吳瑞芳

(浙江省人民醫(yī)院生殖內(nèi)分泌科，杭州 310014)

隨著人類輔助生殖技術(shù)(ART)的廣泛開展，讓越來越多的不育人群可以獲得成功妊娠，但同時也增加了異位妊娠(EP)的發(fā)生率。有研究報道，自然妊娠中EP的發(fā)生率約為1%～2%[1]，而ART周期中EP的發(fā)生率則高達(dá)2%～8%[2]。雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后EP的發(fā)生較為罕見。本院近期收治了1例雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后經(jīng)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕治療發(fā)生輸卵管殘端外EP的患者，現(xiàn)將其臨床情況作一介紹，為臨床診治提供參考。

患者37歲，G4P1，因“雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后2年，要求生育二胎”就診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，經(jīng)期7 d，周期28 d，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。性生活正常。2007年足月剖宮產(chǎn)1子，現(xiàn)體健。2010年12月因右側(cè)輸卵管妊娠于杭州市一醫(yī)院行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除術(shù)；2014年因左側(cè)輸卵管妊娠在浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除術(shù)。2015年3月至2016年7月在外院多次自然周期取卵均無優(yōu)質(zhì)胚胎。2016年8月查抗苗勒氏管激素(AMH)0.04 ng/ml。2016年12月我院促排卵治療后取卵，經(jīng)體外培養(yǎng)獲得第3天優(yōu)質(zhì)胚胎1枚，8細(xì)胞2級胚胎含8%碎片(8-8%-2)；2017年2月17日行激素替代治療(HRT)周期后凍融胚胎移植(FET)1枚胚胎，移植后常規(guī)黃體支持，移植后12 d查血β-HCG 111.7 U/L，之后多次復(fù)查血HCG上升緩慢；移植術(shù)后一直無下腹部疼痛，無陰道出血。2017年3月16日查血β-HCG 2 575.1 U/L；3月18日經(jīng)陰道B超提示：前位子宮，大小正常，肌層回聲均勻，雙層內(nèi)膜厚約1.1 cm，宮內(nèi)未見明顯異?；芈?；雙側(cè)卵巢可及；子宮右側(cè)角部可見環(huán)狀混合回聲，大小約1.3 cm×1.0 cm×1.2 cm，內(nèi)見暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)見卵黃囊樣回聲；盆腔內(nèi)未見明顯游離積液(見圖1)?？紤]右側(cè)輸卵管殘端間質(zhì)部妊娠。3月19日以“疑似宮外孕”收住院。婦科檢查：外陰已婚型，陰道通暢，宮頸光滑，無搖舉痛；宮體：前位，大小正常，質(zhì)軟，活動，無壓痛，右附件區(qū)輕壓痛，未觸及包塊，左附件區(qū)未觸及明顯異常。入院診斷：(1)疑似宮外孕；(2)雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后。入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，體溫(T)37.4°C，心率(P)81次/min，呼吸(R)18次/min，血壓(BP)109/63 mmHg?；颊咭话銧顟B(tài)良好，神志清楚，自主體位，查體：心肺無異常，腹部平軟，壓痛、反跳痛及肌緊張陰性，腹部無移動性濁音。積極完善相關(guān)術(shù)前檢查，于3月20日急診行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見：子宮前位，正常大小，表面光滑；雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部以遠(yuǎn)缺如，雙側(cè)卵巢體積明顯小，表面皺縮，右側(cè)宮角外原輸卵管殘端外可見一直徑約1.5 cm血性包塊，表面布滿增生的毛細(xì)血管(圖2和圖3箭頭所指)；道格拉斯窩存在，盆腔內(nèi)未見游離液體，盆腹腔余臟器未見明顯異常。行盆腔妊娠物切除術(shù)：雙極電凝鉗分別鉗夾、電凝、切斷妊娠物的基底部及周圍的毛細(xì)血管樣組織，完整切除妊娠物，袋裝后完整取出，取出的組織送常規(guī)病理。手術(shù)過程順利，術(shù)后給予常規(guī)抗感染、輸液等對癥支持治療。術(shù)后診斷：(1)異位妊娠(右側(cè)輸卵管殘端外妊娠)；(2)雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后。術(shù)后第2天復(fù)查血β-HCG 777.4 U/L。術(shù)后病理提示：“盆腔妊娠物”可見絨毛組織，符合妊娠物(圖4)。術(shù)后第3天患者體溫正常，切口愈合好，出院。

圖1 考慮右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲圖

圖2 右側(cè)輸卵管殘端外妊娠術(shù)中圖像(箭頭所指為妊娠物)

