陳曉丹 蔣廣恩

(廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院干部科，福建 廈門(mén) 361004)

隨著我國(guó)老齡化的日趨加重，老年高血壓患者不斷增多；腎臟是高血壓的重要靶器官，微量白蛋白尿是高血壓引起慢性腎臟損害的早期改變，也是反映血管內(nèi)皮功能異常的早期指標(biāo)〔1，2〕；研究已經(jīng)證實(shí)微量白蛋白尿是心血管疾病和心血管疾病相關(guān)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔3〕。尿微量白蛋白肌酐比值(UACR)測(cè)定是近年來(lái)用于監(jiān)測(cè)尿蛋白排出情況的一種新的可靠的方法，UACR與24 h尿蛋白有可靠的相關(guān)性，能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)24 h尿蛋白排出量，與過(guò)去24 h尿蛋白定量比較，具有快速、簡(jiǎn)便、精確等特點(diǎn)，為臨床上理想的定性、定量診斷蛋白尿和隨訪的指標(biāo)〔4〕。老年高血壓患者早期發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿，采取綜合干預(yù)措施使血壓、UACR雙達(dá)標(biāo)，可在提供腎臟保護(hù)的同時(shí)提供心血管保護(hù)，對(duì)減少心腦血管疾病的患病率有積極的作用〔5〕。本文探討對(duì)老年高血壓伴微量白蛋白尿患者實(shí)施綜合干預(yù)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 按2010年《中國(guó)高血壓防治指南》公布的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇三級(jí)醫(yī)院2013年1月至2014年12月期間年齡≥60歲，住院及門(mén)診初次診斷為高血壓，同時(shí)尿常規(guī)檢查蛋白陰性而尿微量白蛋白肌酐比值水平>30 mg/g，并經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史(有無(wú)吸煙、飲酒及有無(wú)確診的心腦血管疾病或周?chē)鷦?dòng)脈病變)體檢除外糖尿病、肥胖〔體重指數(shù)(BMI)>28 kg/m2〕、繼發(fā)性高血壓、原發(fā)性腎臟疾病、惡性腫瘤和全身性系統(tǒng)疾病的患者30例，男19例，女11例，年齡60～70〔平均(64.46±4.01)〕歲。其中1級(jí)高血壓6例，2級(jí)15例，3級(jí)3例，單純收縮性高血壓6例。隨機(jī)分為單純藥物干預(yù)組12例，男7例，女5例，年齡(64.2±3.54)歲；綜合干預(yù)組18例，男12例，女6例，年齡(64.4±4.54)歲。

1.2一般資料 ①測(cè)定身高(cm)、體重(kg)，并計(jì)算BMI；②診室血壓(水銀柱式血壓計(jì)，Korotkoff第V時(shí)相為舒張壓)：測(cè)靜息坐位血壓3次，取平均值；③所有受試者接受干預(yù)治療前及干預(yù)治療6個(gè)月后，均空腹12 h以上從肘靜脈采血。用Becton全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐(Scr)等。④尿微量白蛋白水平測(cè)定：采集研究對(duì)象隨機(jī)尿2 ml，應(yīng)用DCATM分析儀按照UACR檢測(cè)試劑盒(免疫比濁法和Benedict-Behre法)說(shuō)明測(cè)定UACR。UACR<30 mg/g定義為正常，30 mg/g≤UACR<300 mg/g定義為微量白蛋白尿。

1.3干預(yù)措施 綜合干預(yù)組：①健康教育：開(kāi)展個(gè)體化健康教育，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)各個(gè)患者健康知識(shí)和高血壓疾病相關(guān)知識(shí)盲區(qū)和誤區(qū)，進(jìn)行健康宣教，宣傳高血壓疾病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)其注意監(jiān)測(cè)血壓及UACR，推薦患者進(jìn)行家庭血壓測(cè)量，了解自己血壓的水平，提高治療的依從性；②生活方式干預(yù)：戒煙、限酒、控制體重、限鹽(氯化鈉≤6 g/d)、限制飲食蛋白質(zhì)攝入、優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)、多吃蔬菜、減少脂類食物、加強(qiáng)體力活動(dòng)(行走、跑步、游泳等全身有氧運(yùn)動(dòng)每天半小時(shí)，每周至少3次以上)、緩解心理壓力；③個(gè)體化用藥管理：首選目前循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的可以降低和逆轉(zhuǎn)微量白蛋白尿、保護(hù)腎臟的藥物腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，根據(jù)血壓和UACR水平調(diào)整降壓藥物使用，超過(guò)目標(biāo)血壓(130/80 mmHg)20/10 mmHg起始聯(lián)合用藥，包括聯(lián)用鈣拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑。單純藥物干預(yù)組：常規(guī)門(mén)診隨訪調(diào)整藥物(同綜合干預(yù)組個(gè)體化用藥管理)，未采取治療性生活方式改善措施。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件行SNK-q及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

