■ 李 欣 陳 健 陸妹娟 尹弘青

縣級(jí)醫(yī)院是縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力軍，是縣域內(nèi)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中樞，在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和公立醫(yī)院改革中有著不可替代的作用。而學(xué)科作為醫(yī)院的核心組成要素，醫(yī)院學(xué)科發(fā)展程度直接反映醫(yī)院的整體水平、學(xué)術(shù)地位及在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的核心競(jìng)爭(zhēng)力[1-2]。一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療學(xué)科發(fā)展能力直接體現(xiàn)了該地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能級(jí)和保障地區(qū)百姓健康的能力，影響著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化水平和百姓對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。因此，學(xué)科建設(shè)不僅是各級(jí)醫(yī)院生存發(fā)展的重中之重，更是區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃的戰(zhàn)略要點(diǎn)。本研究基于江蘇省縣域內(nèi)37所縣級(jí)綜合性醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展調(diào)查數(shù)據(jù)，橫向分析蘇北、蘇中、蘇南3個(gè)區(qū)域的醫(yī)療學(xué)科總體發(fā)展現(xiàn)狀，提出學(xué)科發(fā)展的策略建議，為省內(nèi)縣級(jí)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃布局提供參考。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

隨機(jī)選取江蘇省37所縣級(jí)綜合性醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。本研究調(diào)查數(shù)據(jù)為各樣本醫(yī)院2015年期末數(shù)據(jù)。

1.2 分析方法

本研究將37所樣本醫(yī)院按蘇北、蘇中、蘇南進(jìn)行區(qū)域劃分，其中蘇北地區(qū)13所、蘇中地區(qū)11所、蘇南地區(qū)13所。從重點(diǎn)學(xué)科數(shù)、介入技術(shù)、三四級(jí)技術(shù)、醫(yī)師隊(duì)伍梯隊(duì)構(gòu)成、省級(jí)技術(shù)科研獲獎(jiǎng)、學(xué)科帶頭人的學(xué)術(shù)地位等方面進(jìn)行數(shù)據(jù)分析比較。由于各地市級(jí)的評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)存在差異，因此在重點(diǎn)專科、技術(shù)科研獲獎(jiǎng)等數(shù)據(jù)上，本研究選取省級(jí)口徑統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。主要運(yùn)用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 數(shù)據(jù)分析

2.1 醫(yī)院級(jí)別

37所縣級(jí)綜合性醫(yī)院中有25所三級(jí)乙等醫(yī)院、12所二級(jí)甲等醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院占67.6%，見(jiàn)表1。

2.2 省級(jí)重點(diǎn)?？?/h3>

蘇南地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的省級(jí)重點(diǎn)?？普急燃皳碛惺〖?jí)重點(diǎn)?？频尼t(yī)院數(shù)均位列首位，蘇北地區(qū)僅有鹽城市第三人民醫(yī)院擁有4個(gè)省級(jí)重點(diǎn)?？?，蘇南地區(qū)有江陰市人民醫(yī)院、宜興市人民醫(yī)院各擁有3個(gè)省重點(diǎn)專科，張家港市第一人民醫(yī)院擁有1個(gè)省級(jí)重點(diǎn)?？啤ＬK中地區(qū)11所縣級(jí)醫(yī)院擁有省重點(diǎn)?？茢?shù)為0。

2.3 科研技術(shù)開(kāi)展情況

蘇南地區(qū)在科研技術(shù)方面處于領(lǐng)先地位，蘇北地區(qū)次之，蘇中地區(qū)偏弱。其中蘇南地區(qū)的宜興市人民醫(yī)院、江陰市人民醫(yī)院，蘇北地區(qū)的鹽城市第三人民醫(yī)院在科研、技術(shù)方面表現(xiàn)尤為突出，走在全省縣級(jí)醫(yī)院的前列，見(jiàn)表2。

