張勝威 趙興華 王友志 許長寶

鄭州大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科（鄭州 450014）

復雜性輸尿管上段結石治療困難、并發(fā)癥多，是常見且棘手的一類結石。雖然有多種手術方式可以處理復雜性輸尿管上段結石，如經(jīng)皮腎鏡取石術、輸尿管鏡碎石術、腹腔鏡切開取石術等，但無法達到療效與并發(fā)癥之間的平衡，因此其首選治療方案一直備受爭議。近年來輸尿管軟鏡技術的發(fā)展和應用，為上尿路結石的治療提供了更為安全、有效的方法，其正逐步替代體外沖擊波碎石術及經(jīng)皮腎鏡碎石術，成為治療泌尿系結石的首選［1］。物理振動排石治療作為輸尿管軟鏡及體外沖擊波碎石術后輔助治療手段，它具有主動排石功能，可以提高輸尿管軟鏡碎石術后的清石率［2］。物理振動排石輔助下輸尿管軟鏡為復雜性輸尿管上段結石提供了一種新的治療方案，目前尚無物理振動排石輔助下輸尿管軟鏡治療復雜性輸尿管上段結石的報道。本研究回顧性分析了我院2015年6月至2017年12月復雜性輸尿管上段結石行輸尿管軟鏡治療的患者資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共117例，男73例，女44例。年齡24～77歲，平均（48.9±12.1）歲。結石最大直徑8～34 mm，平均（18.8±4.7）mm。均為單側病變，左側58例，右側59例。結石CT值205～1 527 Hu，平均（887.5±321.9）Hu。其中草酸鈣結石100例，磷酸鈣結石10例，尿酸結石7例。所有患者均有不同程度的腎積水，積水程度10～63 mm，平均（34.4±12.2）mm。其中10例患者因術前感染發(fā)熱，給予留置輸尿管支架管。

1.2 病例納入標準行超聲、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）和CT檢查，診斷為單側復雜性輸尿管上段結石的患者。其中復雜性輸尿管上段結石診斷標準［3］：（1）超聲顯示患側腎存在中度以上積水，IVU提示造影劑無法通過結石；（2）結石最大徑＞0.8 cm、結石停留在輸尿管內(nèi)超過8周；（3）結石周圍或下方有輸尿管息肉形成；（4）結石下方能通過造影劑但考慮存在輸尿管扭曲或狹窄。符合兩項及以上為復雜性輸尿管結石。

1.3 病例排除標準不能控制的全身出血性疾?。粐乐匦姆喂δ懿蝗?，無法耐受手術；未控制泌尿系感染；妊娠合并輸尿管結石；嚴重髖關節(jié)異常，截石位困難者。

1.4 治療方法全麻成功后，患者取截石位。WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡進入患側輸尿管內(nèi)，并上行至結石下方，留置親水導絲于腎盂內(nèi)，沿親水導絲置入F12?14輸尿管軟鏡鞘（美國COOK公司）于結石下方。若術中見結石嵌頓于輸尿管，親水導絲無法通過結石留置腎盂內(nèi)，則先利用輸尿管硬鏡碎石，結石松動后，留置親水導絲于腎盂內(nèi)。沿輸尿管軟鏡鞘進電子輸尿管軟鏡（奧林巴斯公司），采用200 μm鈥激光光纖（1.0～1.2 J/20 Hz）碎石，將結石粉碎＜2 mm。若結石反流至腎臟，則輸尿管軟鏡進入腎臟碎石。術中采用套石籃取出將較大塊狀結石，送結石成分分析。碎石完成后，留置F5雙J管。

術后1 d復查腹部立位片，根據(jù)復查結果若發(fā)現(xiàn)結石碎屑較多，術后3 d給予行物理振動排石治療。具體排石方法詳見我們之前報道［4］。術后1、3個月復查腹部平片或超聲。

1.5 觀察指標需記錄的數(shù)據(jù)包括手術時間，術后住院時間、手術并發(fā)癥、手術成功率。手術成功率以出院3個月后復查KUB平片或超聲評估。根據(jù)2014年版泌尿外科疾病指南，如結石完全排出或殘余結石直徑≤4 mm為治療成功；如殘留結石＞4 mm為有意義殘石，則定義為治療失敗。

