徐 林 劉 文

(江漢大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，湖北 武漢 430015)

對(duì)于肝癌的治療早期主要以手術(shù)治療為佳，術(shù)后患者往往會(huì)由于營(yíng)養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)補(bǔ)充不足、免疫功能抑制等原因造成患者手術(shù)效果下降，引起一系列并發(fā)癥，例如低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂、肝性腦病等，更嚴(yán)重時(shí)會(huì)增加癌癥復(fù)發(fā)的概率〔1，2〕。老年肝癌患者術(shù)后更易出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)于肝癌病人給予營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)尤為重要，但營(yíng)養(yǎng)支持方法較多，一般分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)〔3〕，本文主要對(duì)比分析兩種營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)肝切除術(shù)的老年肝癌患者肝功能、免疫及炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月至2017年1月江漢大學(xué)附屬醫(yī)院肝切除手術(shù)的老年肝癌患者91例隨機(jī)分為觀察組42例給予早期EN，對(duì)照組49例給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。所有患者術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查及甲胎蛋白(AFP)診斷為肝癌，術(shù)前手術(shù)評(píng)估及手術(shù)治療和術(shù)后恢復(fù)調(diào)整均由同一組醫(yī)師評(píng)估和完成。術(shù)后經(jīng)過(guò)病理檢測(cè)確診為原發(fā)性肝癌，兩組手術(shù)均采取半肝切除術(shù)，患者均自愿參加本研究，治療方案經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有糖尿病、免疫功能異常、肝移植、心腦血管疾病、腎功能不全、凝血系統(tǒng)障礙、其他來(lái)源的惡性腫瘤患者；近半年服用過(guò)免疫抑制劑及放化療等病史者；臨床資料不完整。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2治療方法 觀察組術(shù)后24 h內(nèi)經(jīng)胃管開(kāi)始給予康全甘腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(SP)，術(shù)后24～48 h口服，3 d后口服康全甘750～1 000 ml，4 d后可根據(jù)患者治療效果可逐漸增加用量，最大增加到2 000 ml，療程為7 d。患者治療后應(yīng)做好胃腸功能監(jiān)測(cè)工作，部分患者服用后會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，可能與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液特殊氣味及濃度過(guò)高有關(guān)，服用前應(yīng)混合均勻加熱后分多次口服，若患者胃腸癥狀較為明顯，酌情給予胃動(dòng)力藥進(jìn)行治療。對(duì)照組術(shù)后24 h內(nèi)給予靜脈置管滴注靜脈營(yíng)養(yǎng)液，術(shù)后24 h開(kāi)始，非蛋白質(zhì)熱量采用脂肪乳和葡萄糖進(jìn)行供給，供給比例為2∶3，療程為7 d。兩組采用不同的營(yíng)養(yǎng)支持治療中能量配比均按照熱量每日105 kJ/kg，氮供給按照每日0.2 g/kg進(jìn)行。

1.3檢測(cè)方法 抽取兩組手術(shù)前和術(shù)后3、7 d清晨靜脈血10 ml，離心后取上層血清置于-80℃環(huán)境下保存待檢測(cè)。采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀測(cè)定谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(Alb)及總膽紅素(TBIL)。采用流式細(xì)胞儀測(cè)量CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)，并計(jì)算CD4+/CD8+T細(xì)胞的比值。血清白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法進(jìn)行測(cè)定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)前AST、ALT、ALB、TBIL水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后AST、ALT、TBIL水平先升高后降低，ALB水平先下降后升高，術(shù)后3、7 d時(shí)AST、ALT、ALB水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后7 d TBIL水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.884，P=0.005)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后AST、ALT、ALB、TBIL及CD4+、CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD8+T細(xì)胞水平比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與術(shù)后3 d比較：2)P<0.05；與對(duì)照組比較：3)P<0.05；下表同

2.2兩組手術(shù)前后免疫功能比較 兩組術(shù)前CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD8+T細(xì)胞水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后3、7 d時(shí)CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞水平先下降后上升，組間術(shù)后3 d時(shí)CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD8+T細(xì)胞水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后7 d CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD8+T細(xì)胞水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組手術(shù)前后相關(guān)炎癥因子水平比較 兩組術(shù)前IL-1、IL-6、TNF-α水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后3、7 d時(shí)的IL-1、IL-6、TNF-α水平先升高后下降，組間術(shù)后3 d時(shí)的IL-1、IL-6、TNF-α水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后7 d IL-1、IL-6、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清IL-1、IL-6、TNF-α水平比較