圖3 右側(cè)輸卵管殘端外妊娠術(shù)中放大后圖像(箭頭所指為妊娠物)

圖4 右側(cè)輸卵管殘端外妊娠病理檢查結(jié)果(箭頭所指為絨毛組織)

討 論

ART是治療不孕癥的重要手段，IVF-ET是ART最主要的治療方法之一。雙側(cè)輸卵管不通或切除是IVF-ET最常見的一種適應(yīng)癥。在治療不孕癥的同時，ART也增加了EP的發(fā)生風(fēng)險。輸卵管炎癥、阻塞或積水以及宮外孕術(shù)后等行IVF-ET助孕，EP發(fā)生率明顯上升[3]。諸多研究對自然妊娠和ART妊娠的臨床結(jié)局分析發(fā)現(xiàn)，ART過程中EP的發(fā)生率比自然妊娠增加了2～5倍[1-2，4]，ART助孕周期中EP的發(fā)生率可高達(dá)2%～8%[2]，且EP的類型呈現(xiàn)復(fù)雜化的趨勢，有一些EP發(fā)生在自然妊娠中少見甚至一般認(rèn)為不可能發(fā)生的位置。行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)后的患者，其輸卵管殘端妊娠的發(fā)生率不斷升高[5]，國內(nèi)諸多文獻(xiàn)報道過類似病例的發(fā)生[6-7]，甚至萬琪等[8]曾報道過1例患者6次EP。本病例是雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后，右側(cè)輸卵管殘端外妊娠。查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，類似報道較少，國內(nèi)孫燕茹等[9]曾報道腹腔鏡治療雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后腹膜后妊娠1例。

1.病因及發(fā)病機(jī)制：IVF助孕技術(shù)中EP發(fā)生率較自然妊娠發(fā)生率高[10]。有EP史的患者，IVF-ET后再次發(fā)生EP的幾率明顯高于對照組[11]。輸卵管切除術(shù)后，輸卵管間質(zhì)部未遭到破壞，或管腔未閉。行腹腔鏡操作時，一般使用雙極電凝后切除患側(cè)輸卵管，其原理是雙極高頻電流可引起局部組織內(nèi)碳化，實(shí)際操作中當(dāng)輸卵管周圍組織被碳化到一定程度時，電凝過程就全部結(jié)束，容易導(dǎo)致輸卵管未達(dá)到全部碳化，容易形成輸卵管殘端瘺[5]；妊娠過程中卵母細(xì)胞則可能通過瘺孔受精并著床于殘留輸卵管殘端；或IVF-ET后胚胎通過輸卵管殘端瘺種植在輸卵管殘端外或盆腔。有研究證實(shí)，胚胎移植操作過程中移植管內(nèi)的液體量、移植管植入宮腔的深度、胚胎注入時的力度和速度等都可能影響胚胎的移動[12]。如移植管內(nèi)液體量過多(>30 μl)、移植管進(jìn)入宮腔的深度過深，或因移植困難進(jìn)行反復(fù)操作等，都可能引起子宮內(nèi)膜受損以及子宮收縮，可能導(dǎo)致移植的胚胎被擠入輸卵管，導(dǎo)致EP的發(fā)生[13]。另外，體內(nèi)高雌、孕激素水平，促排卵時大量使用外源性促性腺激素等都可能影響輸卵管的正常蠕動，繼而影響胚胎的正常運(yùn)行，導(dǎo)致EP發(fā)生[12]。

2.診斷及治療：雖然有既往雙側(cè)輸卵管切除的病史，胚胎移植后血β-HCG升高緩慢并不是EP的特異性指標(biāo)，腹痛和陰道出血也不具有特異性，因此該病例EP的診斷最終是通過陰道B超檢查。血β-HCG升高，B超提示：宮內(nèi)未見妊娠囊樣回聲，宮外尤其卵巢外見不均質(zhì)回聲團(tuán)或混合性回聲團(tuán)，當(dāng)彩超提示該回聲團(tuán)血流豐富時則高度懷疑EP的可能。臨床上行IVF助孕治療時，為保證移植的成功率，有時會選擇移植2個胚胎，對于部分患者由于客觀因素可能會選擇移植3個胚胎。因此，生殖醫(yī)學(xué)科的B超醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)具有風(fēng)險意識，尤其在對移植多個胚胎的患者進(jìn)行B超檢查時，在確認(rèn)宮內(nèi)孕囊存在后，應(yīng)進(jìn)一步探查雙側(cè)附件區(qū)，以便及時發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)外復(fù)合妊娠及多部位的復(fù)雜EP的可能。

