黃曉敏，朱夢(mèng)晨，易善玲，劉蓉，周建軍*

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210008；2. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210008)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)中常采用控制性促排卵(COH)來(lái)獲得適當(dāng)數(shù)量的卵母細(xì)胞，由于COH過(guò)程中多卵泡發(fā)育使得患者體內(nèi)雌激素水平顯著高于生理狀態(tài)，而取卵后患者體內(nèi)雌激素水平會(huì)迅速下降，因此有研究提出需在取卵后的黃體中期補(bǔ)充雌、孕激素進(jìn)行黃體支持，但是目前對(duì)于雌激素的黃體支持作用仍有爭(zhēng)議[1-2]。Huang等[3]對(duì)包含長(zhǎng)方案及拮抗劑方案的15個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的Meta分析顯示黃體支持添加雌激素不提高臨床妊娠率，同時(shí)與雌激素給藥方式及劑量均無(wú)相關(guān)性。而Zhang等[4]對(duì)納入促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)方案的11個(gè)RCT行Meta分析顯示雌、孕激素聯(lián)合黃體支持較單獨(dú)使用孕激素可以顯著提高臨床妊娠率。有研究認(rèn)為對(duì)于特殊人群添加雌激素進(jìn)行黃體支持可以改善臨床結(jié)局，對(duì)于黃體中期雌激素水平下降幅度大或卵巢反應(yīng)不良的患者，通過(guò)補(bǔ)充雌激素可以提高臨床妊娠率[5]。另外有研究發(fā)現(xiàn)卵巢高反應(yīng)患者黃體中期雌激素水平下降幅度顯著大于卵巢正常反應(yīng)患者[6]。目前關(guān)于黃體期補(bǔ)充雌激素是否可以提高卵巢高反應(yīng)人群的臨床妊娠率以及補(bǔ)充雌二醇(E2)是否增加她們的卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)研究報(bào)道。本文通過(guò)前瞻性研究分析卵巢高反應(yīng)人群補(bǔ)充雌激素進(jìn)行黃體支持對(duì)臨床妊娠率及OHSS發(fā)生率的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

選取2016年8月至2017年1月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖中心行IVF-ET鮮胚移植的卵巢高反應(yīng)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：卵巢高反應(yīng)定義為人絨毛促性腺激素(HCG)日血清E2水平>11 010 pmol/L(3 000 pg/ml)或獲卵數(shù)>15個(gè)，符合其中一項(xiàng)即為卵巢高反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：E2應(yīng)用禁忌者、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥及HCG日子宮內(nèi)膜厚度<7 mm患者。本研究經(jīng)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者充分知情同意并簽署知情同意書(shū)。

研究期間共有469例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，在HCG日按隨機(jī)數(shù)據(jù)表將這些患者分為單純?cè)型?P)組和E2+P組。單純P組入組215例，因預(yù)防OHSS放棄鮮胚移植取消周期99例，最終116例行鮮胚移植；E2+P組入組254例，因預(yù)防OHSS取消周期113例，最終141例行鮮胚移植。兩組所有行鮮胚移植患者在移植日均已進(jìn)行OHSS風(fēng)險(xiǎn)溝通，并簽署鮮胚移植同意書(shū)。

二、促排卵、IVF-ET及黃體支持

采用本中心常規(guī)長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)對(duì)研究患者進(jìn)行促排卵。對(duì)排卵正常者采用黃體中期皮下注射GnRH-a(達(dá)必佳，輝凌，德國(guó))1.875～3.750 mg降調(diào)長(zhǎng)方案；對(duì)于無(wú)排卵者給予口服避孕藥進(jìn)行預(yù)處理。當(dāng)垂體降調(diào)滿足標(biāo)準(zhǔn)后，給予重組卵泡刺激素(rFSH，果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)112.5～150.0 U/d進(jìn)行促排卵啟動(dòng)，4 d后促性腺激素(Gn)用量根據(jù)卵泡發(fā)育情況酌情調(diào)整，當(dāng)2個(gè)或2個(gè)以上的卵泡直徑達(dá)到18 mm時(shí)，給予rHCG(艾澤，默克雪蘭諾，瑞士)250 μg，36 h后在陰道超聲介導(dǎo)下進(jìn)行取卵。

單純P組從取卵日開(kāi)始給予地屈孕酮(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)20 mg bid+雪諾同(默克雪蘭諾，瑞士)1支/d，陰道給藥，每支含90 mg黃體酮；取卵后2～3 d行胚胎移植術(shù)，每個(gè)周期移植1～2枚優(yōu)質(zhì)胚胎。E2+P組移植前地屈孕酮+雪諾同使用方法同單純P組，移植后第7天開(kāi)始經(jīng)皮給予雌激素(愛(ài)斯妥，博賞，比利時(shí))1.5 mg bid，均勻涂抹于較大面積皮膚處，共使用1周。單純P組則不使用經(jīng)皮雌激素。如確認(rèn)臨床妊娠則黃體支持至孕10周。

