趙勇，湯其強(qiáng)，許啟伍，檀國(guó)祥

(1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥230001;2銅陵市立醫(yī)院)

卒中是臨床上最常見的腦血管疾病，致死率、致殘率較高，對(duì)人民生活質(zhì)量影響較大[1]。急性缺血性卒中緣于供血?jiǎng)用}會(huì)出現(xiàn)不同程度的狹窄或閉塞，當(dāng)支配某供血區(qū)域的供血?jiǎng)用}發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流可通過其他正常的旁路血管或再生血管(“側(cè)支”)形成的血管吻合到達(dá)缺血區(qū)域，實(shí)現(xiàn)對(duì)局部血流供應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)充或代償，該過程稱之為“側(cè)支循環(huán)”[2]。通過側(cè)支循環(huán)的建立可挽救更多的缺血半暗帶組織,實(shí)現(xiàn)缺血組織的灌注代償，是近年急性缺血性卒中治療中的熱點(diǎn)問題[3]。良好的側(cè)支循環(huán)可明顯改善患者梗死后的臨床癥狀，從而達(dá)到改善預(yù)后的目的[4]。研究發(fā)現(xiàn),對(duì)側(cè)支循環(huán)建立后的分級(jí)評(píng)分可為臨床治療及預(yù)后提供相應(yīng)的指導(dǎo)，但評(píng)估過程中選擇何種影像設(shè)備目前學(xué)者們的意見并不一致[5]。腦側(cè)支循環(huán)分為三級(jí)代償[6]：一級(jí)代償指的是大腦動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))；二級(jí)代償指通過眼動(dòng)脈側(cè)支、軟腦膜吻合支及其他更小的側(cè)支與側(cè)支吻合支之間的血流建立循環(huán)；三級(jí)代償指新生毛細(xì)血管的形成。評(píng)估方法眾多，各有特點(diǎn)。

1 側(cè)支循環(huán)建立的影像學(xué)評(píng)估方法

目前用于側(cè)支循環(huán)建立的影像學(xué)評(píng)估方法種類繁多，且這些影像學(xué)評(píng)估方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中較為常用的主要包括數(shù)字減影血管造影(DSA)、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)和磁共振血管造影(MRA)。

1.1 DSA DSA因其對(duì)顱內(nèi)血管的清晰顯影一直被作為評(píng)估血管及側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)。目前基于DSA的側(cè)支循環(huán)評(píng)估方法為美國(guó)神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)(ASITN/SIR)的側(cè)支循環(huán)評(píng)估系統(tǒng)，其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]：①0級(jí)，無側(cè)支血管形成；②1級(jí)，有側(cè)支血流緩慢灌注到缺血外圍區(qū)域，但仍伴有持續(xù)灌注缺陷；③2級(jí)，有側(cè)支血流快速灌注到缺血外圍區(qū)域，缺血區(qū)域有所縮小；④3級(jí)，血流緩慢且完全地灌注到缺血區(qū)域；⑤4級(jí)，血流快速而完全地灌注到整個(gè)缺血區(qū)域。依據(jù)DSA檢查結(jié)果對(duì)側(cè)支循環(huán)代償情況進(jìn)行分類，其中0級(jí)、1級(jí)和2級(jí)為側(cè)支循環(huán)代償較差，3級(jí)、4級(jí)為側(cè)支循環(huán)代償良好。近年來與缺血性卒中相關(guān)的前循環(huán)大血管閉塞DSA介入取栓治療一直是研究的熱點(diǎn)，而取栓組織窗及治療預(yù)后與側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)。2015年以來陸續(xù)發(fā)表的DSA血管內(nèi)治療臨床RCT研究(MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、REVASCAT)以及2017年DAWN研究和2018年DEFUSE-3研究的陽性結(jié)果明確證實(shí)，大血管閉塞且側(cè)支循環(huán)越好，患者早期DSA血管內(nèi)治療效果越好，并得到American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA在《2018急性缺血性卒中早期治療指南》指南ⅠA級(jí)推薦。

1.2 CTA CTA是近年迅速發(fā)展的一種血管無創(chuàng)診斷方法，具有方便易行、直觀且耗時(shí)少的優(yōu)點(diǎn)。卒中早期Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(ASPECTS)是一種簡(jiǎn)單可靠的評(píng)分方法[8]，在臨床上得到了更加廣泛的應(yīng)用。Bal等[9]在采用CTA診斷技術(shù)對(duì)急性缺血性卒中患者側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，使用區(qū)域軟腦膜側(cè)支評(píng)分，該評(píng)分方法是以狹窄或閉塞血管對(duì)側(cè)的動(dòng)脈延伸至患者患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈顱內(nèi)段供血區(qū)的血流供應(yīng)為基礎(chǔ)，該評(píng)分系統(tǒng)分為3個(gè)等級(jí)：①0分，無側(cè)支血流供應(yīng)；②1分，側(cè)支血流與對(duì)側(cè)正常血流相比較相對(duì)較少；③2分，側(cè)支血流與對(duì)側(cè)正常血流相比較兩者相等，甚至多于對(duì)側(cè)；評(píng)分越高則提示側(cè)支循環(huán)的建立情況越好。研究發(fā)現(xiàn)，在血管造影圖像上可以將Willis環(huán)上大動(dòng)脈血流閉塞后的逆向血流清楚地顯示出來，但對(duì)遠(yuǎn)端血管閉塞后所建立的二級(jí)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評(píng)估時(shí)效果欠佳[10]；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，CTA評(píng)估側(cè)支循環(huán)時(shí)僅能進(jìn)行一個(gè)時(shí)相的分析，不能提供動(dòng)態(tài)圖像，雖然釆用CTA最大密度成像圖像可以在一定程度上彌補(bǔ)其缺陷，但仍因時(shí)相問題受到某些限制[11]。

