張俊仁，王 雷，李長(zhǎng)明，何 飛，張世峰，郭文慧

（1.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射影像科，山西太原030024； 2.山西省太原市太鋼總醫(yī)院，山西太原030003；3.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西太原030013）

肋骨骨折在臨床很常見(jiàn)，普通X線平片通常是首選檢查方法。近年來(lái)，多層螺旋CT（MSCT）已經(jīng)在各級(jí)醫(yī)院普及使用，并以其快速掃描、較高的分辨率和豐富的后處理顯示功能，在肋骨骨折的診斷中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。如何選擇兩種檢查方法，做到合理應(yīng)用，正確取舍，是臨床工作中經(jīng)常遇到的問(wèn)題。本文回顧性總結(jié)83例胸部外傷患者肋骨骨折的X線表現(xiàn)和MSCT征象特點(diǎn)，比較二者優(yōu)缺點(diǎn)，探討MSCT在肋骨骨折診斷中的價(jià)值。

1 資料和方法

回顧性總結(jié)2012年3月-2013年5月資料完整的83例胸部外傷患者，其中男51例，女32例；單發(fā)骨折29例，多發(fā)骨折54例。211處肋骨骨折，年齡12歲～76歲，平均41.5歲，主要致傷原因有車(chē)禍傷、墜落傷、擠壓傷、局部打擊傷等。臨床表現(xiàn)有明確外傷史，胸部疼痛、壓痛，皮膚損傷以及其他合并傷等，大部分病例為傷后緊急就診，所有病例都先后進(jìn)行了X線平片檢查和MSCT檢查后處理成像。

檢查方法：MSCT檢查使用美國(guó)GE Light Speed 16排螺旋CT掃描機(jī)，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，雙上肢盡量上舉避免與胸部重疊偽影干擾，掃描范圍從肺尖至膈下，包括全部肋骨、鎖骨、肺組織和部分上腹部，掃描中盡可能?chē)诨颊弑锖脷猓瑴p少移動(dòng)偽影干擾。掃描條件管電壓120 kV，管電流140 mA，層厚 5～10 mm，層間距 5～10 mm，螺距3.75∶1，連續(xù)掃描。所有掃描層面均應(yīng)用肺窗、縱膈窗、骨窗觀察，下胸部損傷常累及上腹部臟器，故還應(yīng)同時(shí)用腹窗進(jìn)行觀察。然后在影像工作站進(jìn)行0.625～1.25 mm薄層處理，多平面重組（M multiplanar reformation，MPR），從矢狀位、冠狀位、斜位觀察及容積成像（Volume rendering，VR），觀察肋骨及胸廓諸骨的三維圖像，確定有無(wú)骨折、脫位，少數(shù)骨折難以確定者還可進(jìn)行肋骨曲面多平面重組（curved planer reconstruction，CPR）成像觀察，均能做出正確診斷。對(duì)于臨床高度懷疑骨折而影像未能確切顯示者，可囑其2 w后復(fù)查。

2 結(jié)果

83例胸部外傷患者，211處肋骨骨折，其中單發(fā)（單處）骨折29例，多發(fā)（多根肋骨單處骨折或者單根肋骨多處骨折）骨折54例，182處。X線平片檢出150處，檢出率71.09%，MSCT初診檢出202處，檢出率95.73%，MSCT復(fù)診檢出211處，檢出率100%，5處肋軟骨骨折均為MSCT VR診斷。

3 討論

肋骨骨折是臨床常見(jiàn)疾病，約占胸部外傷的58%［1］，骨折最常發(fā)生于第 4～7 肋骨，由于解剖學(xué)的原因和前后擠壓傷常見(jiàn)，骨折多發(fā)生于腋中線處，多為橫行骨折，可伴有不同程度的錯(cuò)位，嚴(yán)重者可以刺傷胸膜、肺組織合并肺挫裂傷、血?dú)庑?、皮下肌間或（和）縱膈氣腫、血腫等［1］。第 1～3 肋骨骨折、鎖骨及胸骨骨折者中約有30%～50%的患者合并頸神經(jīng)叢或血管損傷。下胸部第8～12肋骨骨折，應(yīng)警惕肝、脾、腎臟等上腹部臟器的損傷［2］。

