劉 佳 謝 磊 白 蕓 陳 晶 劉志奇 陳和偉 邱延偉

(石家莊市第一醫(yī)院中心院區(qū)(河北省重癥肌無力醫(yī)院)麻醉科，河北 石家莊 050000)

重癥肌無力(MG)是一種獲得性自身免疫性疾病，以骨骼肌波動(dòng)性無力與肌肉容易疲勞為主要臨床特征。研究顯示，激活與失活的乙酰膽堿受體比例的不同與MG臨床癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)〔1〕。老年MG患者多伴有胸腺瘤，胸腺切除術(shù)成為治療老年MG患者的主要治療方法〔2，3〕。然而，老年MG患者對非去極化肌松藥異常敏感〔4〕；且會(huì)因?yàn)樗幬锏南嗷プ饔?抗生素或抗心律失常藥)等情況發(fā)生肌無力危象，而老年MG患者常合并冠心病、糖尿病等內(nèi)科疾病，并且由于心肺代償功能的下降，使術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)大大增加〔5〕。丙泊酚與七氟烷均屬于短效麻醉劑，分解代謝快，作用時(shí)間短，較其他麻醉劑更適用于老年MG患者的麻醉。本研究比較丙泊酚與七氟烷在MG患者行經(jīng)胸骨正中切口胸腺擴(kuò)大切除術(shù)中的麻醉效果。

1 材料與方法

1.1研究對象 回顧性分析石家莊第一醫(yī)院行經(jīng)胸骨正中切口胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的老年MG患者59例，根據(jù)麻醉方式的不同分為丙泊酚組26例及七氟烷組33例。所有患者手術(shù)當(dāng)日中止服用抗膽堿酯酶藥物(溴吡斯的明)，麻醉過程均未使用肌松藥，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2011年《中國重癥肌無力診斷和治療專家共識(shí)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，麻醉過程中未使用肌松藥，美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸腔鏡輔助的胸腺切除術(shù)，麻醉過程中使用肌松藥，合并其他呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重心腦血管疾病。MG分成多種亞型，Osserman分級(jí)：Ⅰ級(jí)(單純眼肌型)，病變局限于單純的眼外??；Ⅱa級(jí)(輕度全身型)，輕度全身肌無力，常伴眼外肌受累，肢體和軀干肌無力，但不影響呼吸肌，無明顯延髓肌癥狀；Ⅱb級(jí)(中度全身型)，四肢肌群中度受累，有明顯的臉下垂、復(fù)視、構(gòu)音和咀嚼吞咽困難；Ⅲ級(jí)(急進(jìn)重癥型)，常為突然發(fā)病，并在6個(gè)月內(nèi)迅速進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸肌麻痹，伴嚴(yán)重的延髓肌、四肢肌和軀干肌受累，抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)差，極易發(fā)生肌無力危象和很高的死亡率；Ⅳ級(jí)(遲發(fā)重癥型)，多在2年內(nèi)由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb級(jí)發(fā)展到球麻痹和呼吸肌麻痹。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)前使用2%或10%利多卡因噴霧進(jìn)行咽喉部的表面麻醉。經(jīng)過5 min的面罩吸入純氧后，使用枸櫞酸芬太尼(2～5 μg/kg)、咪達(dá)唑侖(0.03 mg/kg)、丙泊酚(1～2 mg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。在喉鏡直視下，使用2%利多卡因?qū)β晭Ш蜌夤苓M(jìn)行表面麻醉。2 min后行氣管插管。所有患者在麻醉過程中使用乳酸鹽林格液(7～8 ml·kg-1·h-1)。

調(diào)整機(jī)械通氣使呼氣末二氧化碳(EtCO2)維持在30～35 mmHg，呼吸頻率12次/min，潮氣量8 ml/kg，吸呼比為1∶2。丙泊酚組術(shù)中麻醉維持使用持續(xù)靶控輸注(TCI)丙泊酚(3～6 mg·kg-1·h-1)復(fù)合瑞芬太尼(0.05～2.00 μg·kg-1·min-1)。七氟烷組麻醉維持使用七氟烷(呼氣末1.0%～1.5%)復(fù)合瑞芬太尼(0.05～2.00 μg·kg-1·min-1)。兩組術(shù)后均給予舒芬太尼(0.04 μg·kg-1·h-1)靜脈鎮(zhèn)痛泵，消除疼痛引起的呼吸抑制。

1.3評估指標(biāo) 參照Viby-Mogensen氣管內(nèi)插管條件評價(jià)法評價(jià)插管情況，根據(jù)放置喉鏡時(shí)的下頜松弛度、插喉鏡時(shí)的抵抗程度、聲帶位置、聲帶活動(dòng)度、氣管插管后肢體活動(dòng)、氣管插管后嗆咳情況綜合評定〔6〕。手術(shù)中監(jiān)測患者心電圖、動(dòng)脈血壓、指脈氧、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、EtCO2、血?dú)夥治?。評估指標(biāo)包括手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)變化〔平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)〕、血?dú)夥治銮闆r〔pH值、氧分壓(PaO2)、CO2分壓(PaCO2)〕、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、是否手術(shù)當(dāng)天拔除氣管插管、麻醉相關(guān)并發(fā)癥(呼吸抑制、呼吸衰竭、心血管事件)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，組間比較進(jìn)行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、Wilcoxon檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1血流動(dòng)力學(xué)變化及血?dú)夥治銮闆r 手術(shù)前后及兩組間MAP及HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后丙泊酚組pH值和PaCO2較七氟烷組顯著升高，PaO2顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前兩組血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)夥治銮闆r