2.4 介入手術(shù)開(kāi)展情況

37所縣級(jí)醫(yī)院均開(kāi)展了介入手術(shù)，蘇南地區(qū)有8所醫(yī)院在1年中開(kāi)展例數(shù)超過(guò)1000例，說(shuō)明這一技術(shù)在蘇南地區(qū)60%以上的縣級(jí)醫(yī)院中能夠成熟開(kāi)展，在蘇北地區(qū)有30%的縣級(jí)醫(yī)院能成熟開(kāi)展，在蘇中地區(qū)僅有9%的縣級(jí)醫(yī)院能夠成熟開(kāi)展，見(jiàn)表3。

2.5 三四級(jí)手術(shù)開(kāi)展情況

37所樣本醫(yī)院中年開(kāi)展三四級(jí)手術(shù)例數(shù)達(dá)到10 000例以上的醫(yī)院共有5所，分別是江陰市人民醫(yī)院、宜興市人民醫(yī)院、張家港市第一人民醫(yī)院、常州市武進(jìn)人民醫(yī)院、鹽城市第三人民醫(yī)院，其中江陰市人民醫(yī)院居于首位。各地區(qū)年開(kāi)展5000例上的醫(yī)院數(shù)與調(diào)查醫(yī)院總數(shù)占比為蘇北地區(qū)10.52%、蘇中地區(qū)13.15%、蘇南地區(qū)28.95%，蘇南地區(qū)在學(xué)科技術(shù)水平上大幅領(lǐng)先于蘇北、蘇中地區(qū)，見(jiàn)表4。

表1 37所縣級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)分布情況

表2 37所縣級(jí)綜合性醫(yī)院科研技術(shù)開(kāi)展情況

表3 37所縣級(jí)綜合性醫(yī)院介入手術(shù)開(kāi)展情況（所）

表4 37所縣級(jí)綜合性醫(yī)院三四級(jí)手術(shù)開(kāi)展情況（所）

2.6 學(xué)科帶頭人學(xué)術(shù)地位分布

37所樣本醫(yī)院擁有的省級(jí)以上醫(yī)學(xué)會(huì)委員總?cè)藬?shù)為212人，其中蘇南地區(qū)占59.43%、蘇北地區(qū)占33.50%、蘇中地區(qū)占7.07%，見(jiàn)表5。

表5 37所縣級(jí)綜合性醫(yī)院學(xué)科帶頭人學(xué)術(shù)地位分布情況

2.7 學(xué)科人才隊(duì)伍構(gòu)成

37所樣本醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)為14 605人，其中高級(jí)職稱的醫(yī)師數(shù)占31.22%、中級(jí)職稱占32.96%、住院醫(yī)師占35.82%。學(xué)歷方面，博士及以上占0.71%，碩士占21.77%，本科占73.20%，大專及以下學(xué)歷占4.32%，見(jiàn)表6。由表6可知，蘇中地區(qū)高級(jí)職稱醫(yī)師占比高于蘇北及蘇南地區(qū)，蘇南地區(qū)的碩士、博士學(xué)歷醫(yī)師占比大幅高于蘇中及蘇北地區(qū)。從總體數(shù)據(jù)來(lái)看，省內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師以本科學(xué)歷為主，大專及以下學(xué)歷占比極低。

表6 37所縣級(jí)綜合性醫(yī)院學(xué)科人才隊(duì)伍構(gòu)成占比(%)

3 討論

3.1 縣級(jí)醫(yī)院學(xué)科綜合發(fā)展能力參差不齊

由表1可知，37所樣本醫(yī)院中三級(jí)醫(yī)院占比達(dá)到52%，說(shuō)明近年來(lái)省內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展勢(shì)頭迅猛，綜合競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力顯著增強(qiáng)。這種趨勢(shì)在蘇南地區(qū)尤為突出，該地區(qū)三級(jí)醫(yī)院占比高達(dá)76.92%。從37所樣本醫(yī)院的總體數(shù)據(jù)分析來(lái)看，蘇南地區(qū)學(xué)科發(fā)展呈現(xiàn)蓬勃態(tài)勢(shì)，明顯優(yōu)于蘇北、蘇中地區(qū)。蘇北、蘇中、蘇南3個(gè)地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展能力總體差距明顯。

