■ 陸妹娟 陳 健 李 欣

縣級(jí)綜合性公立醫(yī)院是縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的龍頭和主體，是當(dāng)前醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。2012年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》中提出，以破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以改革補(bǔ)充機(jī)制和落實(shí)醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán)為切入點(diǎn)，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。2014年1月起，江蘇省縣級(jí)公立醫(yī)院開始實(shí)行“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)改革，其內(nèi)容包括取消門(急)診掛號(hào)費(fèi)、門(急)診診療費(fèi)、住院診療費(fèi)和藥品銷售加成費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。2015年5月8日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》中提出，2017年要求現(xiàn)代醫(yī)院管理制度基本健全，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步完善。自2014年實(shí)施縣級(jí)公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)改革至今已有3年余的時(shí)間，實(shí)施過程中主要是取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)。筆者回顧性分析和比較2013-2015年江蘇省53所縣級(jí)綜合性公立醫(yī)院實(shí)施前與實(shí)施后醫(yī)院經(jīng)營情況的變化，進(jìn)一步提出加強(qiáng)縣級(jí)綜合性公立醫(yī)院經(jīng)營的策略。

1 縣級(jí)公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”改革的目標(biāo)和主要政策

1.1 目標(biāo)

切實(shí)維護(hù)縣級(jí)綜合性公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，在機(jī)制上切斷醫(yī)務(wù)人員收入與服務(wù)收費(fèi)之間的利益聯(lián)系，化解醫(yī)患之間的利益矛盾；按照城鄉(xiāng)一體化、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化的思路，構(gòu)建醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密合作、資源共享、人才交流、互利共贏的醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)基層首診和分級(jí)醫(yī)療；調(diào)整結(jié)構(gòu)，為人民群眾提供人人享有的基本醫(yī)藥服務(wù)，嚴(yán)格限制并逐步降低公立醫(yī)院提供自費(fèi)服務(wù)的比例[2]。

1.2 主要政策

取消藥品加成，對(duì)所有藥品(中藥飲片除外)實(shí)行零差率銷售；按照醫(yī)藥費(fèi)用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，通過醫(yī)院內(nèi)部適當(dāng)消化后，調(diào)整手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)和床位費(fèi)，調(diào)價(jià)總量不超過藥品差價(jià)的90%[3]；改革醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算和支付政策，實(shí)行總額控制下的多種結(jié)算方式，建立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“超支分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的制約與激勵(lì)機(jī)制；加大對(duì)醫(yī)保基金的財(cái)政保障力度，完善縣級(jí)綜合性公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助政策。通過上述政策的改革，著力建立起縣級(jí)綜合性公立醫(yī)院新的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、內(nèi)部管理、上下聯(lián)動(dòng)協(xié)作、人事激勵(lì)分配“4個(gè)機(jī)制”，達(dá)到服務(wù)能力、管理水平、群眾滿意度、醫(yī)務(wù)人員積極性的“4個(gè)提升”。

2 縣級(jí)公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”改革面臨的問題

公立醫(yī)院改革取消了藥品加成收入，藥品銷售帶來的總收入的增長將不再具有實(shí)際意義。相反，藥品成為醫(yī)院在日常運(yùn)營過程中的主要成本，藥品銷售額的不斷增長，只會(huì)帶來成本的不斷擴(kuò)大，不僅擠占了過多的醫(yī)院運(yùn)行成本，也會(huì)占用醫(yī)院日常運(yùn)營的現(xiàn)金流，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行造成了影響。2013年沒有實(shí)施藥品零差價(jià)時(shí)，江蘇省縣級(jí)醫(yī)院的藥占比在45%～50%，接近醫(yī)院總成本的一半。因此，改革會(huì)引導(dǎo)醫(yī)院壓低藥品成本，提高醫(yī)療服務(wù)收入所占比例。同時(shí)通過設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，也有利于逐步確立醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)值理念，充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)在醫(yī)療主體中的核心價(jià)值。因此，醫(yī)院要轉(zhuǎn)變發(fā)展方式和經(jīng)營管理模式，必須改變?cè)械摹按址攀健惫芾砟Ｊ?，解決好投入大、成本高、消耗多、利潤低等問題[4]，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅貫榛颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)獲取實(shí)際收益，通過控制藥品銷售，減少成本支出實(shí)現(xiàn)結(jié)余的現(xiàn)代精細(xì)化集約管理模式。