3 討 論

肝部分切除術(shù)是早期肝癌患者治療的首選方法，對(duì)挽救患者生命提高患者術(shù)后5年生存率具有積極的臨床意義。由于原發(fā)性肝癌患者常合并基礎(chǔ)性肝臟疾病，如肝硬化、乙肝等，患者長(zhǎng)期口服藥物等，導(dǎo)致此類患者正常肝組織功能低下。早期肝癌治療行根治性手術(shù)切除時(shí)常選擇行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，患者術(shù)后由于肝臟體積減小，肝臟的代謝功能也受到影響，能量代謝效率較術(shù)前降低。此外行外科肝臟手術(shù)的患者一般表現(xiàn)出免疫功能抑制，往往會(huì)影響手術(shù)治療的效果〔4〕。由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血及術(shù)后組織液丟失較多，肝臟切除術(shù)后患者常表現(xiàn)出電解質(zhì)和能量代謝功能紊亂，對(duì)于如何改善患者術(shù)后能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝、增強(qiáng)肝臟功能對(duì)提高肝切除術(shù)的近遠(yuǎn)期療效具有重要的臨床意義。老年患者由于機(jī)體各項(xiàng)生理功能均處于退化階段，各器官功能及器官間的協(xié)調(diào)退化，自穩(wěn)調(diào)節(jié)能力尤為低下，更容易并發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂。

PN是一種由靜脈將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給的營(yíng)養(yǎng)方式，可將熱量、維生素、電解質(zhì)、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給患者，主要對(duì)于胃腸道吸收功能障礙、重癥胰腺炎、燒傷、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者療效顯著。由于其需要通過(guò)靜脈置管輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，靜脈輸注途徑及技術(shù)至關(guān)重要。對(duì)于行外科手術(shù)的患者禁食后完全采用PN容易引發(fā)患者發(fā)生肝功能異常及膽汁郁積，膽汁代謝功能紊亂會(huì)進(jìn)一步加重患者肝功能的損傷，容易降低患者手術(shù)效果不利于術(shù)后恢復(fù)〔5〕。近年來(lái)，臨床上對(duì)于肝癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療多采用EN，EN營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝途徑具有方便、快捷，更容易被腸黏膜吸收的特點(diǎn)〔6〕，還可以防止胃腸黏膜失用性萎縮及腸道內(nèi)微生物發(fā)生移位，減少機(jī)會(huì)性感染，同時(shí)還可以減少肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生〔7，8〕。

EN可以改善患者術(shù)后膽紅素的代謝功能，促進(jìn)膽酸和膽鹽的代謝，可以促進(jìn)患者肝臟功能的恢復(fù)；EN可以改善原發(fā)性肝癌病人的預(yù)后，促進(jìn)肝功能及、蛋白質(zhì)合成與代謝的恢復(fù)〔9〕；與本研究結(jié)果一致。本研究提示早期EN可以促進(jìn)患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，改善患者肝切除術(shù)術(shù)后免疫功能的抑制狀態(tài)，這對(duì)預(yù)防患者術(shù)后感染具有重要的意義。IL-1是一種趨化因子，主要通過(guò)活化單核巨噬細(xì)胞發(fā)揮生物學(xué)作用，可以協(xié)同刺激抗原遞呈細(xì)胞(APC)和T細(xì)胞活化來(lái)促進(jìn)抗體的合成，其次還可以誘導(dǎo)肝臟內(nèi)急性期蛋白質(zhì)的合成，吸引中性粒細(xì)胞，引起炎癥介質(zhì)釋放〔10〕。IL-6主要由單核巨噬細(xì)胞、Th2細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞產(chǎn)生，可以刺激活化的B細(xì)胞增殖合成分泌抗體，還可以刺激肝細(xì)胞合成急性期蛋白，直接參與炎癥反應(yīng)的發(fā)生〔11〕。TNF-α是一種可以直接殺傷、抑制腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞因子，TNF-α還可以對(duì)機(jī)體免疫功能的起到調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)T細(xì)胞及其他殺傷細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷〔12〕。本文提示，EN可以降低肝癌患者術(shù)后血清IL-1、IL-6、TNF-α水平，減少患者術(shù)后發(fā)生炎癥損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

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