李仁波,尚靜波,姜 麗
(大連市第三人民醫(yī)院 骨科,遼寧 大連 116091)
骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為老年人,特別是老年女性最常見的一種疾病,大約有30%的患者感到疼痛等不適癥狀,而且一旦出現(xiàn)椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折(OVCF)后,保守治療療效差,易出現(xiàn)臥床并發(fā)癥。長期臥床又可進一步加重骨質(zhì)疏松,形成惡性循環(huán)。在美國, 30%絕經(jīng)后的白人女性患有骨質(zhì)疏松癥,約1/3為新增病例[1]。在歐洲,據(jù)統(tǒng)計,>50歲的婦女中,大約有1/4的人群發(fā)生至少一個椎體的骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折[2]。
經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)在世界各國廣泛用于疼痛性骨質(zhì)疏松性壓縮骨折,該技術(shù)微創(chuàng)、對患者擾動小、快速止痛,避免了因長期臥床帶來的臥床并發(fā)癥,如墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞等,從而改善患者的生活質(zhì)量。但也有臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn),PKP技術(shù)有骨水泥滲漏、鄰近椎體或手術(shù)椎體的再骨折等并發(fā)癥,受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注,短期發(fā)生再骨折達(dá)12%~24%,長期高達(dá)87%;再骨折的原因目前仍不明確[3]。
本研究收集了大連市第三人民醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷科最近兩年因骨質(zhì)疏松性壓縮骨折行PKP治療的病例,結(jié)合術(shù)前檢查、影像特點及隨訪結(jié)果,探討PKP術(shù)后再骨折的可能原因。
收集2013年1月至2015年1月行PKP治療的骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折 206例,其中男79例,女127例。病程1~276 d,平均(46±7.45)d。年齡54~87歲,平均(70.54±9.43)歲。病變部位:胸腰段153例,T10以上10例,L2以下23例。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)骨密度測定達(dá)到骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(2)保守治療無效者;(3)手術(shù)均為同一組術(shù)者完成。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤性疾??;(2)有活動性感染病灶者;(3)因為骨代謝性疾病引起的椎體壓縮骨折;(4)有椎管狹窄伴神經(jīng)和/或脊髓壓迫癥狀者;(5)對骨水泥過敏者。
應(yīng)用PKP術(shù)治療OVCF 206例,共399個椎體;分為首次組和再次組,未發(fā)生椎體再骨折的作為首次組(185例共364個);手術(shù)后發(fā)生椎體再骨折的作為再次組(21例共35個),均再次進行PKP治療,兩組之間性別、年齡及病變部位等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
麻醉方式選擇局部麻醉。俯臥位置于俯臥位墊上。術(shù)前C臂機定位傷椎椎弓根,并在皮膚上做標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾,在C型臂X線機監(jiān)視下從傷椎椎弓根的雙側(cè)(左側(cè)8點,右側(cè)4點)入點局麻成功后,切開少許皮膚、皮下約0.2 cm,掌握好角度進行穿刺,取出導(dǎo)針,保留工作套管。手?jǐn)Q骨水泥注入器側(cè)位向末端達(dá)椎體的前緣,前后位末端不越過棘突。置入球囊,球囊上的標(biāo)志點位于工作套管前方。透視下逐步注入泛影葡胺。造影劑注入量每側(cè)不超過3 mL或壓力不超過18個大氣壓。取出球囊,調(diào)配骨水泥,C臂機透視下分次應(yīng)用骨水泥推桿推入,骨水泥量大約4~8 mL為宜。發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏時,須立即停止注射。當(dāng)觀察到體外骨水泥已經(jīng)堅硬后拔除工作套管及骨水泥注入器。術(shù)后保持正常體位,包扎,術(shù)畢。
在室溫下調(diào)配骨水泥時,推入骨水泥注入器中,等粘稠度達(dá)到拉絲后期再將骨水泥推出;我們的經(jīng)驗是要低壓緩慢注入骨水泥,操作不能過快;待骨水泥凝固再取出工作通道,避免骨水泥倒流至軟組織內(nèi)引起疼痛或感染;緩慢拔除工作通道,壓迫針孔通道1~2 min,預(yù)防出血,無菌敷料覆蓋。
比較兩組平均手術(shù)時間及平均住院時間,比較兩組間術(shù)前骨密度、術(shù)中骨水泥注射量、術(shù)后受傷椎體前緣高度恢復(fù)程度及情況。
術(shù)中觀察并測量骨水泥注射量(mL),多節(jié)段椎體取平均值,術(shù)后受傷椎體前緣高度恢復(fù)程度采用手術(shù)前后側(cè)位X片測定。
計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示,應(yīng)用SPSS16.0軟件對兩組結(jié)果進行分析,采用t檢驗比較,P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