3 53所縣級(jí)綜合性公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”改革的經(jīng)營變化

通過對(duì)江蘇省內(nèi)53所縣級(jí)綜合性公立醫(yī)院改革前后的調(diào)查（表1），可以看出公立醫(yī)院改革并未影響各醫(yī)院的工作量，業(yè)務(wù)總收入、門急診人次、出院人數(shù)、手術(shù)人次同比都是增長的，但總體趨勢(shì)變緩，醫(yī)院的門急診總量增加速度開始變緩，分級(jí)診療的探索性建設(shè)邁出一小步；醫(yī)院平均住院日下降明顯，這與醫(yī)院關(guān)注運(yùn)行、加快床位周轉(zhuǎn)有關(guān)系。醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)療總收入比例持續(xù)下降，尤其是改革第1年，53所縣級(jí)醫(yī)院藥占比下降7.14%，醫(yī)院平均門診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用低比例增長，部分醫(yī)院同比下降，表明醫(yī)藥費(fèi)用上漲勢(shì)頭得到遏制。醫(yī)院總結(jié)余下降明顯，雖然政府每年的投入有所增加，但是政府投入總額占醫(yī)院總支出的比例較少，按照公立醫(yī)院改革原來醫(yī)院藥品利潤的20%由政府補(bǔ)償?shù)轿?，通過業(yè)務(wù)總收入、藥占比等數(shù)據(jù)計(jì)算得到，年度財(cái)政的投入額基本等于政府對(duì)于藥品零差價(jià)的20%補(bǔ)給，但是應(yīng)該投入醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)、設(shè)施設(shè)備、基礎(chǔ)建設(shè)、學(xué)科創(chuàng)建無法衡量。從這個(gè)角度講，政府的投入是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的。從人員經(jīng)費(fèi)支出來看，員工總體收入支出占比沒有明顯增加，因此也不能說明醫(yī)改后醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞動(dòng)價(jià)值得到了回歸，建立符合衛(wèi)生行業(yè)的人事薪酬制度迫在眉睫。

表1 2013-2015年江蘇省內(nèi)53所縣級(jí)綜合性公立醫(yī)院經(jīng)營情況

筆者又對(duì)53所縣級(jí)醫(yī)院按照蘇南、蘇中、蘇北進(jìn)行分析對(duì)比，其中蘇南地區(qū)醫(yī)院20所、蘇中地區(qū)醫(yī)院12所、蘇北地區(qū)醫(yī)院21所。通過對(duì)蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院改革后的數(shù)據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)（表2），醫(yī)院總收入、總支出、年度財(cái)政投入額，蘇南＞蘇中＞蘇北，但是醫(yī)院的總結(jié)余卻是蘇中＞蘇北＞蘇南，蘇中地區(qū)醫(yī)院的運(yùn)行壓力要明顯小于蘇南地區(qū)和蘇北地區(qū)；通過人員經(jīng)費(fèi)支出可以看出，蘇南地區(qū)醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出最大；各項(xiàng)工作量，蘇南＞蘇中＞蘇北，尤其是門診人次。

4 藥品零差價(jià)后縣級(jí)醫(yī)院提升保障能力的主要策略

4.1 強(qiáng)有力的財(cái)政保障是縣級(jí)公立醫(yī)院改革穩(wěn)定發(fā)展的重要基礎(chǔ)

要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，政府必須履行對(duì)它的職責(zé)。從這一角度來說，政府投入是公立醫(yī)院最關(guān)鍵的補(bǔ)償機(jī)制。雖然在蘇南地區(qū)大部分政府已經(jīng)對(duì)藥品零差價(jià)的政府補(bǔ)償部分已經(jīng)基本到位，但是政府對(duì)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的購入、員工薪酬、基礎(chǔ)建設(shè)等方面的補(bǔ)償還是不足。因此還必須進(jìn)一步明確政府對(duì)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)姆秶?、?biāo)準(zhǔn)以及所占比例。此外，還需要同時(shí)考慮兩方面因素：其一，確保公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的積極性和正常運(yùn)行；其二，地方財(cái)政所受壓力及其長期性。