三、OHSS分度標(biāo)準(zhǔn)

參照之前文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，OHSS分為輕、中、重三度。輕度：腹脹、輕度腹痛，卵巢體積<8 cm；中度：中度腹痛、惡心嘔吐，超聲提示有腹水，卵巢體積8～12 cm；重度：臨床腹水或胸水、少尿、低鈉血癥、低鉀血癥、低蛋白血癥、紅細(xì)胞壓積>0.45，卵巢體積>12 cm。

四、妊娠結(jié)局隨訪

在胚胎移植后第14天進(jìn)行血清β-HCG測(cè)定。移植后28 d行經(jīng)陰道超聲檢查，宮腔內(nèi)探測(cè)到妊娠囊及胎心搏動(dòng)者為臨床妊娠；持續(xù)臨床妊娠指妊娠超過(guò)12周。臨床妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者257例，其中單純P組116例，E2+P組141例。兩組間女方年齡、男方年齡、基礎(chǔ)LH、FSH水平、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)及體重指數(shù)(BMI)均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

二、兩組患者促排卵情況及妊娠結(jié)局比較

單純P組與E2+P組的HCG日E2水平、HCG日P水平、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)等比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。兩組的臨床妊娠率(75.9% vs. 74.5%)、持續(xù)臨床妊娠率(71.6% vs. 68.1%)、自然流產(chǎn)率(4.6% vs. 8.6%)及異位妊娠率(1.1% vs. 0%)等妊娠結(jié)局比較亦無(wú)顯著性差異(P>0.05)。E2+P組的中重度OHSS發(fā)生率比單純P組略高(8.5% vs. 5.2%)，但無(wú)顯著性差異(P=0.297)(表2)。所納入患者中發(fā)生中重度OHSS的共18例，經(jīng)擴(kuò)容及穿刺放腹水等處理后均好轉(zhuǎn)，患者堅(jiān)持行鮮胚移植，后隨訪顯示18例患者均分娩正常活產(chǎn)胎兒。

表2 兩組患者促排卵情況及妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

討 論

已有大量研究表明，黃體中期黃體可以分泌雌激素及孕激素，而在促排卵IVF周期中由于促排卵藥物的使用、超生理劑量的雌、孕激素負(fù)反饋?zhàn)饔眉叭÷堰^(guò)程中顆粒細(xì)胞的丟失，都可能出現(xiàn)黃體功能不全[9]，因此通過(guò)黃體支持可以增加IVF臨床妊娠率。目前黃體支持中給予孕激素的獲益已得到業(yè)內(nèi)公認(rèn)，但關(guān)于IVF促排后是否需要補(bǔ)充雌激素仍存在爭(zhēng)議。

Zhang等[4]2015年的meta分析中，共分析了11個(gè)RCT的1 756位患者，結(jié)果表明E2+P組的臨床妊娠率顯著高于P組(OR=1.617，95%CI：1.059-2.471，P=0.026)。但是在2008～2015年間有5個(gè)薈萃分析結(jié)果均顯示，不論雌激素給藥方式、劑量甚至促排方案如何，雌激素的補(bǔ)充均不能提高臨床妊娠率[3，10-13]。也有研究指出對(duì)于特殊人群通過(guò)補(bǔ)充雌激素可以提高臨床妊娠率，Reynolds等[14]發(fā)現(xiàn)對(duì)于卵巢反應(yīng)不良的患者，黃體中期補(bǔ)充雌激素可以提高臨床妊娠率(RR：1.33，95%CI：1.02-1.72)。另有研究發(fā)現(xiàn)黃體中期雌激素水平下降幅度越大的患者，妊娠率越低，而補(bǔ)充雌激素可以提高這些患者的臨床妊娠率[15-16]。Paredes Chávez等[17]在RCT中檢測(cè)了胚胎移植后第7天和第14天的雌、孕激素水平，對(duì)于血清雌激素水平突然下降的患者，有數(shù)據(jù)表明其妊娠率低于血清雌激素水平不降低的患者。Kaider等[18]對(duì)注射HCG后48 h內(nèi)雌激素水平下降超過(guò)50%的人群進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)于年齡<35歲、首次IVF的患者，使用E2+P行黃體支持能夠顯著提高臨床妊娠率[31%(29/95)vs. 15%(16/105)，P<0.009]。Moralolu等[6]研究表明，卵巢高反應(yīng)人群黃體中期的E2下降幅度大于正常卵巢反應(yīng)者[(1 417.8±538.9)vs.(1 148.7±602.9)pg/ml，P<0.005]。所以對(duì)于卵巢高反應(yīng)患者是否可以通過(guò)補(bǔ)充雌激素來(lái)提高臨床妊娠率尚不明確，且無(wú)研究報(bào)道。本研究旨在探討補(bǔ)充雌激素行黃體支持對(duì)卵巢高反應(yīng)人群妊娠結(jié)局的影響。

