■ 吳華麗 郝 晉 楊 佳

當前醫(yī)療環(huán)境的影響，本是利益共同體的醫(yī)患關系[1]逐漸出現(xiàn)信任裂痕。與此同時，醫(yī)療衛(wèi)生服務提供上的結構性問題與居民利用上的無序性、不合理性問題，加劇了醫(yī)患之間的不信任。隨著新醫(yī)改的推進，分級診療被視為緩解“看病難、看病貴”的治本之策[2]，是引導城鄉(xiāng)居民根據病情需要，合理、有序地選擇醫(yī)療機構就診的有效措施[3]。如何提高患者對醫(yī)療機構的信任度，引導患者根據自身患病情況選擇合適的醫(yī)療機構，是當前實現(xiàn)分級診療制度的關鍵。本研究通過了解患者對不同級別醫(yī)院信任度評價及其影響因素的影響程度，為各級醫(yī)療機構進一步明確定位，有的放矢地加強服務能力建設，落實政府分級診療制度提供有力參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

依據北京各城區(qū)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布等特征，通過多階段分層抽樣的原則共選取6所醫(yī)療機構，其中包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院各2所，分別為社區(qū)衛(wèi)生服務中心：T社區(qū)，D社區(qū)；二級醫(yī)院：S醫(yī)院，B醫(yī)院；三級醫(yī)院：X醫(yī)院，Y醫(yī)院。每所醫(yī)院采取偶遇抽樣的方法調查患者100人左右，共發(fā)放問卷650份，回收有效問卷616份，有效率為94.77%。

1.2 調查方法

本研究借鑒患者感知理論對醫(yī)療質量評價的維度，設計患者信任度評價表。對北京市社區(qū)衛(wèi)生服務中心、二級醫(yī)院以及三級醫(yī)院3個不同級別醫(yī)療機構的信任度水平進行縱向對比，信任程度從左到右依次為“非常不信任”“較不信任”“一般”“較信任”“非常信任”，得分依次為1～5分。

借鑒Servqual評價法進行患者對不同級別醫(yī)療機構信任度的影響因素分析。其評價內容分為有形性、可靠性、響應性、保證性和移情性5大屬性[4]，此外本研究增加費用的可接受性共計6個方面，30個項目進行評價，每個項目的影響程度從左到右依次為“影響非常小”“較小”“一般”“較大”“影響非常大”，得分依次為1～5分。

1.3 統(tǒng)計分析方法

采用EpiDate3.1對問卷數(shù)據進行雙錄入，采用SPSS 20.0軟件對調查數(shù)據進行統(tǒng)計學分析。信任度評價采用信任度評價得分的均值，并用秩和檢驗對不同級別醫(yī)院的差異進行比較。各影響因素根據具體條目取得分的算術平均，對各組數(shù)據進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，對服從正態(tài)分布的數(shù)據且方差齊的數(shù)據運用單因素方差分析進行比較，采用Bonferroni進行兩兩比較。

2 結果

2.1 患者對不同級別醫(yī)療機構信任度評價

患者依據自身就診感受對3個級別醫(yī)療機構的信任度進行評價，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的得分分別為(3.93±0.80)分、(3.56±0.81)分、(3.39±0.98)分，說明處于“一般”和“較信任”水平。對不同級別醫(yī)療機構分別進行秩和檢驗，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的檢驗值分別為P1＜0.001、P2=0.012、P3＜0.001，以α=0.05為檢驗標準，說明3個級別的醫(yī)療機構間的患者信任度差異存在統(tǒng)計學意義?？偟膩碚f，患者信任度評價隨著醫(yī)療機構級別的下降而呈現(xiàn)遞減的趨勢。

2.2 不同因素在同一級別醫(yī)療機構中患者信任度的影響程度分析

2.2.1 患者對三級醫(yī)院信任度影響因素的評價。方差分析結果顯示，6個影響因素對三級醫(yī)院患者信任度的影響程度差異有統(tǒng)計學意義(F=8.029，P＜0.0 0 1)。進一步分析，采用Bonferroni對6個因素進行兩兩比較，結果顯示有形性對三級醫(yī)院患者信任度的影響程度顯著低于其余5個因素，除此之外，其余各因素間兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1、表2。