1.3 TCD TCD檢查因具有方便快捷、無創(chuàng)性的優(yōu)點(diǎn)，且隨時(shí)可在患者床邊進(jìn)行操作，使得其在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。Yang等[12]采用TCD對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者側(cè)支循環(huán)的建立進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)TCD評(píng)價(jià)前循環(huán)的敏感度以及特異度依次為95%、100%，評(píng)價(jià)后循環(huán)的敏感度及特異度依次為87%、95%。但TCD也有自己的缺點(diǎn)，比如對(duì)患者及操作者具有較高的要求，且不同的臨床醫(yī)師進(jìn)行操作時(shí)TCD結(jié)果也會(huì)有較明顯的差異。

1.4 MRA MRA是一項(xiàng)對(duì)Willis環(huán)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)敏感度較高的技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是操作方便。Kohno等[13]研究發(fā)現(xiàn)，MRA評(píng)估前交通動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈的敏感度依次為89.2%、81.3%。Dembo等[14]研究表明，MRA在評(píng)估軟腦膜側(cè)支血流狀態(tài)(二級(jí)側(cè)支循環(huán))時(shí)可通過不同的核磁序列來實(shí)現(xiàn)對(duì)側(cè)支循環(huán)的評(píng)估，且還可以通過動(dòng)脈自旋標(biāo)記序列及磁共振灌注成像等對(duì)側(cè)支循環(huán)間接進(jìn)行評(píng)估。但MRA檢查所需時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)于裝有心臟起搏器等金屬植入物的缺血性卒中患者亦無法進(jìn)行檢查，一定程度上限制了MRA檢查在超急性期患者側(cè)支循環(huán)評(píng)估中的應(yīng)用。

2 側(cè)支循環(huán)建立的臨床價(jià)值

2.1 側(cè)支循環(huán)建立與治療方法的選擇 良好的側(cè)支循環(huán)水平與血管再通、再灌注以及臨床預(yù)后密切相關(guān)，在排除高齡、基線NIHSS水平、既往糖尿病病史及ASPECTS等獨(dú)立影像因素外，可能是依靠血管再灌注的程度來建立側(cè)支循環(huán)水平與臨床預(yù)后之間的相關(guān)性，血管再灌注較好的患者臨床預(yù)后較好。Radzina等[15]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于側(cè)支循環(huán)良好的缺血性卒中患者釆用靜脈溶栓治療后具有更佳的臨床效果。Bhardwaj等[16]研究結(jié)果表明，血管內(nèi)治療前側(cè)支循環(huán)水平與再通存在獨(dú)立相關(guān)性，而實(shí)現(xiàn)血管再通后，側(cè)支循環(huán)建立良好的患者缺血區(qū)域明顯小于側(cè)支循環(huán)建立不良的患者。因此，良好的側(cè)支循環(huán)水平可作為提示臨床預(yù)后良好的指標(biāo)，可以指導(dǎo)超早期治療方法選擇。

2.2 側(cè)支循環(huán)建立與臨床癥狀及預(yù)后之間的相關(guān)性 Luitse等[17]研究中提議，可將側(cè)支循環(huán)作為預(yù)測(cè)急性缺血性卒中功能預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，且研究發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)建立良好的患者功能預(yù)后較好。Kawiorski等[18]在研究中采用DSA、ASITN/SIR評(píng)分對(duì)側(cè)支循環(huán)建立情況進(jìn)行評(píng)估，多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，側(cè)支循環(huán)是預(yù)測(cè)臨床預(yù)后的獨(dú)立影響因素；同時(shí)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)水平與基線NIHSS評(píng)分亦存在相關(guān)性，側(cè)支循環(huán)水平越好的患者基線NIHSS評(píng)分越低。

2.3 側(cè)支循環(huán)建立與出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性 側(cè)支循環(huán)建立較好的患者其癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率低于側(cè)支循環(huán)建立較差的患者。Matsumoto等[19]通過對(duì)納入研究的缺血性卒中患者的臨床資料進(jìn)行整理后發(fā)現(xiàn)，患者側(cè)支循環(huán)建立情況越好，其癥狀性出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)則越低。

2.4 側(cè)支循環(huán)建立與卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性 Dembo等[20]對(duì)側(cè)支循環(huán)建立情況與卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，基于CTA從解剖學(xué)水平對(duì)側(cè)支循環(huán)建立情況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其與卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)之間并無相關(guān)性；而基于CT灌注技術(shù)-平均通過時(shí)間進(jìn)行功能學(xué)評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。

總之，通過對(duì)側(cè)支循環(huán)的臨床價(jià)值進(jìn)行歸納和總結(jié)，側(cè)支循環(huán)的優(yōu)劣與急性缺血性卒中患者治療方法的選擇、臨床預(yù)后、出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)、卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等均有相關(guān)性。本研究通過歸納和總結(jié)急性缺血性卒中側(cè)支循環(huán)建立的幾種常用影像學(xué)評(píng)估方法的相關(guān)研究進(jìn)展，以期為急性缺血性卒中臨床治療提供參考。