馮旺琴，陳素文，王珺

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計劃生育科，北京 100026)

隨著剖宮產(chǎn)率增加，初次剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)發(fā)生率上升，初次CSP患者經(jīng)積極治療后可以獲得良好的臨床結(jié)局，但隨著全面二孩政策放開，CSP病史患者有再生育的愿望，如果再次妊娠，可能再次發(fā)生CSP，如何減少甚至避免發(fā)生復(fù)發(fā)性CSP，值得我們共同探討。本研究對我院19例復(fù)發(fā)性CSP患者的兩次病例資料進行回顧性分析。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析我院計劃生育科2011年1月至2017年8月收治的19例復(fù)發(fā)性CSP患者(篩查此期間全部CSP住院病例1 260例，其中復(fù)發(fā)性CSP 19例)，兩次住院資料齊全，均符合2016年8月中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會計劃生育學組制定的《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[1]制定的診斷標準，剔除可疑診斷及診斷不確切的病例。

患者年齡24～43歲，9例患者有2次及以上早孕人流、藥流史；有2次剖宮產(chǎn)史2例，1例剖宮產(chǎn)史達3次以上，余16例均為1次剖宮產(chǎn)史。

二、方法

回顧性分析19例復(fù)發(fā)性CSP患者的臨床資料，包括：患者的年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、手術(shù)醫(yī)院級別、初次CSP距離前次剖宮產(chǎn)時間、兩次CSP間隔時間、CSP分型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)、兩次CSP的治療方法、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院天數(shù)，是否存在切口憩室等，并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。

CSP分型依據(jù)《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[1]標準進行：Ⅰ型：(1)妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；(2)妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；(3)妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3 mm；(4)彩色多普勒血流成像(CDFI)：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(低阻血流)。 Ⅱ型：(1)妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；(2)妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；(3)妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm；(4)CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(低阻血流)。Ⅲ型：(1)妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；(2)宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；(3)妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm；(4)CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(低阻血流)。

兩次手術(shù)操作均按照：孕周<8周的Ⅰ型CSP行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)；孕周≥8周的Ⅰ型及孕周<8周的Ⅱ型CSP酌情選擇是否先行預(yù)防性動脈栓塞術(shù)；Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅱ型CSP先行預(yù)防性動脈栓塞術(shù)，再行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)或超聲監(jiān)視下宮腔鏡手術(shù)或腹腔鏡監(jiān)護下清宮術(shù)，注意在子宮動脈栓塞術(shù)后72 h內(nèi)完成CSP妊娠物清除手術(shù)。

動脈栓塞方法：穿刺右側(cè)股動脈，置入5F動脈鞘，插入5F動脈導管，經(jīng)導管注入氨甲喋呤(MTX)l mg/kg(總量)，用栓塞微球及明膠海綿顆粒栓塞妊娠囊供血動脈，至血流阻斷。

三、統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、復(fù)發(fā)性CSP患者的一般情況

納入研究的19例患者年齡24～43歲，中位年齡33.5歲；孕次3～10次，平均(4.1±1.4)次；產(chǎn)次1～4次，平均(1.71±0.68)次。

19例復(fù)發(fā)性CSP發(fā)生率約占同期收治CSP患者的1.53%，發(fā)生率較低，但對婦女的身心危害較大。19例患者中僅有3例無人工流產(chǎn)、宮腔操作史。人流次數(shù)平均(2.11±1.08)次，其中9例(47.37%)患者有2次及以上早孕人流、藥流史。6例患者初次剖宮產(chǎn)均無明顯手術(shù)指征，主要是社會因素行擇期剖宮產(chǎn)；另有9例因胎兒因素、母親因素等未進入產(chǎn)程行擇期剖宮產(chǎn)；僅僅4例(21.05%)進入產(chǎn)程后，在分娩過程中改行剖宮產(chǎn)終止妊娠。78.95%(15/19)的患者均未進入產(chǎn)程，剖宮產(chǎn)前無宮縮，子宮下段形成不良直接行剖宮產(chǎn)。