干預(yù)前，兩組年齡、BMI、FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、Scr、血壓、UACR水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組收縮壓、舒張壓、UACR水平均較干預(yù)前有顯著降低(P<0.05)，但綜合干預(yù)組收縮壓、舒張壓、UACR水平更低于單純藥物干預(yù)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前、后各指標(biāo)比較

與本組干預(yù)前比較：1)P<0.05；與單純藥物干預(yù)組干預(yù)后比較：2)P<0.05

3 討 論

我國(guó)作為全世界人口老齡化最多、速度最快的國(guó)家之一，老年高血壓患者逐漸增多。2013年更新的歐洲高血壓指南指出亞臨床靶器官損害是高血壓患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，應(yīng)作為心血管總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo)〔6〕；UACR是診斷高血壓早期腎損害的一項(xiàng)敏感指標(biāo)〔5〕。早期識(shí)別、干預(yù)高血壓患者亞臨床靶器官損害，才能最大限度降低心血管病死亡和病殘的總危險(xiǎn)。老年高血壓伴微量白蛋白尿患者采取綜合干預(yù)措施，其內(nèi)容包括健康教育、治療性生活方式的改變、多重危險(xiǎn)因素的干預(yù)、個(gè)體化的藥物治療，從而達(dá)到血壓和蛋白尿雙達(dá)標(biāo)是預(yù)防心血管事件的重要措施。

微量白蛋白尿是指尿的白蛋白排泄率超過(guò)正常范圍，但低于臨床常規(guī)方法可檢測(cè)到的尿白蛋白水平。研究者們?cè)絹?lái)越關(guān)注靶器官的極早期損害，微量白蛋白尿的檢測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)腎病最敏感、最可靠的診斷指標(biāo)。以往臨床強(qiáng)調(diào)采用連續(xù)24 h尿蛋白定量測(cè)定評(píng)估腎臟損傷，而腎小球?yàn)V過(guò)率相對(duì)恒定，腎臟對(duì)蛋白的排泄與對(duì)肌酐的濾過(guò)成比例，且比例相對(duì)恒定，所以近年研究認(rèn)為可以采用短時(shí)間、甚至隨機(jī)時(shí)間UACR來(lái)評(píng)估腎臟損傷的程度，同時(shí)可以避免留取24 h尿給患者帶來(lái)的不方便并減少尿樣留取過(guò)程中的誤差〔7〕。故本研究選取UACR作為老年高血壓靶器官損害的預(yù)測(cè)因子。大多數(shù)老年高血壓患者缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及自我管理能力，尤其對(duì)高血壓早期靶器官損害的認(rèn)識(shí)匱乏。我們通過(guò)健康教育與健康促進(jìn)，告知非藥物治療是安全、有效的降壓治療，也是藥物治療的基礎(chǔ)。生活方式的優(yōu)化與調(diào)整應(yīng)首先考慮，包括控制體重、適當(dāng)限制鈉鹽過(guò)多攝入、減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入、戒煙酒、足夠的鉀鈣鎂攝入、堅(jiān)持適量的體力活動(dòng)、干預(yù)可能影響降壓療效的心理因素。通過(guò)以上措施使老年高血壓患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，在監(jiān)測(cè)血壓的同時(shí)重視UACR的檢測(cè)，在降壓的同時(shí)積極控制尿蛋白。本文中對(duì)老年高血壓伴微量白蛋白尿患者通過(guò)采取健康教育、控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)適與合理藥物治療相結(jié)合的綜合干預(yù)組較單純藥物治療組相比，血壓、UACR水平都得到了進(jìn)一步的控制，說(shuō)明了綜合干預(yù)治療的重要性。

高血壓是一種慢性終身性疾病，老年高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中與心力衰竭，合并冠心病、心肌梗死、猝死事件也較多，在出現(xiàn)明顯靶器官損害之前，飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、病情監(jiān)測(cè)、防治知識(shí)教育及心理治療是應(yīng)采取的綜合治療原則。通過(guò)綜合干預(yù)措施能有效控制老年高血壓患者血壓、UACR水平，從而能最大限度降低心血管事件和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，獲得最佳的健康管理效果。

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