3.2 省級(jí)重點(diǎn)?？苿?chuàng)建初顯成效

調(diào)查顯示，省內(nèi)有4所縣級(jí)醫(yī)院擁有省級(jí)重點(diǎn)?？?，說(shuō)明縣級(jí)醫(yī)院的部分優(yōu)勢(shì)學(xué)科跨進(jìn)了省內(nèi)一流學(xué)科建設(shè)水平的行列，這種趕超之勢(shì)引起了業(yè)內(nèi)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的關(guān)注，改變了人們對(duì)縣級(jí)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展水平不高的看法。

3.3 科學(xué)技術(shù)研究開(kāi)始起步

在蘇南地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院基本普及并能成熟開(kāi)展，甚至心臟介入手術(shù)已經(jīng)向更高難度邁進(jìn)，心血管?？圃谑?nèi)具有一定的學(xué)術(shù)地位。而蘇中和蘇北地區(qū)的一些縣級(jí)醫(yī)院心臟介入手術(shù)還處于剛剛起步階段，每年不足百例。年開(kāi)展三四級(jí)手術(shù)超過(guò)10000例的5所縣級(jí)醫(yī)院中，有4所在蘇南地區(qū)。年開(kāi)展三四級(jí)手術(shù)超過(guò)5 000例的醫(yī)院共有20所，其中蘇南地區(qū)11所，占55%。蘇南地區(qū)的13所醫(yī)院中僅有2所醫(yī)院開(kāi)展的三四級(jí)手術(shù)低于5 000例。綜上所述，蘇南地區(qū)的專科技術(shù)實(shí)力遠(yuǎn)超蘇北和蘇中地區(qū)，蘇南地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力更強(qiáng)，且相對(duì)均衡。蘇北、蘇中地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力

由表2可知，2015年37所縣級(jí)醫(yī)院共獲得省級(jí)新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)20項(xiàng)，省級(jí)科技成果獎(jiǎng)1項(xiàng)，省級(jí)以上科研項(xiàng)目立項(xiàng)34項(xiàng)，發(fā)表SCI論文合計(jì)316篇。蘇南地區(qū)先行先試，遙遙領(lǐng)先于蘇北和蘇中地區(qū)。這說(shuō)明縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)始認(rèn)識(shí)到了科學(xué)研究對(duì)學(xué)科發(fā)展的促進(jìn)作用，科學(xué)技術(shù)研究開(kāi)始在縣級(jí)醫(yī)院中悄悄興起。

3.4 ?？萍夹g(shù)力量發(fā)展不均

由表3、表4可知，介入手術(shù)、三四級(jí)手術(shù)占比的數(shù)據(jù)顯示，37所縣級(jí)醫(yī)院之間?？萍夹g(shù)水平差距較大。介入手術(shù)相對(duì)偏弱，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源偏少，衛(wèi)生服務(wù)的均等性偏差。

3.5 學(xué)科帶頭人的學(xué)術(shù)影響力有所提升

表5數(shù)據(jù)顯示，37所縣級(jí)醫(yī)院中有24所醫(yī)院的學(xué)科帶頭人在省內(nèi)和國(guó)內(nèi)具有較高的學(xué)術(shù)地位，這些學(xué)科帶頭人共覆蓋學(xué)科42個(gè)，其中含國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)團(tuán)體主任委員4人、國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)團(tuán)體委員29人?？h級(jí)醫(yī)院學(xué)科帶頭人所具有的學(xué)術(shù)地位間接反映了縣級(jí)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)學(xué)科的影響力在省內(nèi)乃至國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界占有了一席之地。蘇南地區(qū)的學(xué)科帶頭人總體學(xué)術(shù)影響力明顯優(yōu)于蘇北、蘇中地區(qū)，可見(jiàn)蘇南地區(qū)的學(xué)科發(fā)展能力更具優(yōu)勢(shì)。蘇北地區(qū)的省級(jí)以上委員總?cè)藬?shù)是蘇中地區(qū)的4倍，覆蓋的學(xué)科數(shù)是蘇中地區(qū)的3倍，可見(jiàn)蘇中地區(qū)的學(xué)術(shù)影響力偏弱，優(yōu)勢(shì)學(xué)科偏少。