手術(shù)醫(yī)院級別(三甲或大學附屬醫(yī)院及基層醫(yī)院)之間無傾向性，在三甲醫(yī)院治療9例，二甲醫(yī)院7例，醫(yī)院級別間差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而可能與剖宮產(chǎn)縫合方式有關(guān)。初次CSP距離前次剖宮產(chǎn)時間1～14年，平均(4.22±2.88)年，8例與前次剖宮產(chǎn)時間間隔6～14年，僅7例在剖宮產(chǎn)2年左右發(fā)生，沒有明顯的時間聚集趨勢，即剖宮產(chǎn)后再次生育間隔延長并不能減少CSP發(fā)生。CSP與剖宮產(chǎn)后再次妊娠時間間隔關(guān)系不大。2次及以上剖宮產(chǎn)史者僅3例，占15.79%，其余均僅有1次剖宮產(chǎn)史，占84.21%，可見1次剖宮產(chǎn)史同樣有較高的復(fù)發(fā)性CSP發(fā)生率；多次剖宮產(chǎn)與復(fù)發(fā)性CSP的發(fā)生無明顯關(guān)系。

二、兩次CSP治療情況的比較

根據(jù)CSP分型、發(fā)生出血的危險因素以及患者的生育要求，嚴格進行分級治療，所有患者的治療效果良好，均治愈，隨訪均無不良事件發(fā)生。兩次CSP的治療情況詳見表1。

表1 兩次CSP的治療情況[n(%)]

注：治療方法中“清宮”指超聲監(jiān)視下清宮術(shù)；“宮腔鏡清宮”指超聲監(jiān)視下宮腔鏡清宮術(shù)(包括行動脈栓塞的和未行動脈栓塞的)；“腹腔鏡清除”指腹腔鏡監(jiān)護下清宮術(shù)。

復(fù)發(fā)性CSP首次就診孕周平均為(6.2±1.5)周，稍早于初次CSP就診孕周[平均(7.3±2.4)周]，可能與患者有一定的就醫(yī)經(jīng)驗有關(guān)，一旦出現(xiàn)停經(jīng)史，能早就醫(yī)，早發(fā)現(xiàn)、早診治。

患者兩次CSP，第二次住院時間為4～8 d，平均(4.7±1.6)d，第一次住院時間為3～7 d，平均(4.2±1.5)d，第二次住院時間稍長，但前后比較沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

初次CSP子宮動脈栓塞率57.89%，手術(shù)時間平均24.5 min，手術(shù)出血量平均43.5 ml；復(fù)發(fā)性CSP子宮動脈栓塞率42.11%，手術(shù)時間平均26.3 min，手術(shù)出血量平均44.3 ml。兩次CSP手術(shù)時間(min)、手術(shù)出血量(ml)、住院天數(shù)(d)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。兩次住院手術(shù)中發(fā)現(xiàn)均存在剖宮產(chǎn)切口憩室，在兩次CSP之前均未對切口憩室行針對性憩室修補術(shù)。有2例患者有再次生育要求，后擇期行切口憩室修補術(shù)。隨訪中發(fā)現(xiàn)，有1例患者動脈栓塞術(shù)2年后(未行憩室修補術(shù))，45歲高齡時妊娠，合并邊緣性前置胎盤，孕39周因胎兒臀位行剖宮產(chǎn)分娩一男嬰(孕11產(chǎn)5)，同時行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。

兩次CSP間隔時間3～60個月，其中間隔3～6個月的6例，間隔6～12個月的3例，間隔12～24個月的3例，間隔24個月以上的7例；初次CSP患者再次妊娠時發(fā)生CSP的幾率并未隨著間隔時間的延長而減少，二者無明顯相關(guān)。

