劉瑞明，戴晴

(1.連云港市婦幼保健院超聲科，連云港 222006；2. 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學科，北京 100730)

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠(CSP)是指妊娠物著床在子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處，妊娠物可以向宮腔內生長或從瘢痕處向子宮外膨出，周圍包繞纖維組織及少許子宮肌層，是一種特殊的子宮內異位妊娠。隨著剖宮產(chǎn)率的上升及二胎政策的放開，CSP的發(fā)生率有增多趨勢，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，如果不能早期診斷而盲目處理，則有可能發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴重并發(fā)癥。本文通過回顧分析CSP的二維、三維及斷層成像超聲特征，討論其誤診情況及鑒別診斷，為臨床處理提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

收集2012年6月至2016年12月在連云港市婦幼保健院住院實施清宮術或宮、腹腔鏡術后病理證實為CSP的患者58例，分析其現(xiàn)病史、病理結果及二維、三維超聲檢查的表現(xiàn)等。

超聲對CSP的診斷標準：(1)宮頸管及子宮腔未見孕囊回聲，內膜可見；(2)妊娠物種植在前次剖宮產(chǎn)瘢痕處周圍；(3)瘢痕處妊娠組織與膀胱之間的子宮肌層變薄或中斷，厚度≤5 mm；(4)附件區(qū)未見包塊及道氏腔積液。

二、研究方法

二維經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲檢查子宮及附件區(qū)，觀察宮腔及子宮下段瘢痕處是否有孕囊或異常包塊，重點檢查孕囊或異常包塊與宮腔、宮頸內口及剖宮產(chǎn)瘢痕的關系，子宮縱切面更有利于顯示孕囊與剖宮產(chǎn)瘢痕的關系，并觀察周圍血流情況。

三維及斷層成像采用美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，RIC5-9-D型經(jīng)陰道三維容積探頭，頻率5～9 MHz，經(jīng)陰道獲得滿意的子宮縱切面圖像后啟動三維，保存容積數(shù)據(jù)并對圖像進行后處理，調整X、Y、Z軸，獲得清晰的孕囊或包塊空間圖像，然后進入三維超聲體積測量界面，手動勾畫病灶包塊的邊緣，測量病灶大小[1]。利用斷層超聲成像對存儲的三維圖像進行調整并多平面斷層成像，從而在不同層面顯示孕囊或包塊與剖宮產(chǎn)瘢痕的位置關系，觀察前壁剩余肌層情況，并測量其厚度。并根據(jù)向陽[2]總結的CSP超聲分型標準進行分析。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料的比較采取卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、患者一般資料

共納入58例病理證實為CSP的患者。年齡21～39歲，平均(31.1±2.4)歲?；颊呔?～2次剖宮產(chǎn)史，此次瘢痕部位妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間為9個月至11年，平均3.6年。

患者主要表現(xiàn)為停經(jīng)及陰道出血：58例患者中51例有停經(jīng)史，停經(jīng)時間39～61 d，平均46 d；7例月經(jīng)不規(guī)則，無明確停經(jīng)史；42例患者有陰道出血癥狀，其中28例為斷續(xù)少量出血，14例出血接近月經(jīng)量；25例伴下腹明顯或輕微疼痛。

58例均有尿HCG陽性或弱陽性，血HCG升高。

二、超聲檢查方法及誤診率

臨床確診的58例CSP患者，術前均做過超聲檢查，其中11例行經(jīng)腹超聲檢查，診斷7例，誤診4例(2例誤診為流產(chǎn)不全宮腔下段殘留、1例誤診為正常妊娠、1例誤診為前壁下段肌瘤變性)，誤診率36.4%；25例行經(jīng)陰道二維超聲檢查，診斷19例，誤診6例(誤診為難免流產(chǎn)孕囊位置低2例、宮頸妊娠2例、流產(chǎn)不全宮腔下段殘留1 例、子宮峽部妊娠1例)，誤診率24.0%；另22例采用經(jīng)陰道三維超聲檢查及斷層成像分析，診斷21例，誤診1例(誤診為滋養(yǎng)細胞疾病)，誤診率4.5%。經(jīng)腹及經(jīng)陰道二維超聲對CSP的誤診率顯著高于經(jīng)陰道三維超聲(P<0.05)(表1)。