術(shù)后隨訪3~20個月,平均(10±1.31)個月。首次組平均手術(shù)時間為37 min,平均住院時間為7.5 d;再次組平均手術(shù)時間為35 min、平均住院時間為7 d,兩組間無明顯差異。兩組術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥,所有病例術(shù)后疼痛明顯緩解。術(shù)后生存期均超過1年。
再次組的術(shù)前骨密度偏低,骨水泥注入量較多,術(shù)中椎體高度恢復(fù)較高,與首次組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
不少學(xué)者觀察到,無論PVP或PKP技術(shù),都會有鄰近椎體的再骨折發(fā)生。Su等[4]對椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折進行隊列研究,收集100余例患者,再骨折發(fā)生率達(dá)27.8%,而且 68%發(fā)生在鄰近椎體。Nieuwenhuijse等[5]回顧PVP治療的432例骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折,大約19.9%發(fā)生再骨折,鄰近節(jié)段再骨折的發(fā)生率是非鄰近節(jié)段的4倍。Zou等[6]和Chen等[7]的研究,也與Su、Nieuwenhuijse等的報道類似。椎體后凸成形術(shù)后發(fā)生椎體再骨折的原因眾說紛紜,骨質(zhì)疏松癥自然發(fā)展、椎體成形術(shù)后脊柱的生物力學(xué)改變,與注射骨水泥的量過多及骨水泥漏入椎間盤有關(guān)等,仍存在爭議。
表1首次組與再次組骨水泥注射量、骨密度及椎體高度恢復(fù)程度比較
Tab 1 Comparison of bone mineral density, bone cement injection quantity, and degree of vertebral height restoration between the first and second groups
項目首次組(n=185)再次組(n=21)骨密度-3.16±1.55-3.89±0.681)骨水泥注射量(mL)3.53±1.554.08±2.121)椎體高度恢復(fù)程度0.49±0.080.58±0.101)
1)與首次組比較,P<0.05
Wichlas等[8]對骨質(zhì)疏松的尸體標(biāo)本在T11椎體行PKP,并與未行PKP的對照組進行循環(huán)載荷試驗。試驗結(jié)果顯示,PKP術(shù)后在外力作用下,更易發(fā)生鄰椎的骨折。Liu等[9]和Kloc等[10]收集的椎體骨質(zhì)疏松壓縮骨折首次及再骨折的病例,進行病例分析時發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病例并無外傷病史,而且年齡偏大,術(shù)前BMD較低,女性多見。因此,PKP術(shù)后再骨折的主要原因仍是骨質(zhì)疏松。Lee等[11]和Yan等[12]研究指出應(yīng)注重椎體增強的材料與注射量的優(yōu)化。此外,多項研究均表明,椎體后凸成形術(shù)后過度恢復(fù)椎體前緣高度是導(dǎo)致鄰近椎體再骨折發(fā)生的重要原因之一[13-15]。
骨質(zhì)疏松是PKP術(shù)后再骨折的主要原因,因此對于預(yù)防PKP術(shù)后再骨折,抗骨質(zhì)疏松治療是重中之重,也是對因治療。其次防止再跌倒發(fā)生,以減少再骨折的發(fā)生。有研究者通過有限元數(shù)學(xué)模型分析由于骨水泥的強度是骨質(zhì)疏松椎體的7~10倍,與相鄰椎體的骨強度相差巨大,導(dǎo)致鄰近椎體易發(fā)生再骨折,提出改變填充材料的彈性模量可減少椎體強化術(shù)后再骨折。建議不要過量注射骨水泥及過度復(fù)位椎體前緣高度,從而減少再骨折的發(fā)生[16-18]。Chen等[19]和Chiu等[20]發(fā)現(xiàn)在鄰近椎體預(yù)防性注射骨水泥,可以增強鄰近椎體的強度及抗壓力、減少屈曲載荷對鄰近椎體的影響。
根據(jù)上述文獻報道,發(fā)現(xiàn)低骨密度、超量骨水泥注入及傷椎前緣高度過度復(fù)位均為PKP術(shù)后繼發(fā)非手術(shù)椎體再骨折的獨立的高危因素,本研究對再次組21例患者再骨折進行治療,與首次組相比,發(fā)現(xiàn)患者骨密度明顯降低,骨水泥注入量明顯升高,傷椎前緣恢復(fù)程度更高,證實了三者與術(shù)后繼發(fā)非手術(shù)椎體再骨折的密切關(guān)系。同時我們認(rèn)為,低骨密度、超量骨水泥注入、傷椎前緣高度過度復(fù)位三者存在協(xié)同作用,同時存在時進一步增加了術(shù)后繼發(fā)非手術(shù)椎體再骨折的風(fēng)險,這也是我們今后進一步研究的一個方向,通過進一步積累病例,豐富數(shù)據(jù)來證實三者之間的疊加效應(yīng),更好地避免PKP術(shù)后繼發(fā)非手術(shù)椎體再骨折的發(fā)生。
我們的研究對象主要來自我院門診和住院的患者,不是多中心大樣本研究、病例的選擇面較小及許多患者來自偏遠(yuǎn)農(nóng)村失訪病例較多等缺點,今后還需要深入的大樣本研究并進一步跟蹤、隨訪。
[1] Hopkins RB, Tarride JE, Leslie WD, et al. Estimating the excess costs for patients with incident fractures, prevalent fractures, and nonfracture osteoporosis[J].Osteoporos Int,2013,24(2):581-593.
