～45 mmHg之間，新鮮氣體流量調(diào)至2 L/min。麻醉維持將七氟醚揮發(fā)罐調(diào)至2%～4%，根據(jù)患兒生命體征以及麻醉深度(BIS值維持在40～60)調(diào)節(jié)七氟醚濃度。復(fù)合吸入33%O2與笑氣的混合氣體。手術(shù)結(jié)束即刻，I組停止吸入七氟醚及笑氣，新鮮氣體流量調(diào)整為6 L/min，改為吸入33%的O2與空氣的混合氣體(FiO2=0.33)；D組手術(shù)結(jié)束即刻停止吸入七氟醚，新鮮氣體流量調(diào)為6 L/min，繼續(xù)吸入33%O2與笑氣(FiO2=0.33)的混合氣體，待MAC降至0.6時(shí)，停止吸入笑氣，改為吸入33%的O2與空氣的混合氣體(FiO2=0.33)。等到患兒自主呼吸恢復(fù)，潮氣量≥6 L/kg，呼吸頻率≥18次/min，呼氣末二氧化碳濃度維持在35～45 mmHg范圍內(nèi)，拔除氣管導(dǎo)管送至PACU。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患兒年齡、體重、性別、麻醉時(shí)間(自開始誘導(dǎo)至停止吸入七氟醚)、手術(shù)時(shí)間(自眼部消毒至手術(shù)結(jié)束固定眼部紗布)、拔管時(shí)間(自停止吸入七氟醚至拔出氣管導(dǎo)管)、PACU停留時(shí)間以及拔管時(shí)呼氣末七氟醚濃度(ETSevo)、呼氣末笑氣濃度(ETN2O)以及BIS值、MAC值。觀察并記錄入PACU即刻(T0)及之后5 min(T5)、10 min(T10)、15 min(T15)、20 min(T20)、25 min(T25)、30 min(T30)的PAED躁動(dòng)評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。記錄患兒蘇醒期惡心嘔吐、咳嗽、舌后墜、心動(dòng)過緩、血氧過低(<90%)等不良事件的發(fā)生。PAED評分總分>12分定義為術(shù)后躁動(dòng)[4]，術(shù)后躁動(dòng)的患兒靜注芬太尼1 μg/kg。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分:1分：患兒清醒、焦慮而躁動(dòng)不安；2分: 患兒配合，有定向力、安靜；3分:患兒熟睡，對指令有反應(yīng)；4分:患兒熟睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)機(jī)敏；5分:患兒嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲緩；6分:患兒昏睡，無任何反應(yīng)。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。PAED評分量表見表1。

表1 PAED評分標(biāo)準(zhǔn)

5項(xiàng)評估內(nèi)容分?jǐn)?shù)相加總分為20分，分?jǐn)?shù)越高，表示煩躁的程度越嚴(yán)重，總分>12分診斷為術(shù)后躁動(dòng)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組患兒每組各有3例患兒因手術(shù)時(shí)間>30 min而排除研究，最終每組各納入27例患兒進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2.1 患兒基本資料比較

兩組患兒性別、年齡、體重、術(shù)前心率、術(shù)前血氧飽和度、手術(shù)類型以及術(shù)中BIS值對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒基本資料比較Tab 2 Comparison of general data between two groups of children

2.2 兩組患兒入PACU即刻及之后不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組患兒入PACU即刻及之后不同時(shí)間點(diǎn)心率和血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒入PACU后的心率及血氧飽和度隨時(shí)間的推移而改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒在入PACU即刻以及之后5 min、10 min的心率值高于入PACU后30 min的心率值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒在入PACU即刻以及之后5 min、10 min的血氧值低于入PACU后的其他時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒在入PACU即刻以及之后15 min、20 min、25 min的血氧值低于入PACU后的30 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒入PACU即刻及之后不同時(shí)刻心率和血氧飽和度比較

2.3 兩組患兒入PACU即刻及之后不同時(shí)刻PAED躁動(dòng)評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