表1 不同超聲檢查方法對CSP的誤診率比較

注：與其他兩組比較，*P<0.05

三、CSP的聲像學特征及分型

CSP經(jīng)腹及經(jīng)陰道二維、三維超聲特征有：(1)瘢痕處孕囊突入型35例(60.34%)，表現(xiàn)為宮腔下段孕囊形態(tài)不規(guī)則，局部呈銳角伸向瘢痕處，部分孕囊內見胚芽及胎心搏動(圖1)，并可探及來源于瘢痕及鄰近肌層的低速低阻血流信號(圖2)；(2)瘢痕處孕囊型17例(29.31%)，瘢痕處見孕囊，孕囊蛻膜層回聲明顯高于子宮肌層，蛻膜層厚度≥2 mm，瘢痕處剩余肌層厚約1.5～5.0 mm，孕囊周邊見點條狀低阻滋養(yǎng)血流信號，來源于前壁肌層；(3)瘢痕處混合回聲包塊型6例(10.34%)，宮腔內未見孕囊回聲，子宮下段瘢痕處見混合性回聲包塊，實性為主或實性與液性并存，包塊向漿膜層膨出，包塊附著處子宮肌層變薄，厚度≤5 mm，妊娠物周圍探及點條狀低阻型血流信號。

瘢痕處蛻膜增厚，回聲增高(UT：子宮；GS：孕囊；SCAR：剖宮產(chǎn)瘢痕)圖1 經(jīng)陰道三維超聲的CSP聲像學表現(xiàn)

不同層面顯示孕囊部分位于宮腔，部分位于瘢痕處，瘢痕處見滋養(yǎng)血流(UT：子宮；GS：孕囊；綠色箭頭示剖宮產(chǎn)瘢痕)圖2 斷層成像的CSP聲像學表現(xiàn)

討 論

近年CSP發(fā)病率快速上升，約占剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的0.45‰，占剖宮產(chǎn)后異位妊娠的4.4%～6.1%[3-4]，究其原因可能與剖宮產(chǎn)和宮腔手術的增多，以及檢查方法的不斷進步有關。剖宮產(chǎn)時消毒不夠嚴格、產(chǎn)程長及胎膜早破等導致潛在性切口感染是切口愈合不良的主要原因，另外子宮下段橫向切口縫合時縫扎不緊、上下緣切口對合不齊、過密的縫線等均是影響切口愈合的因素，導致內膜局灶性缺失，形成潛在的裂隙，當再次受孕胚胎種植在該處即可發(fā)生CSP[5]。

CSP的生長趨勢有2種：一種是內生型，即絨毛從瘢痕處向子宮腔內、峽部及宮頸處生長；一種是外生型，即絨毛種植于疤痕處向臨近膀胱及腹腔內方向生長[6]。瘢痕妊娠缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，如果對本病認識不夠，則容易造成漏診和誤診，如果此時盲目施行清宮術，很可能由于瘢痕處剩余肌層薄、收縮乏力，發(fā)生子宮破裂、嚴重出血等并發(fā)癥，所以早期診斷對臨床處理有重要意義。

CSP的診斷主要依靠超聲的輔助檢查。超聲的診斷價值已經(jīng)得到了廣泛的認可，但由于部分容積效應及分辨率等因素，傳統(tǒng)的經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲有時并不能清楚顯示孕囊與瘢痕的關系、著床位置、瘢痕處蛻膜反應及血供來源等情況。經(jīng)陰道三維超聲采用高分辨率探頭，在X、Y、Z三個軸上成像，在空間上更好地定位病灶，從而更加清楚顯示妊娠包塊與周圍組織的關系。超聲斷層成像是一種新的三維圖像顯示模式，它可在短時間內完成檢查，然后利用獲得的容積數(shù)據(jù)，在屏幕上顯示感興趣區(qū)的一系列連續(xù)斷面，便于超聲醫(yī)生逐一層面地觀察圖像，從而降低對二維動態(tài)掃查的依賴[7]，并且能夠顯示冠狀切面圖像，從而使診斷信息更加豐富、直觀，空間位置關系更清晰，可以根據(jù)需要對斷層圖像的層距與層數(shù)進行調節(jié)，并能將圖像在1 mm厚度上進行斷層成像，從而清晰顯示孕囊與瘢痕的位置關系，尋找胚胎種植位置。有研究認為，經(jīng)陰道三維超聲及其斷層成像技術可在X、Y、Z三個方向觀察宮腔、異常妊娠包塊及與剖宮產(chǎn)瘢痕的關系，并可在三個方向測量妊娠包塊大小及瘢痕處剩余肌層的厚度，從而減少二維超聲在Y、Z兩個平面的誤診和漏診[8]。