表1 患者對不同級別醫(yī)院信任度影響因素的評價值

2.2.2 患者對二級醫(yī)院信任度影響因素的評價。方差分析結果顯示，6個影響因素對二級醫(yī)院患者信任度的影響程度差異有統(tǒng)計學意義(F=5.396，P＜0.0 0 1)。進一步分析，采用Bonferroni對6個因素進行兩兩比較，結果顯示有形性對二級醫(yī)院患者信任度的影響程度顯著低于其余5個因素，除此之外，其余各因素間兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1、表3。

表2 各影響因素對三級醫(yī)院患者信任度影響程度兩兩比較結果

表3 各影響因素對二級醫(yī)院患者信任度影響程度兩兩比較結果

2.2.3 患者對社區(qū)衛(wèi)生服務中心信任度影響因素的評價。方差分析結果顯示，6個影響因素對社區(qū)衛(wèi)生服務中心患者信任度的影響程度差異有統(tǒng)計學意義(F=6.884，P＜0.001)。進一步分析，采用Bonferroni對6個因素進行兩兩比較，結果顯示有形性對社區(qū)衛(wèi)生服務中心患者信任度的影響程度顯著低于其余5個因素，除此之外，其余各因素間兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1、表4。

表4 各影響因素對社區(qū)衛(wèi)生服務中心患者信任度影響程度兩兩比較結果

2.3 同一因素在不同級別醫(yī)療機構中患者信任度的影響程度分析

在影響患者信任度的因素中，同一因素在不同醫(yī)院之間是否存在差異的分析方面，本研究采用了單因素方差分析。有形性、響應性和費用可接受性分析結果分別為F=2.752、P=0.064，F(xiàn)=1.190、P=0.305，F(xiàn)=1.993、P=0.137，其對患者信任度的影響程度在各級醫(yī)院之間差異無統(tǒng)計學意義?？煽啃浴⒈ＷC性和移情性分析結果分別為F=3.644、P=0.026，F(xiàn)=6.649、P=0.001，F(xiàn)=3.083、P=0.046，其對患者信任度的影響程度在不同醫(yī)院之間差異存在統(tǒng)計學意義，進一步采用Bonferroni對上述3個因素在各級醫(yī)療機構中的差異進行兩兩比較。

可靠性因素在各級醫(yī)院影響程度的兩兩比較結果顯示，可靠性對三級醫(yī)院醫(yī)患信任影響程度顯著高于二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心。此外，該影響因素在二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 不同級別醫(yī)療機構中可靠性對患者信任度影響程度兩兩比較結果

保證性因素在各級醫(yī)院影響程度的兩兩比較結果顯示，保證性對三級醫(yī)院醫(yī)患信任影響程度顯著高于二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心。此外，該影響因素在二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表6。

表6 不同級別醫(yī)療機構中保證性對患者信任度影響程度兩兩比較結果

移情性因素在各級醫(yī)院影響程度的兩兩比較結果顯示，移情性對三級醫(yī)院醫(yī)患信任影響程度顯著高于社區(qū)衛(wèi)生服務中心，該影響因素在三級醫(yī)院和二級醫(yī)院之間，以及二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表7。

3 討論

3.1 患者對不同級別醫(yī)療機構的信任度存在差異，級別越高信任度越高

本研究結果顯示患者對于三級醫(yī)院的信任度最高，二級醫(yī)院次之，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的信任度最低，信任度的差異解釋了三級醫(yī)院人滿為患、社區(qū)醫(yī)院門可羅雀的原因[5]。如果繼續(xù)維持患者對不同級別醫(yī)療機構現(xiàn)有的信任度，必將影響分級診療的實現(xiàn)。

表7 不同級別醫(yī)療機構中移情性對患者信任度影響程度兩兩比較結果

社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為今后分級診療的首診之地，應深刻認識到患者對本級別醫(yī)療機構的信任程度尚處于“一般”水平，信任度不夠高，不足以吸引患者選擇就診。因此，需要盡快提升自身整體水平，以達到政府分級診療“基層首診”的目標要求，做好人民群眾的健康守門人。對此，北京市政府已經認識到基層醫(yī)院的衛(wèi)生服務能力與人民群眾健康診療需求存在的差距，已經采取一系列積極有效的措施，促進患者對基層醫(yī)院信任程度的提升，但尚需要較長的時間逐步實現(xiàn)[6]。