[2] Cannada LK, Hill BW. Osteoporotic Hip and Spine Fractures: A Current Review[J]. Geriatr Orthop Surg Rehabil, 2014,5(4):207-212.
[3] Kwok AW, Gong JS, Wang YX, et al. Prevalence and risk factors of radiographic vertebral fractures in elderly Chinese men and women: results of Mr. OS (Hong Kong) and Ms. OS (Hong Kong) studies[J].Osteoporos Int, 2013,24(3):877-885.
[4] Su CH, Tu PH, Yang TC, et al. Comparison of the therapeutic effect of teriparatide with that of combined vertebroplasty with antiresorptive agents for the treatment of new-onset adjacent vertebral compression fracture after percutaneous vertebroplasty[J].Spinal Disord Tech,2013,26(4):200-206.
[5] Nieuwenhuijse MJ, Putter H, van Erkel AR, et al. New vertebral fractures after percutaneous vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral compression fractures: a clustered analysis and the relevance of intradiskal cement leakage[J].Radiology,2013,266(3):862-870.
[6] Zou J, Mei X, Zhu X, et al. The long-term incidence of subsequent vertebral body fracture after vertebral augmentation therapy: a systemic review and meta-analysis[J].Pain Physician, 2012,15(4):E515-E522.
[7] Chen LH, Hsieh MK, Liao JC, et al. Repeated percutaneous vertebroplasty for refracture of cemented vertebrae[J].Arch Orthop Trauma Surg,2011,131(7):927-933.
[8] Wichlas F, Trzenschik H, Tsitsilonis S, et al. Biomechanical behavior of MRI-signal-inducing bone cements after vertebroplasty in osteoporotic vertebral bodies: An experimental cadaver study[J].Clin Biomech (Bristol, Avon), 2014,29(5):571-576.
[9] Liu WG, He SC, Deng G, et al. Risk factors for new vertebral fractures after percutaneous vertebroplasty in patients with osteoporosis: a prospective study[J]. Vasc Interv Radiol,2012,23(9):1143-1149.
[10] Kloc W, Libionka W, Pierzak O, et al. The effectiveness of percutaneous vertebroplasty in the treatment of different aetiology Vertebral Body Fractures[J].Stud Health Technol Inform, 2012,176:372-374.
[11] Lee KA, Hong SJ, Lee S, et al. Analysis of adjacent fracture after percutaneous vertebroplasty: does intradiscal cement leakage really increase the risk of adjacent vertebral fracture?[J]. Skeletal Radiol, 2011,40(12):1537-1542.
[12] Yan L, Chang Z, Xu Z, et al. Biomechanical effects of bone cement volume on the endplates of augmented vertebral body: a three-dimensional finite element analysis[J].Chin Med J (Engl),2014,127(1):79-84.
[13] Kim Y, Rhyu KW.Recompression of vertebral body after balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fracture[J]. Eur Spine J,2010,19(11):1907-1912.
[14] Rho YJ,Choe WJ.Risk factors predicting the new svmptomatic vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty[J].Eur Spine J,2012,21(5):905-911.
[15] Edidin AA, Ong KL, Lau E, et al. Mortality risk for operated and nonoperated vertebral fracture patients in the medicare population[J]. Bone Miner Res, 2011,26(7):1617-1626.
[16] Almirall J, Betancourt L, Esteve V, et al. Clinical usefulness of lanthanum carbonate for serum phosphate control in difficult patients[J]. Int Urol Nephrol,2012,44(1):231-236.
[17] Schulte TL, Keiler A, Riechelmann F, et al. Biomechanical comparison of vertebral augmentation with silicone and PMMA cement and two filling grades[J].Eur Spine J,2013,22(12):2695-2701.
[18] Nagaraja S, Awada HK, Dreher ML, et al. Vertebroplasty increases compression of adjacent IVDs and vertebrae in osteoporotic spines[J].Spine J,2013,13(12):1872-1880.
[19] Chen LH, Hsieh MK, Liao JC,et al. Repeated percutaneous vertebroplasty for refracture of cemented vertebrae[J].Arch Orthop Trauma Surg,2011,131(7):927-933.
[20] Chiu YC, Yang SC, Chen HS, et al. Clinical evaluation of repeat percutaneous vertebroplasty for symptomatic cemented vertebrae[J]. Spinal Disord Tech, 2012,25(8):E245-E253.