3.預(yù)防：雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后，患者若有生育要求，均會選擇IVF-ET助孕。為避免輸卵管切除術(shù)后輸卵管殘端EP的發(fā)生，醫(yī)生在對患者行輸卵管切除時需注意以下幾點(diǎn)：盡量靠近輸卵管凝切，以保留盡量多的卵巢血供，即盡量減少對卵巢功能的影響；保留輸卵管的殘端要短，以免發(fā)生輸卵管殘端妊娠；輸卵管切除時殘留輸卵管越長，發(fā)生再次EP可能性越大。萬琪等[8]報道的病例中，左側(cè)輸卵管妊娠1次，其余5次均為右側(cè)輸卵管妊娠，其中5次右側(cè)輸卵管妊娠，除1次保守治療外，其余4次均行病灶切除術(shù)，僅最后1次手術(shù)時同時行雙側(cè)輸卵管近端結(jié)扎術(shù)。輸卵管切除后對輸卵管殘端(間質(zhì)部)進(jìn)行縫合或單極電凝鉤或雙極電凝鉗額外電凝，進(jìn)一步破壞殘留的間質(zhì)部，使殘留的間質(zhì)部管腔閉合，同時用2-0可吸收線“8”字縫合輸卵管殘端，防止輸卵管殘端瘺的發(fā)生。殷寶莉等[14]研究發(fā)現(xiàn)，凍融胚胎單囊胚移植可以有效降低EP的發(fā)生，尤其是對于反復(fù)種植失敗和有EP病史的患者。這可能與以下因素有關(guān)：(1)選擇冷凍周期可以有效避免新鮮周期中明顯高于生理水平的雌激素、孕激素環(huán)境；(2)囊胚移植更接近于生理狀態(tài)；(3)囊胚的體積較大，相對卵裂期胚胎而言囊胚更難向輸卵管逆行，因此可以有效降低EP的發(fā)生風(fēng)險，改善臨床妊娠結(jié)局。陳歡歡等[15]研究證實(shí)，間苯三酚應(yīng)用于ART輔助治療時，可以有效減少對子宮內(nèi)膜的刺激，抑制子宮平滑肌痙攣性收縮，減少子宮內(nèi)膜負(fù)向蠕動波。因此，建議胚胎移植選擇有經(jīng)驗(yàn)的移植醫(yī)生(移植醫(yī)生相對固定)，在進(jìn)行胚胎移植操作前注射宮縮抑制劑(間苯三酚、阿托西班等)，胚胎移植時移植管外殼探宮腔時裝上內(nèi)芯(即移植管)，且內(nèi)芯超出外殼2～3 mm，患者適當(dāng)充盈膀胱，在腹部超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，可明顯改善前位子宮的曲度，減輕移植的困難程度，避免了反復(fù)操作對子宮的刺激繼而導(dǎo)致宮縮，造成子宮內(nèi)膜的損傷、出血，當(dāng)外殼通過宮頸內(nèi)口后即停止、固定外殼，用內(nèi)芯繼續(xù)進(jìn)入宮腔1 cm左右，腹部超聲下看內(nèi)芯進(jìn)入是否順利，若內(nèi)芯進(jìn)入順利，則撤出內(nèi)芯，由實(shí)驗(yàn)室人員裝好事先準(zhǔn)備好的胚胎，將胚胎移植管緩慢送至距離宮腔底部1.5 cm左右處或?qū)m腔內(nèi)膜最厚處，固定內(nèi)芯，輕輕撤出外殼，緩慢推出胚胎，靜靜停留數(shù)秒，內(nèi)芯和外殼一起輕輕退出，實(shí)驗(yàn)室認(rèn)真檢查移植管，以判斷胚胎是否被帶出，術(shù)后患者靜臥1～2 h，常規(guī)黃體支持。

綜上，對IVF-ET術(shù)后妊娠的患者，若血β-HCG早期上升緩慢，建議B超檢查應(yīng)相對提前，以明確宮內(nèi)妊娠孕囊數(shù)及胚芽及原始心管搏動情況，并要認(rèn)真排查雙側(cè)附件區(qū)有無異常情況，尤其對移植多個胚胎、既往有EP史、盆腔手術(shù)史、宮內(nèi)未見明顯孕囊或?qū)m內(nèi)孕囊數(shù)少于移植胚胎數(shù)的患者。對于超聲提示EP可能、血β-HCG較高、附件區(qū)包塊較大者建議盡早進(jìn)行腹腔鏡探查以明確診斷、去除病灶。

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