討 論

據(jù)文獻報道，CSP的發(fā)生率約為1∶2 216～1∶1 800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[2]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加及全面二孩政策的調(diào)整，我國CSP發(fā)生率明顯增多，胚胎著床并種植在剖宮產(chǎn)瘢痕處，如果孕早期CSP處理不當，可能造成清宮術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至切除子宮等，嚴重威脅婦女健康及生命。孕中、晚期的CSP可以形成胎盤植入及前置胎盤，甚至兇險性前置胎盤，導致大出血、子宮切除，嚴重威脅母嬰生命[3]。目前CSP的發(fā)生已受到婦產(chǎn)科、超聲科、介入科醫(yī)師的高度重視及關(guān)注。

6年多來我科共接診初次CSP患者1 241例，這是一個龐大的群體，但隨著二胎政策的調(diào)整，處于生育年齡的CSP病史患者仍有部分有再生育愿望，如何為這類人群提供合理、可行的治療方案，正確適時處理切口憩室，減少多次CSP的發(fā)生，顯得尤為重要；而這部分人群如果選擇不再生育，則需要做好后續(xù)的長效避孕措施，也值得臨床關(guān)注和重視。本研究中19例復(fù)發(fā)性CSP患者中，7例在初次CSP后無再生育要求，因避孕失敗，再次意外妊娠，發(fā)生CSP，有1例僅僅間隔3個月。電話隨訪19例病例，發(fā)現(xiàn)兩次CSP的治療過程使患者產(chǎn)生負面記憶，發(fā)生擔憂與焦慮，甚至恐懼再生育。這19例患者中有15例為單獨家庭(夫妻雙方有一方為獨生子女)，僅4例有再生育愿望，再生育要求明顯低于普通水平，CSP對她們的身心造成了巨大傷害，擔心發(fā)生第3次CSP。

多次人工流產(chǎn)史仍然是CSP及復(fù)發(fā)性CSP的間接危險因素。這與國外一些研究認為CSP的發(fā)生源于損傷與炎癥反應(yīng)的假說一致[4]。子宮內(nèi)膜的損傷與炎癥修復(fù)在CSP的發(fā)生過程中起關(guān)鍵作用，比如剖宮產(chǎn)、診刮術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)、輔助生殖技術(shù)甚至宮內(nèi)節(jié)育器的放置均可以導致CSP。陳雁鳴等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在其他因素不變的情況下，妊娠次數(shù)每增加1次，CSP發(fā)生風險升高1.397倍。CSP的患病率隨著妊娠次數(shù)增加而增加，妊娠次數(shù)成為CSP的高危因素。在臨床中，指導剖宮產(chǎn)后的育齡婦女盡量減少無計劃的妊娠次數(shù)，是減低CSP的措施之一。龍麗霞等[6]研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后行多次人工流產(chǎn)術(shù)也是CSP的高危因素之一。長效避孕、減少意外妊娠仍然是預(yù)防復(fù)發(fā)性CSP的關(guān)鍵。

CSP的直接誘因是剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的存在，實質(zhì)是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮壁切口局部缺損或瘢痕愈合不良。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮瘢痕缺損較明顯或內(nèi)有經(jīng)血、液體潴留，形成憩室，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后最常見的遠期并發(fā)癥。國內(nèi)有文獻報道，CSP常見于臀先露剖宮產(chǎn)術(shù)后，其具體原因是選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)時子宮下段形成不充分，還是因為宮頸口未擴張、產(chǎn)后宮腔積血向外頂壓切口薄弱區(qū)導致，尚有待于進一步探討[3]。國內(nèi)多數(shù)學者認為剖宮產(chǎn)手術(shù)過早，子宮下段過厚，或手術(shù)過晚子宮下段過薄，均可能引起上下切口肌層對合不對稱，容易形成憩室[7]。本研究所納入的19例患者中第一次剖宮產(chǎn)時78.95%的患者未進入產(chǎn)程，剖宮產(chǎn)前無有效宮縮，子宮下段形成不良，手術(shù)時機過早，均形成切口憩室，與上述研究描述相符。 Vikhareva等[8]研究發(fā)現(xiàn)雙層縫合與單層縫合相比，能有效減少剖宮產(chǎn)切口憩室的形成。占主流的單層連續(xù)縫合方式可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室的形成有關(guān)，繼而與CSP發(fā)生有關(guān)。這與本研究發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)性CSP與剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)院級別無關(guān)相吻合，可能與手術(shù)縫合方式有關(guān)。