2 結果

本組共117例，其中10例患者因腎盂積水并感染，術前給予留置輸尿管支架管并抗感染治療1周后行輸尿管軟鏡，余107例術前均未留置輸尿管支架管。110例順利完成輸尿管軟鏡手術治療，其中5例因輸尿管軟鏡鞘置入困難，給予留置輸尿管支架管2周后二期順利成功處理。改行其他手術方案者7例，4例因結石下段輸尿管嚴重扭曲畸形和狹窄，輸尿管軟鏡難以通過而改開放手術，另外3例因腎盂尿液渾濁，改行經(jīng)皮腎鏡碎石術。手術時間中位數(shù)45（36.5～55.0）min。術后共有81例患者給予體外物理振動排石治療，排石次數(shù)中位數(shù)1（0～2）次。1個月后復查，105例手術成功，成功率為89.7%，其中軟鏡術后失敗5例患者均為重度腎積水患者，且結石負荷較大。術后住院時間中位數(shù)為3.0 d。術中出血2例，但出血量均較少，均未影響術中碎石。術中發(fā)生輸尿管穿孔3例，1例因親水導絲穿破輸尿管，1例因結石鑲嵌于輸尿管管壁術中碎石過程中鈥激光將輸尿管打穿，另外1例為因輸尿管迂曲較重，輸尿管軟鏡鞘上鞘過程穿孔，術后給予留置輸尿管支架管4周，復查見1例發(fā)生輸尿管下狹窄，余未見術后尿瘺及輸尿管狹窄。術后發(fā)熱5例，給予抗菌藥物應用及退熱藥物對癥處理后，體溫降至正常。術后發(fā)生腎包膜下積液2例，均給予保守治療，3個月后復查2積液消失，均未導致包膜下感染。術后所有患者均有不同程度的肉眼血尿，大多24～36 h后消失，未作特殊處理。

3 討論

復雜性輸尿管上段結石在臨床中并不少見，目療方案包括以下幾種：體外沖擊波碎石術（ex?tracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL），輸尿管鏡手術，經(jīng)皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithoto?my，PCNL），腹腔鏡及開放切開取石術［5］。但對于復雜性輸尿管上結石的首選治療方法一直有爭議［6］，療效也不僅相同。

ESWL雖具有無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)勢，但療效較差，一次性手術成功率及結石清除率均較低，目前已很少應用于復雜性輸尿管上段結石［7］。輸尿管硬鏡碎石術作為常用方法之一，文獻報道［6，8］有效率為63.3%～82%，術中常因輸尿管扭曲或結石上移至腎盂內(nèi)而導致手術失?。?-10］。PCNL對復雜輸尿管上段結石的治療效果好，成功率可達85.7%，但其主要缺點是術中出血量相對較多，有腎實質(zhì)撕裂、大出血、血氣胸及周圍組織損傷等潛在危險性，操作者須有一定經(jīng)驗［11］。腹腔鏡及開放手術治療復雜性輸尿管結石成功率最高，文獻報道［12-13］成功率高達96%～100%，但對術者要求較高，且有較高的術后并發(fā)癥，一般不作為首選方案。

輸尿管軟鏡手術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）作為一種經(jīng)自然腔道手術，經(jīng)人體自然通道進入腎盂、腎盞，大大降低了治療風險。輸尿管軟鏡前端能夠靈活彎曲，使其整體碎石效果接近于PCNL，被越來越多的患者及醫(yī)生作為輸尿管上段結石的一線選擇［12，14］。HYMAS 等［15］報道一項輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光處理＜2 cm的輸尿管上段結石的多中心前瞻性研究，該組共71例患者，術后結石清除率達95%。桂志明等［16］報道一項RIRS與PCNL處理輸尿管上段大結石的隨機對照研究，共85例患者，結石直徑均＞1.5 cm，術后3個月結石清除率達97%，與經(jīng)皮腎鏡相比無統(tǒng)計學差異。研究者認為RIRS治療輸尿管上段結石可達到經(jīng)皮腎鏡相同的治療效果，且手術出血、住院時間及費用更少，是治療輸尿管上段結石的一種理想選擇。最近一項Meta分析［17］認為，雖然開放性手術治療復雜性輸尿管結石成功率高，但是該手術方式創(chuàng)傷大，只有在不具備輸尿管軟鏡的情況下才可以作為首選方式。