3.6 學(xué)科人才梯隊(duì)構(gòu)成不合理

表6的數(shù)據(jù)顯示，江蘇省縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)師隊(duì)伍的職稱結(jié)構(gòu)不夠合理，高級(jí)職稱∶中級(jí)職稱∶初級(jí)職稱比例為1∶1.06∶1.15，未呈現(xiàn)出金字塔結(jié)構(gòu)。蘇北、蘇中、蘇南3個(gè)地區(qū)都存在同樣的問(wèn)題，高級(jí)職稱占比較高，說(shuō)明縣級(jí)醫(yī)院近年來(lái)比較重視高級(jí)人才隊(duì)伍的建設(shè)，中級(jí)職稱、初級(jí)職稱的醫(yī)師占比偏少，說(shuō)明學(xué)科的中青年骨干及后備人才隊(duì)伍數(shù)量相對(duì)不足。總體而言，縣級(jí)醫(yī)院人才隊(duì)伍中的老、中、青人才梯隊(duì)斷層現(xiàn)象較為嚴(yán)重，不利于學(xué)科的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。從學(xué)歷結(jié)構(gòu)上來(lái)看，縣級(jí)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍的主體學(xué)歷為本科，碩士、博士學(xué)歷醫(yī)師占比較低。蘇南地區(qū)的碩士、博士學(xué)歷以上醫(yī)師占比是蘇中及蘇北地區(qū)的4～5倍，這與蘇南地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院自身的發(fā)展優(yōu)勢(shì)以及薪資報(bào)酬優(yōu)勢(shì)有關(guān)。

4 建議

4.1 衛(wèi)生政策扶持縮小地區(qū)差異

蘇南、蘇中、蘇北地域之間學(xué)科建設(shè)水平的顯著差異，直接影響了省內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同質(zhì)化水平。政府主管部門要從政策層面進(jìn)行調(diào)控、引導(dǎo)、支持。一是開(kāi)展省內(nèi)對(duì)口幫扶工作。在省內(nèi)對(duì)偏遠(yuǎn)落后地區(qū)開(kāi)展醫(yī)療對(duì)口支援工作，取得了突出的成績(jī)。同樣，在省內(nèi)也可以開(kāi)展城鄉(xiāng)衛(wèi)生對(duì)口幫扶工作，指派地級(jí)市三級(jí)醫(yī)院幫扶縣級(jí)醫(yī)院，縣級(jí)醫(yī)院幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，發(fā)達(dá)地區(qū)三級(jí)醫(yī)院幫扶落后地區(qū)醫(yī)院。二是嚴(yán)格落實(shí)職稱晉升下鄉(xiāng)的規(guī)定。要對(duì)下鄉(xiāng)人員的類別、服務(wù)內(nèi)容、考核辦法等進(jìn)行明確的規(guī)定，建立完善的城市醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)服務(wù)考評(píng)機(jī)制，確保職稱晉升下鄉(xiāng)的制度落到實(shí)處，這樣才能讓職稱晉升下鄉(xiāng)這項(xiàng)政策發(fā)揮傳幫帶的作用，同時(shí)解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)人才缺乏的問(wèn)題。

4.2 優(yōu)化配置省內(nèi)學(xué)科資源

醫(yī)療資源整合是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵點(diǎn)之一。醫(yī)院學(xué)科建設(shè)是醫(yī)療資源配置整合的核心和紐帶[2]，因此地方政府主管部門要根據(jù)縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，合理調(diào)配醫(yī)療衛(wèi)生資源，以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體為載體加快構(gòu)建分級(jí)診療體系，優(yōu)化區(qū)域公立醫(yī)院學(xué)科建設(shè)中的資源配置，提升資源利用效率，發(fā)揮資源的規(guī)模效應(yīng)，提高區(qū)域?qū)W科建設(shè)整體水平。衛(wèi)生人才是學(xué)科資源整合的重要因素。衛(wèi)生主管部門要重視區(qū)域衛(wèi)生人才培養(yǎng)，要建立衛(wèi)生人才發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃，合理配置各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人才結(jié)構(gòu)，建立區(qū)域衛(wèi)生人才的流動(dòng)機(jī)制，鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)人才的縱向流動(dòng)。積極利用區(qū)域龍頭醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)人才培養(yǎng)平臺(tái)，采用委托培養(yǎng)、進(jìn)修、下鄉(xiāng)幫扶等方式為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)人才。信息化平臺(tái)建設(shè)是實(shí)現(xiàn)學(xué)科資源縱向整合的重要途徑。政府要以信息化網(wǎng)絡(luò)為支撐，牽頭建立區(qū)域遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程影像、心電、病理診斷、遠(yuǎn)程教育、雙向轉(zhuǎn)診等功能，有效加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力。只有實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化，才能把患者留在當(dāng)?shù)刂委煟瑥亩岣邊^(qū)域內(nèi)就診率，降低轉(zhuǎn)出率，才能逐步實(shí)現(xiàn)“力爭(zhēng)使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣”[3]的目標(biāo)。

