徐妍麗 ·

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,新疆 烏魯木齊 830000;2.新疆烏市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 新疆 烏魯木齊 830000)

胃鏡檢查作為上消化道疾病的檢查、治療手段，在臨床中發(fā)揮重要作用，近年來(lái)隨著無(wú)痛技術(shù)的發(fā)展以及患者對(duì)舒適化醫(yī)療的要求，無(wú)痛胃鏡被越來(lái)越多的患者所接受。胃鏡檢查時(shí)間短、速度快，故臨床上以全憑靜脈麻醉為常見(jiàn)的麻醉方法。而在胃鏡檢查中，有一類特殊的人群—肥胖患者，因其特殊的生理病理變化，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)麻醉管理有著更高的要求。為加強(qiáng)肥胖患者在無(wú)痛胃鏡檢查中的安全性和有效性，本文對(duì)60例行胃鏡檢查的肥胖患者采取了不同的麻醉藥物管理，并進(jìn)行分析比較。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擬行無(wú)痛胃鏡檢查者60例，ASA I～Ⅱ級(jí)，BMI>28kg/m2，年齡27～78歲，無(wú)顯著呼吸循環(huán)內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病、無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史等病史。將患者隨機(jī)分成丙泊酚組(P組)和地佐辛復(fù)合丙泊酚組(D組)各30例。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食12h，禁飲6h，術(shù)前含服表面麻醉劑，入室后開放上肢靜脈通道，取左側(cè)臥位，監(jiān)測(cè)血壓，心率，血氧飽和度，面罩吸氧4L/min，置入咬口器。胃鏡置入前P組勻速推注丙泊酚，D組予以地佐辛40ug/kg，3min后勻速推注丙泊酚，待患者睫毛反射消失后，置入胃鏡進(jìn)行操作，若檢查過(guò)程中患者出現(xiàn)體動(dòng)或嗆咳等反應(yīng)，酌情追加丙泊酚30～50mg。若心率低于55次/分，予以靜脈注射阿托品0.5～1mg；若血壓下降達(dá)30%，則加快輸液，予以麻黃堿10mg；若SPO2<90%或SPO2進(jìn)行性下降，予以輔助呼吸。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)入室后(T0)，誘導(dǎo)后(T1)，蘇醒時(shí)(T2)患者M(jìn)AP、HR、SPO2；胃鏡操作時(shí)間，蘇醒時(shí)間(檢查結(jié)束至睜眼的時(shí)間)，丙泊酚的誘導(dǎo)用量及總用量；呼吸抑制(SPO2<90%或SPO2進(jìn)行性下降)、心動(dòng)過(guò)緩(HR<55次/分)、血壓下降(血壓下降達(dá)30%)等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、BMI等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者生命體征的變化比較

2.2.1 兩組肥胖患者在麻醉前、中、后的MAP的比較 P組不同時(shí)間點(diǎn)MAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，誘導(dǎo)后及蘇醒后的MAP低于入室時(shí)的MAP。D組誘導(dǎo)后及蘇醒后的MAP低于入室時(shí)的MAP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2

表2 兩組肥胖患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP變化的比較

兩組間MAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。誘導(dǎo)后和蘇醒后的P組的MAP均低于D組。見(jiàn)表3

表3 兩組肥胖患者M(jìn)AP變化的比較

2.2.2 兩組肥胖患者在麻醉前、中、后的心率的比較兩組肥胖患者的心率在入室時(shí)(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、蘇醒時(shí)(T2)分別進(jìn)行相互比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。兩組間心率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表4 兩組肥胖患者不同時(shí)間點(diǎn)心率變化的比較

表5 兩組肥胖患者心率變化的比較

2.2.3 兩組肥胖患者在麻醉前、中、后的SPO2的比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)肥胖患者SPO2的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，蘇醒后的SPO2均高于入室時(shí)，見(jiàn)表6。不同分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表7。

表6 兩組肥胖患者不同時(shí)間點(diǎn)SPO2變化的比較

表7 兩組肥胖患者SPO2變化的比較

2.3 手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及丙泊酚用量的比較 兩組肥胖患者胃鏡操作的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D組患者的蘇醒時(shí)間明顯短于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。D組丙泊酚的誘導(dǎo)劑量和總劑量均少于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表8

表8 兩組肥胖患者手術(shù)時(shí)間、誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚誘導(dǎo)劑量及總劑量的比較

2.4 兩組不良反應(yīng)的比較兩組肥胖患者在嗆咳、體動(dòng)、呼吸抑制、心率下降、血壓下降等不良反應(yīng)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表9

表9 兩組肥胖患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 結(jié)論

當(dāng)今社會(huì)，肥胖人群的數(shù)量越來(lái)越龐大。而其特殊的生理病理變化使得麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性大大的增加。由于胸腹部脂肪組織的堆積、胸廓擴(kuò)張度受限等因素，肥胖患者的肺活量減少、功能殘氣量降低，肺血容量增高，使得肺順應(yīng)性逐漸降低，由于肺功能殘氣量的下降和肺分流的增加，患者的氧合功能會(huì)隨BMI的增加而減少。而頭頸部脂肪堆積、肌肉松弛等因素導(dǎo)致睡眠呼吸暫停的幾率增大[1]。