Goldlin等[9]早在1997年就提出了超聲對CSP 的診斷標準：(1)子宮腔內未見孕囊回聲；(2)妊娠物種植在子宮前壁峽部或子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處；(3)子宮前壁下段妊娠物種植處剩余肌層變薄或中斷。在此基礎上，F(xiàn)yhtra[10]于2002年在標準中增加了附件未見包塊及未見道氏腔積液，以排除子宮破裂。Rotas等[11]于2006年補充提出了CSP處剩余肌層變薄甚至消失，并且厚度≤5 mm。劉艷榮[12]研究認為以上表現(xiàn)符合大部分CSP，但對于孕囊種植在瘢痕處，向宮腔或宮頸管生長型CSP則可能造成漏診或誤診。包括向宮腔或宮頸管生長型CSP在內，本研究中所有類型CSP的妊娠處剩余肌層均≤5 mm。

CSP需要和其他疾病進行鑒別，包括：(1)不全或難免流產(chǎn)：超聲表現(xiàn)為妊娠囊位置下移至宮腔下段，妊娠囊形態(tài)不規(guī)則，或表現(xiàn)為妊娠囊與血塊的混合回聲，宮頸內口開放，孕囊內胎心搏動消失，周圍滋養(yǎng)血流信號不明顯，子宮前壁下段肌層連續(xù)性完整。若妊娠囊破裂，表現(xiàn)為宮腔下段積血塊時，需注意與CSP鑒別。Vial等[13]提出在彩色多普勒超聲檢查時，與無或乏血流的流產(chǎn)型孕囊相比，CSP的妊娠組織周圍顯示滋養(yǎng)血流更豐富[14]；另有研究顯示超聲造影用于鑒別CSP與難免流產(chǎn)比經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲更有優(yōu)勢[15]。本文CSP病例中3例誤診為流產(chǎn)不全宮腔下段殘留、2 例誤診為難免流產(chǎn)，均為二維超聲檢查，表現(xiàn)為宮腔下段混合回聲包塊或不規(guī)則孕囊回聲，由于對CSP認識不足或透聲條件原因均未能清晰顯示包塊或孕囊與剖宮產(chǎn)瘢痕的位置關系。(2)宮內正常早孕：當孕囊著床位置較低時，可以接近子宮下段瘢痕處，經(jīng)陰道二維或三維超聲可以清晰顯示孕囊與瘢痕的位置關系，宮內低位妊娠時孕囊可部分位于切口附近，但孕囊著床部位位于子宮下段切口上方>1 cm處，該處蛻膜增厚，位于子宮前壁或后壁，通過彩色多普勒斷層成像可探測到滋養(yǎng)血流，隨訪孕囊會向宮腔生長[16]。本文中1例CSP誤診為宮內正常妊娠，表現(xiàn)為孕囊大部分位于宮腔下段，胎芽胎心可見，1周后不全流產(chǎn)，超聲引導下清宮術確診。(3)宮頸妊娠：宮頸妊娠為妊娠物種植在宮頸肌層，聲像圖顯示宮腔未見孕囊，宮頸增大，宮頸部可見孕囊回聲，滋養(yǎng)血流來源宮頸肌層，宮頸內口呈閉合狀態(tài)，孕囊位置比CSP位置低，早期妊娠時鑒別相對容易。孕周不斷增大后，宮頸失去正常形態(tài)，此時與CSP鑒別存在一定困難，需結合臨床及其它檢查綜合分析[17]。(4)滋養(yǎng)細胞疾?。厚：厶幇鼔K型CSP需與妊娠滋養(yǎng)細胞疾病鑒別。包塊多是因為CSP出血或不全流產(chǎn)所致，位于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處，前壁剩余肌層較薄，而妊娠滋養(yǎng)細胞疾病可生長在子宮任何部位的肌層，顯示為子宮體增大，包塊處為落雪狀或蜂窩樣回聲，內部回聲不均，血流豐富，?？商郊皠屿o脈瘺樣血流。本文中1例因子宮前壁下段包塊血流豐富誤診為滋養(yǎng)細胞疾病。(5)子宮肌瘤變性：若肌瘤剛好位于前壁下段，內部回聲不均，失去特征性的旋渦樣回聲時要與CSP包塊型鑒別，肌瘤多表現(xiàn)為周圍環(huán)狀血流，頻譜為高阻型，結合剖宮產(chǎn)史及血β-HCG升高加以區(qū)別。本文中1例因包塊型CSP表現(xiàn)為低回聲為主、血β-HCG信息不詳誤診為子宮肌瘤變性。