4.3 縣級(jí)醫(yī)院要塑造自己的學(xué)科特色

分級(jí)診療模式的全面推行讓縣級(jí)醫(yī)院逐漸成為醫(yī)療服務(wù)體系中的樞紐?？h級(jí)醫(yī)院要抓住這一重大發(fā)展機(jī)遇，加大學(xué)科建設(shè)力度，塑造自己的學(xué)科特色，全面提升學(xué)科建設(shè)能力。一是要努力提高重點(diǎn)學(xué)科的建設(shè)水平，實(shí)行學(xué)科差異化管理，以學(xué)科建設(shè)提速突破為核心任務(wù)，加大對(duì)各級(jí)重點(diǎn)學(xué)科、?？平ㄔO(shè)的扶持和建設(shè)力度。二是要根據(jù)當(dāng)?shù)孛癖姷慕】捣?wù)需求和疾病譜，在秉承傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)和常見(jiàn)特色疾病診治的基礎(chǔ)上，明確學(xué)科的發(fā)展方向和規(guī)模，以學(xué)科融合與學(xué)科分化相結(jié)合，推進(jìn)各級(jí)學(xué)科下縱深發(fā)展，積極鼓勵(lì)各級(jí)?？埔詠唽？苹?qū)２＜紴榘l(fā)展方向，建立多學(xué)科交叉滲透的診療中心平臺(tái)，努力打造區(qū)域內(nèi)學(xué)科特色品牌。三是要發(fā)揮縣域分級(jí)診療體系龍頭帶動(dòng)作用，以疑難重癥疾病為紐帶，建立以重大疾病救治為特色的?？苹?lián)盟模式，推進(jìn)區(qū)域?qū)？坡?lián)盟建設(shè)，提高學(xué)科的影響力與輻射力。

4.4 縣級(jí)醫(yī)院要提高科技創(chuàng)新能力

當(dāng)前，科技創(chuàng)新主導(dǎo)了醫(yī)學(xué)發(fā)展的速度和前進(jìn)方向，已成為推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷進(jìn)步的主動(dòng)力，也是醫(yī)院建設(shè)和持續(xù)發(fā)展的驅(qū)動(dòng)力[4]。因此，縣級(jí)醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展必須基于臨床工作開(kāi)展基礎(chǔ)性研究，并將研究結(jié)果應(yīng)用于臨床來(lái)促進(jìn)診療技術(shù)的提高，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展能力的提升。一是要轉(zhuǎn)變觀念，正確處理醫(yī)療與科研的關(guān)系。縣級(jí)醫(yī)院要加大宣傳引導(dǎo)，從根本上改變廣大醫(yī)務(wù)人員重臨床輕科研的思想。二是要加大投入，為科技創(chuàng)新提供有力的支撐。立足學(xué)科發(fā)展需要，有計(jì)劃、有目的地從臨床科室中選撥具有科研思維和科研能力的人才，依托高校、科研院所等科研優(yōu)勢(shì)資源進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)。結(jié)合醫(yī)院臨床研究基礎(chǔ)和學(xué)科發(fā)展的需要，積極打造科研創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，以專技專病為方向開(kāi)展醫(yī)學(xué)研究。

[1]王國(guó)華,龍開(kāi)超,王繼華,等.新形勢(shì)下醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的發(fā)展思路與策略[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33(6):62-63.

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