雌激素補(bǔ)充的方式有口服、經(jīng)陰道、經(jīng)皮等多種方式，薈萃分析結(jié)果顯示各種給藥方式的臨床結(jié)局無(wú)顯著性差異[3]。但是由于經(jīng)皮雌激素直接通過(guò)皮膚血管吸收，不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，與口服給藥相比，降低了對(duì)肝臟的損傷，同時(shí)不顯著影響凝血功能，可以降低雌激素帶來(lái)的血栓風(fēng)險(xiǎn)[19-22]。同時(shí)經(jīng)皮雌激素較陰道給藥使用更方便，患者醫(yī)從性更高。所以本研究采用經(jīng)皮雌激素給藥的方式。本研究結(jié)果顯示E2+P組與單純P組的臨床妊娠率、持續(xù)臨床妊娠率及自然流產(chǎn)率均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，與既往大部分薈萃分析結(jié)果相似。提示對(duì)于卵巢高反應(yīng)人群經(jīng)皮雌激素的補(bǔ)充并不能提高臨床妊娠率、改善臨床結(jié)局。

OHSS是IVF過(guò)程中最常見(jiàn)也是最危險(xiǎn)的醫(yī)源性并發(fā)癥，其本質(zhì)是小動(dòng)脈擴(kuò)張及毛細(xì)血管通透性增加，臨床主要表現(xiàn)為腹水、胸水、心包積液等體液的滲出，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生低血容量低鈉血癥、血栓形成及心肺腎等多器官衰竭[23-24]。研究顯示卵巢高反應(yīng)人群是OHSS的高危人群[24]，其OHSS發(fā)生率為14%～16%，是正常人的3～5倍[7，25]。同時(shí)有研究顯示HCG日的E2水平在OHSS發(fā)生中扮演著重要的角色，E2水平越高其OHSS發(fā)生率越高[25-26]，但E2升高是否是直接導(dǎo)致OHSS發(fā)生的機(jī)制尚不清楚[7，27]。已有研究證實(shí)通過(guò)降低取卵后E2水平可以預(yù)防OHSS，研究發(fā)現(xiàn)取卵后口服來(lái)曲唑7.5 mg可以顯著降低高風(fēng)險(xiǎn)人群的OHSS發(fā)生率[28]。但也有研究表明，雖然取卵后口服來(lái)曲唑可明顯降低血清雌激素水平，但并不能明顯降低重度OHSS發(fā)生率[29-30]。所以在新鮮胚胎移植術(shù)后補(bǔ)充雌激素的另一顧慮是對(duì)于卵巢高反應(yīng)人群，補(bǔ)充雌激素是否會(huì)增加她們的OHSS發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)E2+P組中重度OHSS發(fā)生率為8.5%，而單純P組中重度OHSS發(fā)生率為5.2%，提示添加經(jīng)皮雌激素后OHSS發(fā)生率有上升趨勢(shì)，但是無(wú)顯著性差異。

本文前瞻性研究了卵巢高反應(yīng)人群經(jīng)皮補(bǔ)充雌激素后臨床結(jié)局的變化，但是本研究仍具有一定局限性：沒(méi)有檢測(cè)添加經(jīng)皮雌激素當(dāng)天卵巢高反應(yīng)患者體內(nèi)E2水平，所以無(wú)法判斷這些患者E2下降的幅度；同時(shí)也沒(méi)有檢測(cè)添加經(jīng)皮雌激素后患者體內(nèi)E2水平變化情況；另外本研究共有中重度OHSS患者18例，應(yīng)盡量說(shuō)服這些患者放棄新鮮胚胎移植行全胚胎冷凍以避免OHSS的發(fā)生。

綜上所述，卵巢高反應(yīng)人群在新鮮胚胎移植后經(jīng)皮補(bǔ)充雌激素并不能顯著提高臨床妊娠率，反而其OHSS發(fā)生率有上升趨勢(shì)，所以對(duì)于卵巢高反應(yīng)人群不推薦在新鮮胚胎移植后補(bǔ)充雌激素，但仍需更大樣本的前瞻性研究證實(shí)。

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