兩組患兒在入PACU即刻及之后5 min及10 min， D組患兒平均PAED評分低于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒在各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒入PACU后的PAED評分及Rasmay鎮(zhèn)靜評分隨時(shí)間的推移呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒在入PACU即刻的PAED評分高于其他時(shí)刻，入PACU之后5 min及10 min的PAED評分高于入PACU后15 min、20 min、25 min和30 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒入PACU后25 min和30 min的Rasmay鎮(zhèn)靜評分低于其他時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒不同時(shí)刻PAED躁動(dòng)評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分

1) 與I組相比，P<0.01

2.4 兩組患兒的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間比較

兩組患兒拔管時(shí)間，D組患兒長于I組(P<0.05)；兩組患兒麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、PACU停留時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患兒的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間比較

2.5 兩組患兒拔管時(shí)呼氣末七氟醚濃度(ETSevo)、呼氣末笑氣濃度(ETN2O)、BIS值以及MAC值比較

D組患兒ETSevo為(0.20±0.07)%，明顯低于I組患兒(0.32±0.06)%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D組患兒ETN2O為(7.8±2.0)%,高于I組患兒(3.0±1.8)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒拔管即刻BIS值及MAC值比較沒有差異(P>0.05)。見表6。

表6兩組患兒拔管時(shí)呼氣末七氟醚濃度(ETSevo)、呼氣末笑氣濃度(ETN2O)、BIS值以及MAC值比較

組別ETSevo(%)ETN2O(%)BIS值MACD組0．20±0．077．8±2．081．8±3．30．21±0．09I組0．32±0．063．0±1．883．2±3．20．20±0．07t-6．2249．144-1．6040．337P0．0000．0000．1150．737

2.6 兩組患兒拔管后不良事件的比較

D組和I組各有1例患兒發(fā)生嗆咳，兩組對比沒有差別(P>0.05)。兩組患兒均無窒息，低氧血癥、舌后綴、心動(dòng)過緩等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。

3 討 論

像麥粒腫、淚囊炎這種眼科疾病經(jīng)常發(fā)生在年齡較小的患兒身上。這類手術(shù)操作需要把患兒頭面部用無菌單遮蓋，影響麻醉醫(yī)生的視野，氣管插管是最為安全有效的一種氣道管理方法。1～3歲的患兒大腦發(fā)育不完善，對父母依賴性強(qiáng)，對扎針等有創(chuàng)操作產(chǎn)生恐懼心理。七氟醚是新近開始應(yīng)用于臨床的吸入麻醉藥，在呼吸回路中預(yù)充高濃度七氟醚，可在不開通靜脈通路的情況下進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，使患兒快速失去意識，達(dá)到插管深度，避免患兒恐懼、躁動(dòng)、流涎，在小兒麻醉中較其他吸入麻醉藥獨(dú)具優(yōu)勢。但七氟醚麻醉的小兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較高[5]。有研究認(rèn)為七氟醚本身的特性是造成小兒蘇醒期躁動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]?；純禾K醒期腦內(nèi)仍然殘留一定濃度的七氟醚是造成患兒蘇醒期異常行為的重要原因，為了提高小兒全憑七氟醚吸入麻醉患兒蘇醒期質(zhì)量，本研究通過延緩排除笑氣，探究是否能夠減低患兒拔管時(shí)腦內(nèi)七氟醚濃度，改善蘇醒期質(zhì)量。本實(shí)驗(yàn)納入1～3歲，擇期行眼科短小手術(shù)的患兒；先進(jìn)行吸入誘導(dǎo)待患兒失去意識之后再給患兒埋置靜脈套管針，避免因?yàn)樾g(shù)前在患兒清醒狀態(tài)下埋置靜脈套管針而造成的恐慌心理；麻醉及手術(shù)過程中監(jiān)測麻醉深度，維持適宜BIS值于40～60，避免麻醉深度差異對研究結(jié)果的干擾。

