張俊仁，王 雷，李長明，何 飛，張世峰，郭文慧

（1.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射影像科，山西太原030024； 2.山西省太原市太鋼總醫(yī)院，山西太原030003；3.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西太原030013）

肋骨骨折在臨床很常見，普通X線平片通常是首選檢查方法。近年來，多層螺旋CT（MSCT）已經(jīng)在各級醫(yī)院普及使用，并以其快速掃描、較高的分辨率和豐富的后處理顯示功能，在肋骨骨折的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。如何選擇兩種檢查方法，做到合理應(yīng)用，正確取舍，是臨床工作中經(jīng)常遇到的問題。本文回顧性總結(jié)83例胸部外傷患者肋骨骨折的X線表現(xiàn)和MSCT征象特點(diǎn)，比較二者優(yōu)缺點(diǎn)，探討MSCT在肋骨骨折診斷中的價(jià)值。

1 資料和方法

回顧性總結(jié)2012年3月-2013年5月資料完整的83例胸部外傷患者，其中男51例，女32例；單發(fā)骨折29例，多發(fā)骨折54例。211處肋骨骨折，年齡12歲～76歲，平均41.5歲，主要致傷原因有車禍傷、墜落傷、擠壓傷、局部打擊傷等。臨床表現(xiàn)有明確外傷史，胸部疼痛、壓痛，皮膚損傷以及其他合并傷等，大部分病例為傷后緊急就診，所有病例都先后進(jìn)行了X線平片檢查和MSCT檢查后處理成像。

檢查方法：MSCT檢查使用美國GE Light Speed 16排螺旋CT掃描機(jī)，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，雙上肢盡量上舉避免與胸部重疊偽影干擾，掃描范圍從肺尖至膈下，包括全部肋骨、鎖骨、肺組織和部分上腹部，掃描中盡可能囑患者憋好氣，減少移動偽影干擾。掃描條件管電壓120 kV，管電流140 mA，層厚 5～10 mm，層間距 5～10 mm，螺距3.75∶1，連續(xù)掃描。所有掃描層面均應(yīng)用肺窗、縱膈窗、骨窗觀察，下胸部損傷常累及上腹部臟器，故還應(yīng)同時(shí)用腹窗進(jìn)行觀察。然后在影像工作站進(jìn)行0.625～1.25 mm薄層處理，多平面重組（M multiplanar reformation，MPR），從矢狀位、冠狀位、斜位觀察及容積成像（Volume rendering，VR），觀察肋骨及胸廓諸骨的三維圖像，確定有無骨折、脫位，少數(shù)骨折難以確定者還可進(jìn)行肋骨曲面多平面重組（curved planer reconstruction，CPR）成像觀察，均能做出正確診斷。對于臨床高度懷疑骨折而影像未能確切顯示者，可囑其2 w后復(fù)查。

2 結(jié)果

83例胸部外傷患者，211處肋骨骨折，其中單發(fā)（單處）骨折29例，多發(fā)（多根肋骨單處骨折或者單根肋骨多處骨折）骨折54例，182處。X線平片檢出150處，檢出率71.09%，MSCT初診檢出202處，檢出率95.73%，MSCT復(fù)診檢出211處，檢出率100%，5處肋軟骨骨折均為MSCT VR診斷。

3 討論

肋骨骨折是臨床常見疾病，約占胸部外傷的58%［1］，骨折最常發(fā)生于第 4～7 肋骨，由于解剖學(xué)的原因和前后擠壓傷常見，骨折多發(fā)生于腋中線處，多為橫行骨折，可伴有不同程度的錯位，嚴(yán)重者可以刺傷胸膜、肺組織合并肺挫裂傷、血?dú)庑?、皮下肌間或（和）縱膈氣腫、血腫等［1］。第 1～3 肋骨骨折、鎖骨及胸骨骨折者中約有30%～50%的患者合并頸神經(jīng)叢或血管損傷。下胸部第8～12肋骨骨折，應(yīng)警惕肝、脾、腎臟等上腹部臟器的損傷［2］。