體外物理振動排石治療是筆者首創(chuàng)的一種無創(chuàng)的主動排石手段［4］，其技術原理為：（1）主振源觸壓患腎區(qū)利用高能物理振動作用，將結石與組織分離成游離狀態(tài)；（2）副振波源的離心振動作用，可使結石懸浮于泌尿系內(nèi)液體空間；（3）超聲影像可實時觀察結石位置，調(diào)整主振子觸壓位置；（4）治療床體傾斜角度可調(diào)，利用體位排石原理，主、副振子配合體位的改變協(xié)同作用，使結石游離，并推動結石下移。它適用于上尿路結石各種碎石技術術后殘石的排出，其臨床效果已得到多方驗證。張若晨等［19］發(fā)表的一項Meta分析認為現(xiàn)有證據(jù)支持在臨床中運用EPVL協(xié)助上尿路結石碎石術后的排石治療。WU等［2］發(fā)表的一項173例上尿路結石的隨機對照研究，實驗組行EPVL聯(lián)合RIRS，對照組僅行RIRS。實驗組及對照組術后2、3、5周的結石清石率分別為52.9%vs.31.4%、71.3%vs.51.2%、89.7%vs.59.3%，差異均具有統(tǒng)計學意義，而且實驗組術后血尿及膿尿的發(fā)生率均小于對照組。

本研究手術成功率達87.1%，與之前研究相比，結石清除率較其他研究高，分析原因可能有以下兩點：（1）我們中心術者經(jīng)驗豐富，術者已經(jīng)具備3 000例以上軟鏡手術經(jīng)驗。在一項腹腔鏡切開取石、ESWL、RIRS［12］處理輸尿管上段大結石對比研究中，輸尿管軟鏡共治療48例，結石清除率達82%，在最初的5例全部失敗，而最后30例，成功率高達95%，因此有經(jīng)驗的術者可以明顯提高結石清除率。（2）RIRS術后輔助我們首創(chuàng)并自主研發(fā)的物理振動排石治療［4］。作為一種新型高效主動排石設備，研究發(fā)現(xiàn)它可以促進碎石術后殘余結石的排出，特別是對下盞殘余結石，明顯提高結石清除率［2，19］。本研究中失敗病例均發(fā)生于重度腎積水患者，究其原因可能為：（1）輸尿管結石返回腎臟后，腎積水較重，軟鏡視野較差且腎盂、腎盞空間增加，軟鏡尋找殘余結石困難，導致結石遺漏；（2）重度積水患者，腎功能損傷較重，腎臟分泌功能較差，術后結石排出困難。

復雜性輸尿管上段結石手術常見的并發(fā)癥為術中輸尿管穿孔、出血，以及術后感染。復雜性輸尿管結石常因結石嵌頓于輸尿管時間長，導致輸尿管管壁水腫、管壁脆性增加、常常合并炎性息肉，增加了術中出血及穿孔的發(fā)生率［6］。本研究中共發(fā)生輸尿管穿孔3例，術后給予留置輸尿管支架管4周，1例術后發(fā)生輸尿管狹窄，另外2例復查未見術后尿瘺及輸尿管狹窄。筆者經(jīng)驗是親水導絲較斑馬導絲可明顯降低穿孔幾率，因為親水導絲頭端較軟，而主體部分又有足夠硬度，可降低導絲置入及輸尿管軟鏡鞘置入時發(fā)生輸尿管穿孔風險。術后發(fā)熱患者5例，給予抗感染治療后體溫降至正常，未發(fā)生嚴重尿膿毒血癥。值得注意的是本研究有2例患者發(fā)生腎包膜下積液，考慮原因可能為術中壓力過大加上患者腎臟脆性較大導致液體滲出，給予保守治療后好轉，均未行切開引流。這提示對于復雜性輸尿管上段結石尤其需注意灌注壓力。文獻報道［7，20］經(jīng)皮腎鏡處理復雜性輸尿管上段結石并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%～48.5%，而本研究并發(fā)癥發(fā)生率僅為10.3%，手術風險較低。

本研究作為一項回歸性研究，尚需前瞻性對照研究進一步驗證。另外本研究未對遠期輸尿管狹窄進行隨訪。目前尚無物理振動排石輔助下輸尿管軟鏡治療復雜性輸尿管上段結石文獻報道，本研究為復雜性輸尿管上段結石的治療提供一些參考。

綜上所述，物理振動排石輔助下輸尿管軟鏡治療復雜性輸尿管上段結石成功率高，且安全、并發(fā)癥少，可以作為復雜性輸尿管上段結石的首選方案之一。