石素寧，王 輝，張福敏，呂慧茹，王海平，閻海萍

大皰性類天皰瘡（bullous pemphigoid，BP）是一種與抗半橋?？笲P180和BP230抗體相關(guān)的自身免疫性大皰病，好發(fā)于老年人，臨床上以軀干、四肢出現(xiàn)張力性水皰、大皰為特點(diǎn)［1］。因高齡患者常合并多種慢性基礎(chǔ)病和皮膚功能障礙，因此探討高齡患者BP的臨床特點(diǎn)及護(hù)理對老年病房具有重要的臨床意義。筆者所在科于2017年4月21日收治了1例高齡重癥并發(fā)大皰性類天皰瘡的患者。結(jié)合患者整體情況，制定并實(shí)施了中西醫(yī)個(gè)體化的治療與護(hù)理方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　病例介紹

患者，男，90歲，因言語不清、左側(cè)肢體活動(dòng)受限1年，肺部感染、憋喘3周于2017年4月21日入院治療。入院時(shí)患者BP 140/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），HR78 次/min，氣管插管，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，意識(shí)清，雙側(cè)瞳孔2.5 mm等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，留置胃管，右上肢肌力Ⅲ級(jí)，左上肢及雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，雙側(cè)Babinski's征、Chaddock's征陽性，患者既往有“冠心病、心功能不全、高血壓病、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大皰、前列腺增生、腎功能不全”，入院后診斷：腦梗死后遺癥、肺部感染呼吸衰竭（Ⅱ型）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能Ⅳ級(jí)、高血壓?。?級(jí)，極高危）、慢性腎功能不全，給予一級(jí)護(hù)理、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，氣管插管，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，留置胃管，鼻飼飲食吸痰，抗感染，改善腦循環(huán)和代謝，擴(kuò)冠、抗心律失常、營養(yǎng)心肌，降壓，調(diào)脂，營養(yǎng)支持等治療。入院后5 d，患者行氣管切開術(shù)，第7天出現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.52×1012/L，血紅蛋白92 g/L，白蛋白 29.9 g/L，肌酐 156 μmol/L，尿素氮15 mmol/L，肌鈣蛋白10.07 μg/L，腦利鈉肽前體8757 ng/L，給予促紅素注射液1 WU皮下注射1次/7 d，間斷給予人血白蛋白。第12天患者雙上肢前臂出現(xiàn)皮疹，伴水腫，給予馬來酸氯苯那敏片4 mg，3次/d、葡萄糖酸鈣注射液10 ml+維生素C注射液2 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注1次/d抗過敏，人血白蛋白50 ml靜脈滴注補(bǔ)充白蛋白，利尿消腫。第15天皮疹減少，仍有水腫，繼續(xù)抗過敏和補(bǔ)充白蛋白治療。第17天皮膚出現(xiàn)散在水皰，以四肢為主，軀干少見，呈零星分布，大小不一，邊界清楚，張力高，液透明，皮膚科會(huì)診后考慮大皰性類天皰瘡，建議給予氫化可的松乳膏外用2次/d，如有破潰外用復(fù)方黃柏液外敷2次/d，必要時(shí)予糖皮質(zhì)激素及注射用免疫球蛋白，查天皰瘡、類天皰瘡抗體，?？惯^敏藥物撲爾敏和葡萄糖酸鈣等，為避免高鉀血癥，停保鉀利尿藥安體舒通，同時(shí)停呋塞米片。第21天患者全身出現(xiàn)水皰，以四肢末端張力性水皰為主，并有新發(fā)水皰出現(xiàn)，血標(biāo)本抗DSG3抗體和抗DSG1 抗體陰性，BP180 抗體 147.1 U/ml，BP230 抗體18.1 U/ml均高于正常，明確大皰性類天皰瘡診斷。給予進(jìn)口甲潑尼龍片16 mg/d，復(fù)方黃柏液外敷2/日。第22天后未再出現(xiàn)新發(fā)水皰，繼續(xù)加強(qiáng)破潰水皰創(chuàng)面護(hù)理，預(yù)防感染。第31天皮膚創(chuàng)面結(jié)痂。

2　護(hù)理

2.1病情觀察 （1）生命體征、意識(shí)及瞳孔觀察?；颊吒啐g伴多種疾病，一級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)測、呼吸機(jī)輔助呼吸，護(hù)士每1 h觀察并記錄生命體征、意識(shí)和瞳孔。尤其體溫的變化，警惕敗血癥的發(fā)生。該患者住院期間體溫正常。（2）皮損觀察。每班觀察患者全身皮損情況，如新發(fā)水皰的數(shù)量、大小、是否破潰；破潰處皮膚有無感染表現(xiàn)；創(chuàng)面有無滲液等。（3）血常規(guī)、生化、腎功等指標(biāo)的監(jiān)測?；颊哂心I功能不全病史，住院期間血象、生化指標(biāo)等異常，動(dòng)態(tài)監(jiān)測系列指標(biāo)變化，對病情變化的評(píng)估是必要的。（4）用藥觀察?；颊咧委熎陂g應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、利尿藥等。因大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易引起消化道出血、高血糖、低血鉀等并發(fā)癥，并且由于自身免疫抑制而易引發(fā)感染［2］。所以護(hù)士要加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察，定期監(jiān)測各指標(biāo)變化以及時(shí)對癥處理。