4.2 要建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度

堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性和積極性的均衡發(fā)展是推動(dòng)公立醫(yī)院改革的核心任務(wù)和著力點(diǎn)[5]。要進(jìn)一步完善績效評(píng)價(jià)體系，要以崗位管理為基礎(chǔ)，以建立崗位為基礎(chǔ)的績效考核和績效工資為目的，引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理論，建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的績效考核體系，健全以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的內(nèi)部分配制度。實(shí)行科學(xué)管理，完善績效考核制度，強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制，推行基于工作量考核的績效工資改革，量化考核標(biāo)準(zhǔn)，將工作人員的考核與職業(yè)道德、工作紀(jì)律、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、服務(wù)滿意度等指標(biāo)掛鉤，建立對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、中層干部和一般工作人員績效考評(píng)制度，積極探索運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)和評(píng)價(jià)手段，將考核結(jié)果與績效工資、崗位聘用、崗位調(diào)整、續(xù)聘解聘實(shí)施捆綁，探索建立監(jiān)督和問責(zé)機(jī)制，保護(hù)和調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

表2 2013-2015年江蘇省蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)縣級(jí)綜合性公立醫(yī)院數(shù)據(jù)對(duì)比

4.3 精細(xì)化管理是提升經(jīng)營效率，應(yīng)對(duì)醫(yī)療改革的重要手段

精細(xì)化管理有利于醫(yī)院運(yùn)行成本的管控，有利于提升員工素質(zhì)?？梢酝ㄟ^管理工具的使用、精細(xì)化項(xiàng)目的開展，提升干部員工的管理能力，尤其是要全面提升管理干部的綜合素質(zhì)。員工通過管理理念的轉(zhuǎn)變，可以激發(fā)工作激情，有助于醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)還有利于完善醫(yī)院管理體制建設(shè)，消滅醫(yī)院管理的死角，提升效率的同時(shí)降低運(yùn)行成本。

4.4 開展專項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃，推動(dòng)醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展

縣級(jí)醫(yī)院可以設(shè)立主題年活動(dòng)，如管理轉(zhuǎn)型深化、科技轉(zhuǎn)型深化、服務(wù)轉(zhuǎn)型深化等，通過結(jié)構(gòu)優(yōu)化促發(fā)展，內(nèi)涵優(yōu)質(zhì)增實(shí)力，服務(wù)優(yōu)良創(chuàng)滿意來提升醫(yī)院持續(xù)發(fā)展動(dòng)力?？梢酝ㄟ^開展降低平均住院日、合理用藥、耗材專項(xiàng)治理行動(dòng)，將臨床各科室平均住院日、藥占比、輔助治療類低值醫(yī)用耗材（非植入性耗材）占比列為每月的專項(xiàng)考核指標(biāo)，進(jìn)一步降低醫(yī)院的運(yùn)行成本。

4.5 建設(shè)醫(yī)院軟硬平臺(tái)，助力醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展

醫(yī)院要在平臺(tái)建設(shè)、人才培育、鼓勵(lì)創(chuàng)新等軟實(shí)力塑造上不遺余力，牢固樹立“科技興院，人才強(qiáng)院”的理念，營造爭先創(chuàng)優(yōu)的工作氛圍。在科技軟平臺(tái)建設(shè)上，可以借助高校平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，建立納米醫(yī)學(xué)研究所、組織學(xué)標(biāo)本庫，培養(yǎng)臨床型科研創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，通過設(shè)立創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)資助基金，為臨床關(guān)鍵技術(shù)攻關(guān)、重大成果產(chǎn)出提供有力支撐。柔性引進(jìn)學(xué)科領(lǐng)軍人物，加大政策支持力度，積極促進(jìn)科技項(xiàng)目成果產(chǎn)出。實(shí)施以醫(yī)聯(lián)體為外生動(dòng)力的外部資源配置，通過專科聯(lián)盟助推醫(yī)院快速發(fā)展。

[1]于春富,牟蔚平.陜西省縣級(jí)公立醫(yī)院改革的做法與啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究,2012,5(8):30-33.

[2]葉 青 躍 ,楊 楊 ,程 鵬 飛 ,等 .公 立 醫(yī)院改革中存在的問題及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2014,27(12):54-56.

[3]李顯文,王楨,徐飛鴻,等.浙江省推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院藥品零加成改革的實(shí)踐與思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(6):404-407.

[4]劉文清,丁寶明,楊軍.“新醫(yī)改”背景下軍隊(duì)醫(yī)院經(jīng)營策略的思考[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21(8):798-800.

[5]李衛(wèi)平,黃二丹.堅(jiān)持公益性,調(diào)動(dòng)積極性——公立醫(yī)院改革的兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研,2009(5):5-7.