X線平片檢查由于快捷方便，相對價(jià)廉，特別是可以進(jìn)行床旁移動X線攝影，一直以來是胸部外傷、肋骨骨折的首選檢查方法，近年來，計(jì)算機(jī)X線攝影（CR）和數(shù)字X線攝影（DR）的普及使用，使X線平片質(zhì)量得到明顯改善，攝影成功率顯著提高，避免了重復(fù)檢查，更使X線平片檢查在急診胸部外傷、肋骨骨折檢查中的應(yīng)用得到認(rèn)可。

X線平片整體觀感強(qiáng)，對于明顯的肋骨骨折和各種合并損傷以及胸部軟組織高密度陽性異物均可以明確診斷。但是，由于X線平片為二維疊合影像，組織密度分辨率較低；肋骨解剖呈圓拱狀，每根肋骨不能全部投影在同一平面影像上，加之胸部多重結(jié)構(gòu)的重疊遮蓋，使得一些無明顯錯位的微細(xì)、隱匿性骨折不能清晰顯示出來，導(dǎo)致骨折檢出率偏低。

MSCT容積掃描，掃描速度快，覆蓋范圍大，患者不需要特殊擺位，偽影干擾少，全胸部掃描可以在二十幾秒內(nèi)完成，完全能夠滿足胸部外傷患者緊急、不合作急診檢查的要求。同時(shí)MSCT擁有極高的組織密度分辨率，對于肋骨骨折、肺組織、縱膈、胸膜、胸壁軟組織合并損傷均能做出細(xì)致成像判斷；薄層處理多平面重組（MPR）和容積成像（VR），既可以更細(xì)致地分析肋骨內(nèi)外結(jié)構(gòu)和連續(xù)性情況，又可以三維立體觀察肋骨骨折、移位情況，對于骨折整復(fù)、手術(shù)復(fù)位固定有重要參考價(jià)值。

在MSCT多個后處理功能中，MPR和VR對于肋骨骨折的診斷更有價(jià)值［3］。MPR較X線平片可以獲得更多的影像信息，本組肋骨骨折MSCT檢出率達(dá)到95.73%，特別是CPR能使不在同一平面弧形走行的肋骨顯示在同一幅平面圖像上，大大增強(qiáng)了肋骨觀察的整體效果。VR更可以制作出整個胸廓骨性結(jié)構(gòu)的三維立體圖像，并能夠任意角度和平面旋轉(zhuǎn)觀察，利用切割技術(shù)去除重疊影像，提供出更直觀、清晰和類似解剖結(jié)構(gòu)的肋骨三維立體全貌圖像，利于臨床觀察骨折的位置、數(shù)量及對位、對線位情況，顯著提高了肋骨骨折的診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)還可以觀察肋軟骨骨折情況，優(yōu)于X線平片，本組中有5處肋軟骨骨折均為VR診斷。

在臨床診斷中，我們認(rèn)為密切結(jié)合外傷史和物理檢查很重要，必要時(shí)，影像科醫(yī)師要親自檢查患者，確定受傷情況。少部分肋骨骨折患者在初診中沒有被發(fā)現(xiàn)，而在后續(xù)復(fù)查中診出或肋骨骨折數(shù)目增多，本組中有9處骨折初診沒有發(fā)現(xiàn)，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，我們認(rèn)為這與骨折斷端沒有移位或不完全骨折，縫隙比較密切不易被發(fā)現(xiàn)有關(guān)，一般建議患者2 w后復(fù)查，骨折斷端組織部分吸收，縫隙增大，便于觀察診斷［2］。所以肋骨骨折患者，定期復(fù)查是很重要的。

總之，X線平片檢查方便快捷，價(jià)廉，可以移動床旁檢查，整體觀感強(qiáng)，明顯的胸部外傷、肋骨骨折均可以做出正確診斷，是肋骨骨折檢查的首選方法。MSCT容積掃描速度快，影像分辨率高，后處理技術(shù)豐富，可以準(zhǔn)確診斷微細(xì)、隱匿性肋骨骨折和肋軟骨骨折和合并傷，指導(dǎo)臨床復(fù)位固定，是肋骨骨折診斷的重要補(bǔ)充，二者缺一不可，各有優(yōu)點(diǎn)，不能偏廢。