2.2皮膚護(hù)理 （1）水皰處皮膚護(hù)理。未破潰的小皰處均給予復(fù)方黃柏液濕敷2次/d，20 min/次；未破潰的大皰用碘附消毒其表面及周圍皮膚，待干后用10 ml注射器從水皰最底部充分抽吸內(nèi)部的漿液，后給予復(fù)方黃柏液濕敷20 min；破潰的水皰表皮給予保留并保護(hù)，先用生理鹽水濕敷清潔創(chuàng)面，后給予復(fù)方黃柏液濕敷20 min。（2）結(jié)痂處皮膚護(hù)理。結(jié)痂處用消毒剪沿周邊將痂皮剝離剪去，不能強(qiáng)行撕脫。新結(jié)痂的皮膚較嫩，更換體位時(shí)注意保護(hù)，避免拖、拉、長期受壓［3］。

2.3感染防護(hù) （1）環(huán)境護(hù)理。維持室內(nèi)適宜的溫濕度，并進(jìn)行空氣消毒2次/d；使用氣墊床，床單位保持清潔、舒適。（2）皮膚護(hù)理。指導(dǎo)患者穿棉質(zhì)的寬松衣服，并勤換洗；保持指趾甲的清潔和適宜長度，強(qiáng)迫體位，避免搔抓皮膚引起感染；每日進(jìn)行2次口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理。（3）嚴(yán)格無菌操作原則?；颊咛蹬囵B(yǎng)示：產(chǎn)吲哚金黃桿菌3+，嗜麥芽窄食單胞菌3+，患者體溫正常，必要時(shí)選擇敏感的抗生素?；颊邭夤芮虚_、呼吸機(jī)輔助呼吸，按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)做好氣管切開的護(hù)理，為患者吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，冷凝水及時(shí)傾倒，呼吸機(jī)管路更換1次/周；病房內(nèi)放置快速手消液及醫(yī)療廢物垃圾桶，使用后的敷料集中處理，治療操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作。

2.4飲食護(hù)理 患者皮膚出現(xiàn)多處水皰，加之患者高齡，蛋白質(zhì)和體液大量丟失，極易導(dǎo)致營養(yǎng)不良［4］。（1）請營養(yǎng)科會(huì)診，與營養(yǎng)師共同制定膳食計(jì)劃，根據(jù)患者熱量需要給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T）500 ml胃管注入1次/d，保證營養(yǎng)供給。該例患者白蛋白29.9 g/L，水腫，遵醫(yī)囑給予進(jìn)口人血白蛋白注射液50 ml靜脈滴注，并定期監(jiān)測蛋白、電解質(zhì)等情況，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。（2）進(jìn)餐時(shí)抬高床頭30°，胃管注入速度要慢，指導(dǎo)陪人喂餐要少食多餐，進(jìn)餐后30 min后可搖平床頭。（3）治療期間患者因應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素，可使胃酸分泌增加，誘發(fā)或加重消化性潰瘍的發(fā)生；并可促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，導(dǎo)致蛋白質(zhì)大量丟失；還可促進(jìn)糖原異生，引起高血糖［5］。告知家屬及陪人禁食刺激性食物，避免粗糙、高糖食物的攝入。

2.5心理護(hù)理 （1）與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系?；颊咭虿∏橹?，病程長且反復(fù)，因此做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，還要耐心細(xì)致講述病情的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后情況。（2）心理放松訓(xùn)練。誘導(dǎo)患者分散注意力，告知家屬通過陪同談話、聽音樂、閱讀書報(bào)等分散注意力，消除患者的緊張情緒。（3）與家屬做好溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，并鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，增強(qiáng)其安全感。

3　討論

大皰性類天皰瘡常見于老年人，Katherine E.Bricke等報(bào)道有神經(jīng)系統(tǒng)性疾病患者更容易患上大皰性類天皰瘡［6］。該疾病病程長、愈合慢、全身皮損，自我形象受到損害，可導(dǎo)致全身多個(gè)部位黏膜受損，全身癥狀嚴(yán)重，預(yù)后較差，可因全身衰竭、繼發(fā)感染或激素不良反應(yīng)等致死。因此，做好皮膚護(hù)理及感染防護(hù)是護(hù)理工作中的關(guān)鍵。該例患者高齡重癥且合并多種慢性基礎(chǔ)病，皮損面積彌散，同時(shí)伴有肺部感染和低蛋白血癥，護(hù)理難度極大，有效的心理疏導(dǎo)、細(xì)心的創(chuàng)面護(hù)理、感染防護(hù)、飲食指導(dǎo)和密切關(guān)注病情變化，患者病情得到有效控制，避免了各種并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］尹頌超，張?jiān)魄?，楊素蓮，?老年大皰性類天皰瘡的臨床特點(diǎn)及治療分析［J］. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2016，23（3）：371-372.

［2］蘇新民，楊金有.糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（8）：142-143.

［3］盧燕冰，周燕湘.1例重癥大皰性類天皰瘡的護(hù)理［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（4）：163-164.

［4］張蕊，王彤，余夢清.1例重癥大皰性類天皰瘡患者的護(hù)理［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2015，15（5）：78-80.

［5］吳惠蝶，陳燕璇，郭柔妹，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者醫(yī)院感染分析及護(hù)理對策［J］. 現(xiàn)代臨床護(hù)理，2009，8（1）：14-16.

［6］ BRICKE KE，WEAVER CH，SAVICA R， et al.A populationbased study of the association between bullous pemphigoid and neurologic disorders［J］.J Am Acad Dermatol，2014，71（6）：1191-1197.