3.2 不同因素在同一級別醫(yī)療機構中患者信任的影響程度存在差異，醫(yī)療質量內涵更受關注，醫(yī)療費用應當可及

本次研究發(fā)現(xiàn)，在影響患者對醫(yī)療機構信任度的6大方面因素中，無論在哪一級醫(yī)療機構，均顯示可靠性、響應性、保證性、移情性、費用可接受性5大因素比有形性因素更能影響患者的信任度。也就是說，患者對于醫(yī)療機構診療服務的內涵即可靠性、響應性、保證性、移情性以及醫(yī)療費用的可接受程度更為關注，相比較對“醫(yī)務人員穿戴”“醫(yī)院環(huán)境設施”等外在條件的關注程度則要弱化一些。這也就可以解釋為什么三級醫(yī)院即使人滿為患、就診環(huán)境嘈雜也并不影響患者的就診熱情，社區(qū)醫(yī)院雖然不用排隊、環(huán)境秩序井然，但并不能有效吸引到患者。

此項研究結果表明，要想獲得患者更大的信任，更主要的還是要在診療服務的內涵質量上下功夫，同時要將醫(yī)療費用控制在患者可以接受的范圍之內。特別是二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，要想成為分級診療的生力軍，醫(yī)療內涵質量的提升至關重要，如醫(yī)生的診療技術水平、護理人員的專業(yè)照護、與患者充分的溝通、診療流程的便捷高效、患者知情權與隱私的保護、救人為本理念的執(zhí)行等，只有把內涵質量提高上去，才能得到患者的充分信任，從而讓患者自覺自愿地選擇就診。否則，即使政府提出分級診療的具體要求和實施方案，分級診療亦將是無根之水、無本之木，無法生存與發(fā)展，最終影響人民群眾的健康福祉和各級醫(yī)療機構的協(xié)同發(fā)展。

3.3 同一因素在不同級別醫(yī)療機構中患者信任的影響程度存在差異，相同水平下對三級醫(yī)院信任度會下降

本研究結果顯示，有形性、響應性和費用可接受性3個因素對患者信任的影響程度，在不同級別醫(yī)院之間差異無統(tǒng)計學意義，即患者對于上述3個因素在不同級別醫(yī)院給予不同評價時，不會影響患者對該級別醫(yī)院的信任程度。以有形性為例，即使患者對各醫(yī)院醫(yī)務人員衣著的評價不同，其結果不會影響患者對不同級別醫(yī)院的信任水平；以響應性為例，患者對各醫(yī)院醫(yī)務人員服務態(tài)度的評價不同，其結果不會影響患者對不同級別醫(yī)院的信任水平；以費用可接受性為例，患者對各醫(yī)院醫(yī)療服務費用的評價不同，不會影響患者對不同級別醫(yī)院的信任水平。

但是可靠性、保證性和移情性3個因素對患者信任的影響程度在不同級別醫(yī)院之間存在差異。這種差異性主要體現(xiàn)在三級醫(yī)院，研究結果顯示可靠性、保證性和移情性方面對三級醫(yī)院的影響較二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心更大。以可靠性為例，如果醫(yī)院擁有同樣種類的藥品，患者對于三級醫(yī)院會給出低于二級和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的評價，即對三級醫(yī)院的信任度會下降；以保證性為例，如果醫(yī)生對患者病情給予同樣水平的解釋和判斷，患者對于三級醫(yī)院會給出低于二級和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的評價，即對三級醫(yī)院的信任度會下降；以移情性為例，如果救治危重患者的時效性相同，患者對于三級醫(yī)院會給出低于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的評價，即對三級醫(yī)院的信任度會下降。

可見，雖然患者對于三級醫(yī)院的信任程度明顯高于二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，但患者也對三級醫(yī)院給予更高的要求。在此提示三級醫(yī)院，要想在分級診療工作中充當好金字塔尖的角色，需要在可靠性、保證性和移情性方面投入更多精力，真正體現(xiàn)出三級醫(yī)院的水平和實力，為人民群眾的生命健康把好最后一道關。

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[3]李英梅，殷佩浩，朱軼群,等.醫(yī)聯(lián)體模式下各級醫(yī)療機構人員對分級診療的認知調查[J].中國醫(yī)院,2017, 21(7):18-20.

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[6]李顯文.對我國分級診療模式相關問題的思考[J].衛(wèi)生經濟研究，2015，35(3):18.