孟凡珂　鄭潔蓉　黃凱凱　李丹　廖凱權(quán)　盛良翮　曾錦榮　曾慧蘭

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院1血液科，2腫瘤科（廣州 510630）

患者男，78歲，因“發(fā)現(xiàn)左頸腫物進(jìn)行性增大1年”于2015年9月23日入院。1年前患者發(fā)現(xiàn)左頸部鵪鶉蛋大小腫物，逐漸增大，2015年9月16日CT：左側(cè)頸中下部占位，考慮淋巴瘤。查體：左頸部捫及約3 cm×4 cm腫物，質(zhì)韌，無壓痛，觸之無活動(dòng)。雙下肢中度水腫，余查體無異常。血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能及肝腎功能未見異常。2015年10月12日左頸腫物病理：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤；免疫組化：LCA（3+），CD20（2+），ki?67約40%（+）。診斷：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。2015年10月23日予“CEOP”方案化療，2015年11月15日、2015年12月6日、2016年1月10日、2016年3月14日予“R?CEOP”方案4療程化療。2016年3月20日左腋窩及左胸壁腫物進(jìn)行性增大。2016年4月1日左胸壁腫物病理：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤；免疫組化：MUM1+、CD10-、BCL?6-。2016年4月9日、5月9日予“R?GemOx”方案 2個(gè)療程化療。2016年5月10日 PET?CT：左頸部IV/V區(qū)及縱隔2R/3A組、左側(cè)腋窩、右側(cè)膈上前組、右側(cè)盆腔多發(fā)淋巴結(jié)，糖代謝增高。2016年5月17日左胸壁腫物逐漸破潰，予抗感染治療。2016年5月23日骨髓涂片：漿細(xì)胞占18%，染色形態(tài)可見雙核及多核漿細(xì)胞；血清免疫固定電泳：單克隆免疫球蛋白類型為IgA?κ型；骨髓活檢：漿細(xì)胞骨髓瘤（瘤細(xì)胞約占40%）；免疫組化：CD38（+）、CD138（+）、Kappa（+）、CD20（-）、MUM?1（+）、CD56（+）、Ki?67（-），符合漿細(xì)胞骨髓瘤。2016年6月2日血常規(guī)：血紅蛋白94 g/L，血小板及白細(xì)胞未見異常；血鈣 2.26 mmol/L；肌酐 77 μmol/L；β2微球蛋白3.13 ng/L；κ?免疫球蛋白輕鏈8.06 g/L；血清蛋白電泳Beta2 24.7%。更新診斷：（1）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（non?GCB型，IV期B組，IPI 5分）；（2）多發(fā)性骨髓瘤（IgA?κ型，ISS分期 I期）。2016年6月8日予“CE”方案（異環(huán)磷酰胺+依托泊苷）化療，同時(shí)予沙利度胺。化療后重度骨髓抑制，予升白、補(bǔ)充血小板及營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。2016年7月8日胸悶、心悸明顯，咳嗽、咳痰，痰黏難咳，予胸腔積液引流、抗感染、強(qiáng)心、利尿等治療后無好轉(zhuǎn)。2016年7月12日患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，呼之不應(yīng)，點(diǎn)頭呼吸，經(jīng)搶救無效后宣告臨床死亡。

討論彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（dif?fuse large B cell lymphoma，DLBCL）是成年人非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma，NHL）最常見的類型。本例結(jié)合病理形態(tài)、免疫組化（LCA3+、CD202+、ki?67+、MUM1+、CD10-、BCL?6-）及IPI 5分，確診DLBCL non?GCB型，高危組，提示預(yù)后不佳。多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種漿細(xì)胞異常增殖的克隆性惡性疾病，患者初診時(shí)兩次淋巴結(jié)病理及胸壁結(jié)節(jié)病理均診斷為B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，隨病情發(fā)展，血清出現(xiàn)大量M蛋白，骨髓中漿細(xì)胞增多，診斷為DLBCL（Ⅳ期B組）并發(fā)MM（IgA?κ型）。兩種腫瘤同時(shí)發(fā)生國內(nèi)外時(shí)有散在報(bào)道，有國外學(xué)者稱之為同時(shí)性多原發(fā)性腫瘤，機(jī)制尚未明確，可能存在以下機(jī)制：（1）藥物毒性導(dǎo)致第2腫瘤發(fā)生。放化療可明顯增加第2腫瘤的概率，該病例兩種腫瘤發(fā)生間隔2年，不排除此可能。（2）兩種血液疾病均為B細(xì)胞起源，同時(shí)呈現(xiàn)可反映腫瘤B細(xì)胞的多向轉(zhuǎn)化，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)由兩種細(xì)胞類型合成的單克隆Ig具有相同類型的輕鏈，血清和細(xì)胞內(nèi)漿細(xì)胞Ig表達(dá)的獨(dú)特型決定簇可在淋巴瘤細(xì)胞表面Ig上檢測(cè)到，猜測(cè)是否存在淋巴瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞的可能。（3）在DLBCL中存在caspase募集結(jié)構(gòu)的膜相關(guān)鳥氨酸激酶（CARMA1）基因的突變，尤其non?GCB亞型明顯，CARMA1基因表達(dá)與多發(fā)性骨髓瘤癌基因蛋白（MUM1）表達(dá)可能呈正相關(guān)，男性多于女性。該病例表達(dá)MUM1，未檢測(cè)CARMA1基因，存在CARMA1突變可能大，而MUM1的癌基因功能最先在MM中發(fā)現(xiàn)并強(qiáng)表達(dá)。

該病例合并兩種腫瘤的轉(zhuǎn)變機(jī)制尚未闡明。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)慢性淋巴細(xì)胞白血?。╟hronic lymphocytic leukemia，CLL）伴IgA型MM，具有相同獨(dú)特型，即Ig抗原結(jié)合區(qū)序列相同；而部分NHL其組織形態(tài)及免疫表型均與CLL相同。本例提示同屬于B淋巴細(xì)胞起源的血液腫瘤存在某種內(nèi)在聯(lián)系。但具體機(jī)制及意義尚待進(jìn)一步研究。