張哲，王黎明

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島266003)

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps，EP)是較常見的子宮內(nèi)膜疾病，是子宮內(nèi)膜局部過度增生所致的良性病變，絕經(jīng)前后均可發(fā)病。關(guān)于EP的發(fā)病機制，目前尚不明確。研究[1]發(fā)現(xiàn)，血管新生可能參與EP的發(fā)生發(fā)展。細胞跨膜Notch配體4 (delta-like ligand 4，DLL4) 是Notch信號通路中的重要配體，參與調(diào)控血管新生[2]。基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)是一種依賴鋅離子的蛋白酶家族，在細胞外基質(zhì)的降解等方面發(fā)揮重要作用，MMP9是MMP家族重要成員之一，具有促進血管新生作用。目前關(guān)于DLL4、MMP9在EP發(fā)生發(fā)展中的作用研究較少。本研究觀察了圍絕經(jīng)期EP組織中DLL4、MMP9的表達變化，探討其在EP發(fā)病中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年11月～2017年11月在濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受宮腔鏡探查并取活組織病理檢查確診為EP的圍絕經(jīng)期患者50例(EP組)，其中絕經(jīng)前后EP患者各25例，均未接受激素治療，絕經(jīng)前患者年齡為(45±5.5)歲，絕經(jīng)后患者年齡為(55±5.5)歲，術(shù)中留取患者EP組織。同期選取圍絕經(jīng)期因子宮肌瘤或子宮脫垂接受子宮切除術(shù)的患者50例(對照組)，其中絕經(jīng)前后各25例，絕經(jīng)前患者年齡為(46±4.5)歲，絕經(jīng)后患者年齡為(56±6.5)歲，留取患者正常子宮內(nèi)膜組織。兩組患者年齡具有可比性。所有患者均排除心臟、腦、肺、肝、腎疾病，入組前簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準。

1.2 受檢組織中DLL4、MMP9的檢測方法 采用免疫組化染色法。兔抗人DDL4單克隆抗體和兔抗人MMP-9單克隆抗體、即用型二步法免疫組化檢測試劑盒購自北京博奧森生物技術(shù)有限公司，DDL4、 MMP-9濃度均為1∶100。EP組織及正常子宮內(nèi)膜組織取材后立即用10%多聚甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋。將石蠟塊進行連續(xù)切片、烤片、脫蠟、水化、抗原修復(fù)、封閉、加一抗和二抗、顯色、封片等一系列免疫組化染色，具體操作按照試劑盒說明書進行。每張切片隨機選擇10個高倍鏡(×400)視野，每個高倍鏡視野下計數(shù)100個細胞，計算每個視野中陽性細胞率，取平均值。陽性細胞率<5%計0分，5%≤陽性細胞率<10%計1分，10%≤陽性細胞率<50%計2分，50%≤陽性細胞率<80%計3分，陽性細胞率≥80 %計4分。細胞無染色計0分，細胞染色淺黃色計1分，細胞染色棕黃色計2分，細胞染色棕褐色計3分。染色強度與陽性細胞率計分的乘積≤1為陰性，2～12為陽性。所有結(jié)果由兩位病理科醫(yī)師獨立進行判讀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EP組絕經(jīng)前患者和對照組絕經(jīng)前患者受檢組織中DLL4、MMP9的表達比較 EP組25例絕經(jīng)前患者EP組織中DLL4、MMP9蛋白陽性表達率分別為88%、84%，對照組25例絕經(jīng)前患者正常子宮內(nèi)膜組織中DLL4、MMP9蛋白陽性表達率分別為28%、32%，兩者相比，P均<0.01。

2.2 EP組絕經(jīng)后患者和對照組絕經(jīng)后患者受檢組織中 DLL4、MMP9的表達比較 EP組25例絕經(jīng)后患者EP組織中DLL4、MMP9蛋白陽性表達率分別為80%、76%，對照組25例絕經(jīng)后患者正常子宮內(nèi)膜組織中DLL4、MMP9蛋白陽性表達率分別為36%、40%，兩者相比，P均<0.05。

3 討論

EP是突出于子宮腔內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)良性結(jié)節(jié)，絕經(jīng)前、后均可發(fā)病。EP的臨床癥狀較明顯，多表現(xiàn)為子宮不規(guī)律出血，在生理期多表現(xiàn)為經(jīng)量增多、持續(xù)時間較長等，絕經(jīng)后可表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，也可表現(xiàn)為不孕癥、宮口腫物等，部分患者可無任何臨床癥狀。近年來，隨著宮腔鏡及陰道超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，EP的檢出率明顯提高，同時發(fā)現(xiàn)部分EP有癌變的情況。近年國外研究[3]發(fā)現(xiàn)，良性EP約占EP的95.8%，EP癌前病變率約為2.6%，惡變率約為1.5%。國內(nèi)研究[4]發(fā)現(xiàn)，EP惡變率約為1.7%。雖然EP多為良性病變，但仍有惡變的風(fēng)險，目前關(guān)于EP惡變的現(xiàn)象已引起臨床上的高度重視， 因此對EP發(fā)病機制及有效治療的研究已成為亟待解決的問題。