還有研究對CSP的發(fā)生提出竇道與壁龕假說[9-10]。CSP是受精卵通過剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的裂隙或子宮內(nèi)膜與瘢痕之間的竇道入侵子宮內(nèi)膜層完成植入，能夠?qū)ψ訉m內(nèi)膜造成損傷的操作如人工流產(chǎn)術(shù)與刮宮術(shù)、胎盤取出、子宮肌瘤切除等都是產(chǎn)生子宮肌層裂隙和竇道的可能原因。

國外文獻報道CSP的發(fā)生距離末次剖宮產(chǎn)間隔時間長短的關(guān)系尚不明確，CSP可在剖宮產(chǎn)術(shù)后數(shù)月內(nèi)發(fā)生，也有發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后15 年的報道[11]。這與本研究結(jié)論比較一致，即CSP的發(fā)生與前次剖宮產(chǎn)時間間隔關(guān)系不大，剖宮產(chǎn)后再次生育間隔延長并不能減少CSP的發(fā)生，CSP與剖宮產(chǎn)后切口憩室有關(guān)，與時間間隔關(guān)系無關(guān)。

陳娜等[12]比較了采用開腹CSP病灶切除聯(lián)合子宮下段修補術(shù)和雙側(cè)子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)兩種不同方式治療CSP患者，觀察其安全性和有效性，認為栓塞后清宮術(shù)是CSP的有效治療方式，能明顯減少術(shù)中出血，這與本研究結(jié)果一致。但開腹CSP病灶切除術(shù)可同時切除子宮陳舊瘢痕，修補縫合子宮，重新愈合有利于瘢痕的修復(fù)，可能會減少再次妊娠發(fā)生CSP的風險。Fylstra[13]研究也認為，開腹或腹腔鏡下切除病灶并修補子宮瘢痕，可減少再次妊娠發(fā)生CSP的風險。但Maheux-Lacroix等[14]對大量文獻進行分析，發(fā)現(xiàn)仍需要評估切除和修復(fù)子宮瘢痕缺陷對進一步妊娠結(jié)局的潛在好處。故對初次CSP和復(fù)發(fā)性CSP患者切口憩室應(yīng)如何處理以及處理時機的選擇仍需要較大規(guī)模的研究以得出結(jié)論。

子宮動脈栓塞術(shù)對卵巢功能的影響越來越受到大家的關(guān)注。本研究中11例初次CSP患者行子宮動脈栓塞術(shù)后再次妊娠，間接證實子宮動脈栓塞術(shù)對卵巢功能、生育功能可能無明顯影響，短期內(nèi)(3～6個月)卵巢可以恢復(fù)排卵。馬翠等[15]研究發(fā)現(xiàn)動脈栓塞前后不同時期患者血清中抗苗勒管激素(AMH)和抑制素B(INHB)水平的變化無顯著改變，說明子宮動脈栓塞對卵巢儲備功能可能無影響。但因樣本量較小，隨訪時間短，可能仍需要大規(guī)模前瞻性研究評估動脈栓塞術(shù)對CSP患者卵巢功能及生育力的影響。對于行兩次動脈栓塞的復(fù)發(fā)性CSP患者的卵巢功能及生育力的恢復(fù)值得進一步隨訪。

綜上所述，對于剖宮產(chǎn)后有生育需求的育齡婦女，首先應(yīng)盡量減少意外妊娠，從根本上減少人工流產(chǎn)次數(shù)。有CSP病史的患者再次懷孕前應(yīng)進行充分的個體化評估，對切口憩室和子宮下段愈合不良的患者進行合理干預(yù)，盡量減少和避免復(fù)發(fā)性CSP的發(fā)生。對于無生育要求的CSP病史患者應(yīng)建議做好切實有效的避孕措施。

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