另外，肥胖患者的絕對(duì)血容量增加,其心排出量及左室舒張末壓增加,可導(dǎo)致心室收縮功能損害的風(fēng)險(xiǎn)加大。大量臨床研究顯示在單純性肥胖患者中,體重指數(shù)與左心室重量、左心室壁厚度和左心室心腔內(nèi)徑均有較好的正相關(guān)。肥胖引起心臟結(jié)構(gòu)功能和血流動(dòng)力學(xué)的改變,可加重已有心血管疾病的病情和產(chǎn)生與心血管疾病類似的癥狀[2]。

基于以上種種，肥胖患者的圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率均較正常體重者顯著增加。

丙泊酚作為一種短效靜脈麻醉藥，起效快、代謝快、鎮(zhèn)靜效果強(qiáng)，是門診各項(xiàng)無(wú)痛診療技術(shù)首選且常用的麻醉藥物。但是其缺乏鎮(zhèn)痛作用，大劑量使用對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)具有抑制作用。有文獻(xiàn)報(bào)道丙泊酚對(duì)呼吸系統(tǒng)有抑制作用，其抑制的程度與劑量和注藥速度呈正相關(guān)，且肥胖患者往往由于體重較重，所需丙泊酚劑量較大，易致麻醉過(guò)深，造成呼吸抑制[3-5]。也有研究指出[6]，丙泊酚靜脈全麻會(huì)降低咽部擴(kuò)張肌肉群的活動(dòng)，使咽部的塌陷更易發(fā)生，造成呼吸道梗阻，且肥胖患者中更為明顯。

地佐辛是阿片受體激動(dòng)-拮抗劑。主要作用于κ受體和μ受體，對(duì)κ受體有激動(dòng)作用，對(duì)μ受體兼有激動(dòng)拮抗的雙重作用，對(duì)δ受體的激動(dòng)作用弱?？僧a(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用。研究表明地佐辛通過(guò)激動(dòng)大腦、腦干和脊髓部位的κ受體而產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用和一定的鎮(zhèn)靜作用[7]。有研究表明地佐辛在以鎮(zhèn)痛為主的同時(shí)還有一定的鎮(zhèn)靜作用，地佐辛是對(duì)心功能和血壓無(wú)明顯影響的阿片類鎮(zhèn)痛藥[8]。且地佐辛不會(huì)因?yàn)榧?dòng)μ2受體產(chǎn)生欣快感，所以其依賴性和成癮性較小，在臨床使用中前景廣泛。

本次研究中，在肥胖人群地佐辛復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉時(shí)，丙泊酚的誘導(dǎo)劑量和總劑量均較單純丙泊酚麻醉時(shí)用量少。地佐辛的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用可減少胃鏡對(duì)機(jī)體的刺激，從而減少丙泊酚的劑量，進(jìn)而減少了丙泊酚對(duì)機(jī)體的抑制作用。誘導(dǎo)后D組的血壓下降的程度明顯小于P組，說(shuō)明地佐辛對(duì)心血管無(wú)明顯抑制作用，且兩種藥物的復(fù)合使用能夠減少丙泊酚用量，減弱了其對(duì)心臟抑制、外周血管擴(kuò)張的程度，從而減少了對(duì)血壓的影響。D組患者蘇醒時(shí)間也較P組短，說(shuō)明小劑量地佐辛不僅沒(méi)有明顯的蘇醒延遲的不良反應(yīng)，反而還能因減少丙泊酚的使用劑量而使患者蘇醒更快。兩組術(shù)中均有患者出現(xiàn)打鼾、舌后墜等情況，調(diào)整頭頸位置、抬下頜或放置口咽通氣道后好轉(zhuǎn)；兩組均出現(xiàn)過(guò)呼吸抑制的情況，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明地佐辛對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制作用較弱，SPO2進(jìn)行性下降或呼吸變淺時(shí)，持續(xù)抬下頜、加壓給氧等措施后SPO2恢復(fù)正常?；颊弑犙酆蟮腟PO2較入室時(shí)有所升高，可能與肥胖患者平時(shí)氧儲(chǔ)備功較差而吸氧之后提高了血氧濃度有關(guān)。

因此，我們認(rèn)為，小劑量的地佐辛復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉在肥胖人群無(wú)痛胃鏡檢查中，麻醉較平穩(wěn)，麻醉相關(guān)并發(fā)癥較少，可安全地用于肥胖患者的無(wú)痛胃鏡檢查。

[1] 龔亞紅,虞雪融,黃宇光.病態(tài)肥胖癥患者圍手術(shù)期氣道管理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2011,03:224-227.

[2] 吳曉紅,趙新,孫江麗.中心性肥胖對(duì)原發(fā)性高血壓左室肥厚的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2013,07:798-800.

[3] 董旭.無(wú)痛苦胃鏡的臨床應(yīng)用分析[J].山西醫(yī)藥雜志(下半月刊),2013,09:1016-1017.

[4] 歐燕媚,溫秀蘭,曾健儀.肥胖患者異丙酚靜脈全麻無(wú)痛人流術(shù)中麻醉并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].廣州醫(yī)藥,2012,02:68-70.

[5] Milius EM,Papademetrious TR,Heitlinger LA,et al. Retrospective review of propofol dosing for procedural sedation in pediatric patients[J].J Pediatr Pharmacol Ther,2012,17(3):246-251.

[6] 焦青春，王雙海 . 丙泊酚兩種給藥方法對(duì)無(wú)痛女扎術(shù)呼吸抑制的影響[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2008，16(9):61-62.

[7]PandallC.New agonist/antagonist anaigesics. Bailliere Clin Anes-thesiol,1995,9:83-92.

[8] 鄧小明,姚尚龍,于布為,等主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]第4版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2015.