X線平片檢查由于快捷方便，相對(duì)價(jià)廉，特別是可以進(jìn)行床旁移動(dòng)X線攝影，一直以來(lái)是胸部外傷、肋骨骨折的首選檢查方法，近年來(lái)，計(jì)算機(jī)X線攝影（CR）和數(shù)字X線攝影（DR）的普及使用，使X線平片質(zhì)量得到明顯改善，攝影成功率顯著提高，避免了重復(fù)檢查，更使X線平片檢查在急診胸部外傷、肋骨骨折檢查中的應(yīng)用得到認(rèn)可。

X線平片整體觀感強(qiáng)，對(duì)于明顯的肋骨骨折和各種合并損傷以及胸部軟組織高密度陽(yáng)性異物均可以明確診斷。但是，由于X線平片為二維疊合影像，組織密度分辨率較低；肋骨解剖呈圓拱狀，每根肋骨不能全部投影在同一平面影像上，加之胸部多重結(jié)構(gòu)的重疊遮蓋，使得一些無(wú)明顯錯(cuò)位的微細(xì)、隱匿性骨折不能清晰顯示出來(lái)，導(dǎo)致骨折檢出率偏低。

MSCT容積掃描，掃描速度快，覆蓋范圍大，患者不需要特殊擺位，偽影干擾少，全胸部掃描可以在二十幾秒內(nèi)完成，完全能夠滿足胸部外傷患者緊急、不合作急診檢查的要求。同時(shí)MSCT擁有極高的組織密度分辨率，對(duì)于肋骨骨折、肺組織、縱膈、胸膜、胸壁軟組織合并損傷均能做出細(xì)致成像判斷；薄層處理多平面重組（MPR）和容積成像（VR），既可以更細(xì)致地分析肋骨內(nèi)外結(jié)構(gòu)和連續(xù)性情況，又可以三維立體觀察肋骨骨折、移位情況，對(duì)于骨折整復(fù)、手術(shù)復(fù)位固定有重要參考價(jià)值。

在MSCT多個(gè)后處理功能中，MPR和VR對(duì)于肋骨骨折的診斷更有價(jià)值［3］。MPR較X線平片可以獲得更多的影像信息，本組肋骨骨折MSCT檢出率達(dá)到95.73%，特別是CPR能使不在同一平面弧形走行的肋骨顯示在同一幅平面圖像上，大大增強(qiáng)了肋骨觀察的整體效果。VR更可以制作出整個(gè)胸廓骨性結(jié)構(gòu)的三維立體圖像，并能夠任意角度和平面旋轉(zhuǎn)觀察，利用切割技術(shù)去除重疊影像，提供出更直觀、清晰和類(lèi)似解剖結(jié)構(gòu)的肋骨三維立體全貌圖像，利于臨床觀察骨折的位置、數(shù)量及對(duì)位、對(duì)線位情況，顯著提高了肋骨骨折的診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)還可以觀察肋軟骨骨折情況，優(yōu)于X線平片，本組中有5處肋軟骨骨折均為VR診斷。

在臨床診斷中，我們認(rèn)為密切結(jié)合外傷史和物理檢查很重要，必要時(shí)，影像科醫(yī)師要親自檢查患者，確定受傷情況。少部分肋骨骨折患者在初診中沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)，而在后續(xù)復(fù)查中診出或肋骨骨折數(shù)目增多，本組中有9處骨折初診沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，我們認(rèn)為這與骨折斷端沒(méi)有移位或不完全骨折，縫隙比較密切不易被發(fā)現(xiàn)有關(guān)，一般建議患者2 w后復(fù)查，骨折斷端組織部分吸收，縫隙增大，便于觀察診斷［2］。所以肋骨骨折患者，定期復(fù)查是很重要的。

總之，X線平片檢查方便快捷，價(jià)廉，可以移動(dòng)床旁檢查，整體觀感強(qiáng)，明顯的胸部外傷、肋骨骨折均可以做出正確診斷，是肋骨骨折檢查的首選方法。MSCT容積掃描速度快，影像分辨率高，后處理技術(shù)豐富，可以準(zhǔn)確診斷微細(xì)、隱匿性肋骨骨折和肋軟骨骨折和合并傷，指導(dǎo)臨床復(fù)位固定，是肋骨骨折診斷的重要補(bǔ)充，二者缺一不可，各有優(yōu)點(diǎn)，不能偏廢。