笑氣自發(fā)現(xiàn)以來，由于其鎮(zhèn)痛、抗焦慮、麻醉等性能被廣泛應(yīng)用于牙科、產(chǎn)科、急診到手術(shù)室[7]。笑氣的血?dú)夥峙湎禂?shù)僅為0.47，可加速其他吸入麻醉藥從肺泡的吸入和排除，笑氣麻醉效能低，常用作第二氣體與其他吸入麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用[8]。研究證實(shí)，70%的笑氣可安全用于1～3歲的小兒患者程序性鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛過程中[9]；50%～70%的笑氣可有效緩解有創(chuàng)操作過程中的疼痛和焦慮[10-11]；有學(xué)者通過研究證實(shí)笑氣可安全用于手術(shù)時(shí)間<8 h且年齡>1歲的小兒患者[12]。本研究通過在蘇醒期延緩排除笑氣的方法，發(fā)現(xiàn)在拔管時(shí)測得ETSevo，D組明顯高于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Shibata等[13]的研究結(jié)果一致。這種差異的原因可能是實(shí)驗(yàn)組在排除七氟醚的過程中繼續(xù)吸入笑氣，用笑氣維持一定的麻醉深度的同時(shí)延長七氟醚排除時(shí)間，患兒蘇醒時(shí)腦內(nèi)殘留的七氟醚濃度降到能夠引起患兒術(shù)后躁動(dòng)的閾值之下。兩組患兒腦內(nèi)七氟醚濃度的差異可能更加明顯，在排除氣體麻醉藥的過程中，大腦與肺泡之間的麻醉平衡被打破，通常我們測量的呼氣末麻醉氣體的濃度要低于腦內(nèi)，特別對于血?dú)夥峙湎禂?shù)低的麻醉藥，這種效果更加顯著。另一方面，本研究在拔管時(shí)測得的呼氣末笑氣濃度，D組明顯高于I組。D組患兒術(shù)后躁動(dòng)評分在送入PACU初期與I組相比顯著降低，是否與患兒腦內(nèi)存留高濃度的笑氣所發(fā)揮的鎮(zhèn)痛抗焦慮作用有關(guān)尚無法證明。Galinkin等[14]認(rèn)為靜脈注射阿片類藥物可以減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生且不影響B(tài)IS值，在這方面，笑氣具有相似的作用，而且能快速蘇醒。

腦電雙頻指數(shù)是一種數(shù)字化的腦電監(jiān)測指標(biāo)，利用特定的非線性算法，將腦電圖參數(shù)綜合成0～100的無量綱數(shù)字。代表大腦被抑制程度以及患者的意識恢復(fù)水平。BIS值是公認(rèn)的監(jiān)測麻醉深度最可靠的方法[15]。已有研究表明，腦電雙頻指數(shù)對幼兒的監(jiān)測效果與成人相似[16]。我們在整個(gè)麻醉以及手術(shù)過程中監(jiān)測麻醉深度，本實(shí)驗(yàn)中，兩組患兒拔管即刻BIS值比較無明顯差異。這一結(jié)果與Shibata等的研究結(jié)果不一致，可能原因是所定義的拔管標(biāo)準(zhǔn)不一致。Shibata等的研究中在患兒睜眼、吞咽反射完全恢復(fù)，在患兒清醒狀態(tài)下拔除氣管導(dǎo)管。本實(shí)驗(yàn)中在患兒自主呼吸恢復(fù)且均勻，潮氣量≥6 L/kg，呼吸頻率≥18次/min，呼氣末二氧化碳濃度維持在35～45 mmHg之間，在深麻醉狀態(tài)下由資深麻醉醫(yī)師拔除氣管導(dǎo)管，避免淺麻醉狀態(tài)下拔管對咽喉部的刺激作用誘發(fā)喉痙攣等不良事件。本實(shí)驗(yàn)的局限性在于僅選取了眼科短小手術(shù)的患兒作為實(shí)驗(yàn)對象，所得的實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否能夠同樣適用于其他類型以及長時(shí)間的手術(shù)需進(jìn)一步探討。綜上所述，延緩排除笑氣有助于改善患兒行七氟醚麻醉下眼科短小手術(shù)蘇醒期質(zhì)量。

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