與丙泊酚組比較：1)P<0.05

2.2其他情況 丙泊酚組氣管插管優(yōu)良率〔96.1%(25/26)〕與七氟烷組〔96.9%(32/33)〕比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)當(dāng)天成功拔除氣管插管率〔92.3%(24/26)〕與七氟烷組〔90.9%(30/33)〕比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間〔(178.3±9.8) vs (172.6±12.1)min〕、麻醉時(shí)間〔(203.2±10.2) vs (198.6±12.1)min〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者未發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

目前MG每年發(fā)病率是30/1 000 000〔7〕。MG是一種與突觸后運(yùn)動(dòng)終板有關(guān)的自身免疫性疾病。目前發(fā)病原因仍然不明確，研究表明可能與免疫缺陷、環(huán)境、遺傳等因素相關(guān)〔8〕。治療方式主要包括抗膽堿酯酶藥物、免疫抑制劑、血漿置換、胸腺切除術(shù)。老年MG患者常以眼部癥狀為首發(fā)癥狀，胸腺病變主要為胸腺瘤〔9〕。

MG疾病早期及與胸腺瘤有關(guān)的MG患者可采用胸腺切除術(shù)，10%～15%的MG患者伴發(fā)胸腺瘤，60%伴發(fā)胸腺增生或胸腺發(fā)育不良，采用胸腺切除術(shù)治療MG，40%～90%患者臨床癥狀得到明顯改善〔10〕。老年MG患者一旦發(fā)病，隨意肌受累范圍較廣，進(jìn)展速度快，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。然而，MG患者尤其是老年患者對非去極化肌松藥異常敏感，由于手術(shù)應(yīng)激、抗生素及抗心律失常藥物的相互作用、麻醉藥物殘留，老年MG患者術(shù)后容易呼吸功能不全，產(chǎn)生肌無力危象，因此對于老年MG患者術(shù)后應(yīng)格外注意拔除氣管插管指征。并且由于老年MG患者對糖皮質(zhì)激素的長期應(yīng)用會(huì)損傷機(jī)體的免疫功能，誘發(fā)肺部感染，降低肺功能〔11〕。牛耀東等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，Osserman分級(jí)中Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ級(jí)為患者術(shù)后發(fā)生肌無力危象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Eisenkraft等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，肌松藥的使用與術(shù)后不能拔管高度相關(guān)，使MG患者術(shù)后需要更長時(shí)間的機(jī)械通氣及住院時(shí)間。Chevalley等〔2〕對進(jìn)行胸腺切除術(shù)的MG患者圍術(shù)期管理進(jìn)行改良，且預(yù)判術(shù)后患者進(jìn)行機(jī)械通氣的可能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者使用肌松藥后，術(shù)后進(jìn)行機(jī)械通氣的概率大大增加。因此目前建議采用無肌松麻醉，有助于MG患者尤其是老年患者圍術(shù)期的安全并可早期拔除氣管插管。Fujita等〔14〕對66例行胸腺切除術(shù)的MG患者麻醉情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)71.7%患者在不使用肌肉松弛藥進(jìn)行麻醉結(jié)束后在手術(shù)當(dāng)天拔除氣管插管，除了3例患者需要機(jī)械通氣外，其他患者均在清醒后順利拔除氣管插管，作者認(rèn)為由于醫(yī)院在MG患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)入ICU觀察2 d，這會(huì)使一些麻醉師放棄嘗試手術(shù)當(dāng)天拔除氣管插管，因此認(rèn)為實(shí)際手術(shù)當(dāng)天成功拔除氣管插管的概率會(huì)更高。Della Rocca等〔15〕對68例未使用肌松藥的MG患者麻醉情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)100%的患者在手術(shù)室成功拔除氣管插管，沒有任何患者術(shù)后發(fā)生呼吸抑制等并發(fā)癥，認(rèn)為使用丙泊酚或七氟烷對MG患者進(jìn)行麻醉，允許患者在手術(shù)室拔除氣管插管。

丙泊酚作為新型短效麻醉劑，具有快速分解和快反應(yīng)性，配合靶控輸注技術(shù)，可以減少對患者呼吸功能的影響，減少老年MG患者術(shù)后因呼吸功能不全而不能拔除氣管插管而進(jìn)行機(jī)械通氣的概率〔15〕。

異氟烷、地氟烷、七氟烷等吸入麻醉藥在血液中的溶解度低，且存在較弱的骨骼肌松弛作用，具有作用時(shí)間短，麻醉深度易于控制，麻醉后神經(jīng)肌肉功能得以快速恢復(fù)的特點(diǎn)。本研究結(jié)果說明七氟烷較丙泊酚對MG患者呼吸功能的影響更小，更有利于患者自主呼吸功能的恢復(fù)。呂寶勝等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼對神經(jīng)肌肉傳遞功能的抑制更具有優(yōu)勢，對術(shù)后呼吸功能的影響更小。與本研究結(jié)論一致。

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