CSP的超聲表現(xiàn)呈多樣性。在本文58例病例中，35例在子宮下段瘢痕處見孕囊突入，部分或大部分位于子宮腔，妊娠囊變形拉長，下端呈銳角，突入部子宮肌層明顯變薄，嚴重者子宮肌層缺如顯示不清，彩色多普勒顯示瘢痕處見滋養(yǎng)層低阻血流；瘢痕處孕囊型17例表現(xiàn)為瘢痕處見典型孕囊回聲，當患者有間斷陰道出血史，需除外難免流產(chǎn)引起的孕囊下移剛好至切口處，彩超尋找著床位置有助于鑒別，超聲一旦發(fā)現(xiàn)上述情況即應提示本病，以便臨床盡早采取相應的治療措施，避免引起嚴重的并發(fā)癥；瘢痕處混合回聲包塊型6例，彩色多普勒顯示該處子宮肌層變薄，混合回聲包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主，其中2例在當?shù)蒯t(yī)院診斷早孕并給予藥物流產(chǎn)后出血不止來我科檢查，超聲監(jiān)視下清宮術后病理證實為妊娠物殘留并出血形成瘢痕處血腫。總之，對有剖宮產(chǎn)史的患者一旦停經(jīng)或合并無痛性陰道出血、尿妊娠試驗陽性，超聲檢查時要注意排除CSP。

超聲檢查，尤其是經(jīng)陰道三維超聲可顯示妊娠物的形態(tài)、大小及與周圍組織的空間位置關系，為瘢痕處剩余肌層的判斷及厚度的測量提供更多信息，從而提高CSP的檢出率、為臨床處理以及后期隨訪提供重要依據(jù)[18]。

[1] 白瑞芳，王藹明，孫鯤. 三維超聲造影在輔助生殖醫(yī)學中的應用[J].生殖醫(yī)學雜志，2013，22：543-546.

[2] 向陽. 關于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的分型與治療方法的選擇[J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，11：401-404.

[3] 尹玲，陶霞，朱毓純，等. 剖宮產(chǎn)術后子宮疤痕妊娠42例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44：566-569.

[4] Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al. Caesarean scar pregnancy：issues in management[J].Ultrasound Obstet Gyeecol，2004，23：247-253.

[5] 鄧新糧，何小麗，肖松舒. 剖宮產(chǎn)術后子宮切口部位妊娠保守治療16例療效分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24：372-373.

[6] Ash A，Smith A，Maxwell D. Caesarean scar pregnancy[J]. BJOG，2007，114：253-263.

[7] Yagel S，Cohen SM，Rosenak D，et al. Added value of three-/four-dimensional ultrasound in offline analysis and diagnosis of congenital heart disease[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2011，37：432-437.

[8] Trimor-tritsch IE，Monteagudo A. Unforeseen consequences of increasing rate of cesarean deliverise：early placenta accreta and cesarean scar pregnancy. a review[J]. Am J Obstet Gynecol，2012，207：14-29.

[9] Goldlin PA，Bassil S，Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar[J].Fertil Steril，1997，67：398-400.

[10] Fyhtra DL. Eetopic pregnancy within a cesarean scar：a review[J]. Obstet Gynecol Surv，2002，57：537-543.

[11] Rotas MA，Haberman S，Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management[J]. Obstet Gynecol，2006，107：1373-1381.

[12] 劉艷榮. 超聲在子宮瘢痕妊娠中的應用價值[J].醫(yī)學理論與實踐，2012，25：1045-1046.

[13] Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16：592-593.

[14] Jurkovic D. Cesarean scar pregnancy and placent accerete[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2014，43：361-362.

[15] 何淑媚，鄭楠，陳杰桓，等. 超聲造影在剖宮產(chǎn)術后孕囊型瘢痕妊娠早期診斷中的應用研究[J]. 生殖醫(yī)學雜志，2016，25：707-710.

[16] 何敬海，安霞，王聰，等. 彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)疤痕妊娠診斷中的應用[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2012，23：565-567.

[17] 桂霜. 經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲對早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷研究[J].上海交通大學，2015：23.

[18] 李康寧，戴晴. 超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕評估中的臨床應用[J].中華醫(yī)學超聲雜志，2014，22：307-308.