EP的病因和發(fā)病機制目前仍不明確，多數(shù)研究[5]認為，EP的形成是由多因素、多機制共同參與的，包括遺傳因素、慢性炎癥反應(yīng)、雌孕激素受體失衡、血管新生等。傳統(tǒng)觀點[6]認為，EP是慢性炎癥反應(yīng)的結(jié)果，是子宮內(nèi)膜長期在炎癥因子的刺激下逐漸增生形成。也有觀點[7]認為，EP與雌孕激素受體失衡有關(guān)，長期雌激素刺激，促使子宮內(nèi)膜增生過快，由于孕激素相對較少，不能抵抗雌激素作用，促使子宮內(nèi)膜發(fā)生不同程度的增生，最終促進EP的形成。近年來，血管新生在EP發(fā)病機制中的研究受到重視。研究[8]認為，子宮內(nèi)膜局部組織的增生需要新生血管的形成，血管新生參與了EP的發(fā)生發(fā)展。血管新生是指從已存在的血管基礎(chǔ)上長出新的毛細血管的過程，此過程較復(fù)雜，多種因子、多條信號通路參與調(diào)控。血管新生是由促血管新生因子和抗血管新生因子相互調(diào)控的，其中具有促進血管新生的因子包括血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)、Notch信號家族、MMP等[9，10]。近年研究[11～13]發(fā)現(xiàn)，Notch信號通路參與調(diào)控血管新生過程和子宮內(nèi)膜的發(fā)育。Notch信號通路是一條進化高度保守的信號通路，參與調(diào)控細胞分化、血管新生等功能。Notch信號通路存在5個配體(DLL1、DLL3、DLL4、JAG1、JAG2)，其中DLL4和JAG1是其中兩個重要的配體。DLL4位于VEGF信號下游，近年關(guān)于DLL4參與調(diào)控血管新生的作用受到廣泛關(guān)注[14]。正常生理情況下，DLL4特異性的表達于脈管系統(tǒng)，多表達于血管新生過程中的內(nèi)皮細胞上，靜止?fàn)顟B(tài)的血管多不表達DLL4。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，抑制DLL4的表達可抑制內(nèi)皮細胞的遷移及血管形成。另有研究[16]發(fā)現(xiàn)，阻斷DLL4的表達可抑制腫瘤新生血管的作用。我們推測DLL4可能參與EP的發(fā)生發(fā)展。

MMP是一組依賴鋅離子的蛋白酶家族，參與細胞外基質(zhì)的降解，在子宮內(nèi)膜周期性破壞和形成過程中發(fā)揮重要作用。MMP家族目前有26個成員，分別編碼MMP1～MMP26，按照作用底物及片段同源性可分為明膠酶、膠原酶、基質(zhì)降解素等。MMP9是MMP家族中重要的明膠酶，它對Ⅳ型膠原、明膠、纖維結(jié)合素等細胞外基質(zhì)均有降解作用，參與多種組織的血管新生過程[17]。MMP9可促進內(nèi)皮細胞的出芽，促進血管新生的形成。正常的MMP9分泌及表達是確保子宮內(nèi)膜內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性和月經(jīng)規(guī)律的重要因素，但異常表達后可引起一系列疾病。研究[18]表明，MMP9在絕經(jīng)前后EP患者子宮內(nèi)膜息肉中表達升高，提示MMP9參與EP的發(fā)生發(fā)展。也有研究[19]發(fā)現(xiàn)，MMP9在子宮內(nèi)膜癌中呈高表達狀態(tài)，MMP9可能通過降解細胞外基質(zhì)及基底膜參與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，絕經(jīng)前EP組織中DLL4、 MMP9蛋白陽性表達率均明顯高于絕經(jīng)前正常子宮內(nèi)膜組織，絕經(jīng)后EP組織中DLL4、 MMP9蛋白表達也明顯高于絕經(jīng)后正常子宮內(nèi)膜組織。以上結(jié)果表明，DLL4、MMP9蛋白在圍絕經(jīng)期EP患者子宮內(nèi)膜息肉組織中均呈高表達狀態(tài)，提示DLL4、MMP9蛋白可能參與EP的發(fā)生發(fā)展。既往研究[20,21]發(fā)現(xiàn)，在腎母細胞癌中DLL4蛋白可通過Notch信號通路[22]調(diào)控下游MMP9的表達而調(diào)控血管新生，但在EP發(fā)病中DLL4蛋白是否通過調(diào)控Notch信號通路調(diào)控MMP9的表達參與血管新生，目前證據(jù)仍然不足，尚需進一步研究證實。

綜上所述，DLL4、MMP9蛋白在EP患者子宮內(nèi)膜息肉組織中均呈高表達狀態(tài)，提示DLL4、MMP9可能參與圍絕經(jīng)期EP的發(fā)生發(fā)展，為進一步深入研究EP的發(fā)病機制提供了理論基礎(chǔ)。