岳曉通，朱一林，顏維劍，韓磊，賀逢孝，柳德斌

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，蘭州730030)

累及主動(dòng)脈弓部區(qū)域的疾病，包括主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤、透壁潰瘍等。因弓部及其分支血管解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和個(gè)體差異，處理起來(lái)極具挑戰(zhàn)性，目前治療的首選依然是傳統(tǒng)開(kāi)胸深低溫停循環(huán)下行弓部人工血管置換術(shù)[1]，將弓上分支血管即頭臂干(BCT)、左頸總動(dòng)脈(LCCA)、左鎖骨下動(dòng)脈(LSA)移植于弓部人工血管上。隨著手術(shù)技術(shù)、材料設(shè)備、術(shù)后監(jiān)護(hù)等方面的進(jìn)步，傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)式日益成熟，患者預(yù)后得以不斷改善，但病死率仍可高達(dá)5.3%～14.2%[2]。自Dake于1999年首次報(bào)道使用主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)(TEVAR)微創(chuàng)治療降主動(dòng)脈夾層后，腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于胸腹主動(dòng)脈瘤和夾層的修復(fù)[3]。Ishimaru分區(qū)將主動(dòng)脈三維的解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化成了縱向上的切面結(jié)構(gòu)，從而能更直觀地預(yù)判錨定區(qū)所要覆蓋的分支血管開(kāi)口，為弓上分支血管的腔內(nèi)修復(fù)重建提供了治療指征和大致的預(yù)后判斷[4]。隨著TAVER技術(shù)的進(jìn)步，包括煙囪技術(shù)、開(kāi)窗技術(shù)、分支技術(shù)等，擴(kuò)展了腔內(nèi)修復(fù)主動(dòng)脈的范圍，為腔內(nèi)修復(fù)主動(dòng)脈弓部提供了更多的選擇。本文就這些技術(shù)應(yīng)用于治療主動(dòng)脈弓部病變的最新進(jìn)展作一綜述。

1 煙囪技術(shù)

煙囪技術(shù),又稱Chimney技術(shù)或平行支架技術(shù)，是指于主支架外將1枚或多枚支架平行并列植入分支血管中，從而避免了因錨定區(qū)覆蓋而造成的分支血管血流受阻。2007年Criado首次系統(tǒng)性地論述了這項(xiàng)技術(shù)，最初煙囪技術(shù)被用于腎動(dòng)脈血運(yùn)重建，經(jīng)過(guò)近10年發(fā)展，已被廣泛地應(yīng)用于弓上分支血管的重建[5]。

當(dāng)主動(dòng)脈弓部疾病患者伴有嚴(yán)重心肺功能不全、開(kāi)胸手術(shù)既往史等因素時(shí)，行開(kāi)胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，近期有研究分析了此類患者使用煙囪技術(shù)的療效。Shahverdyan等[6]使用單/雙煙囪支架修復(fù)高?；颊叩墓涎?，術(shù)后30 d內(nèi)生存率為83%，使用卡普蘭生存曲線評(píng)估術(shù)后1年生存率為66%±9%。Voskresensky等[7]長(zhǎng)期隨訪行弓部TEVAR術(shù)的115例患者,其中27例因術(shù)前評(píng)估不適合開(kāi)胸手術(shù)而行單純TEVAR+煙囪支架術(shù)，該組患者年齡(69±12)歲，主支架錨定區(qū)均為0區(qū)(從升主動(dòng)脈根部至BCT開(kāi)口遠(yuǎn)端的區(qū)域)、1區(qū)(從BCT開(kāi)口遠(yuǎn)端至LCCA開(kāi)口遠(yuǎn)端的區(qū)域)，手術(shù)成功率為89%，術(shù)后早期死亡率4%，卒中發(fā)生率10%，術(shù)后1、3年生存率分別為88%±6% 和69%±9%。Liang等[8]近期報(bào)道了1例成功使用三煙囪治療1例63歲弓部夾層動(dòng)脈瘤的患者，該患者術(shù)前被評(píng)估為不宜實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，且拒絕行hybrid復(fù)合手術(shù)，術(shù)后隨訪1年所有支架未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏，支架內(nèi)血流通暢。

內(nèi)漏是指血液通過(guò)支架周?chē)蛑苯哟┻^(guò)支架滲透進(jìn)入被支架隔絕的血管腔內(nèi)，是支架植入最常見(jiàn)的并發(fā)癥。目前最常用的內(nèi)漏分型為：①Ⅰ型：發(fā)生于支架近端或遠(yuǎn)端錨定區(qū)，意味著近端或遠(yuǎn)端錨定區(qū)未被完全封閉；②Ⅱ型：主動(dòng)脈分支血管與隔絕腔存在交通，血液持續(xù)流入隔絕腔內(nèi)；③Ⅲ型：支架壁破裂導(dǎo)致血液漏入隔絕腔內(nèi)；④Ⅳ型：不明原因的隔絕腔擴(kuò)大，未發(fā)現(xiàn)明顯的內(nèi)漏血流及腔內(nèi)交通支血流灌注。煙囪支架與主支架之間存在間隙，故Ⅰ型內(nèi)漏是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，目前術(shù)中Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率仍難以評(píng)估。解剖學(xué)方面，分支血管開(kāi)口與夾層近端破口距離過(guò)近、相鄰分支血管開(kāi)口間距過(guò)短等因素會(huì)增加Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率。Kanaoka等[9]認(rèn)為，胸主動(dòng)脈瘤TEVAR術(shù)后早期發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏的危險(xiǎn)因素有近端錨定區(qū)位于0～2區(qū)(從LCCA開(kāi)口遠(yuǎn)端至LSA開(kāi)口遠(yuǎn)端的區(qū)域)、使用煙囪支架、LSA開(kāi)口被覆蓋、主支架直徑超過(guò)自身血管的14%等。Wang等[10]研究了一組植入單/雙煙囪支架的患者，其中101例的單煙囪，21例的BCT、LCCA雙煙囪；單煙囪支架植入后Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率為10%，雙煙囪則為14%。Ahmad等[11]的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也證實(shí)，使用煙囪支架Ⅰ型內(nèi)漏的總體發(fā)生率為9%。

如何安全固定主支架并有效防止Ⅰ型內(nèi)漏，仍是目前研究煙囪技術(shù)的聚焦點(diǎn)。Baldwin等[12]提出將主支架分為覆蓋區(qū)和固定區(qū)的概念，覆蓋區(qū)代表主支架完全貼附于主動(dòng)脈壁的區(qū)域，固定區(qū)則代表煙囪支架與主支架平行并列的區(qū)域，為避免支架移位或“鳥(niǎo)嘴”的出現(xiàn)，需保證足夠長(zhǎng)度的固定區(qū)。Fazzini等[13]在此基礎(chǔ)上提出“NEW NECK”(NN)、“SEAL NECK”(SN)、“TOTAL NECK”(TN)的概念，TN指近端錨定區(qū)總長(zhǎng)度，SN指錨定區(qū)內(nèi)主支架完全貼附于主動(dòng)脈壁的長(zhǎng)度，NW指包含有煙囪支架的長(zhǎng)度；SN≤5 mm且TN≤25 mm是發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏的危險(xiǎn)因素，推薦包含SN的TN長(zhǎng)度應(yīng)為20～30 mm,無(wú)SN的TN則應(yīng)至少30 mm。但這些觀點(diǎn)都僅適用于放置單煙囪支架的情況，雙/三煙囪支架和Ⅰ型內(nèi)漏的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

2 開(kāi)窗技術(shù)

開(kāi)窗技術(shù)是指于主支架上對(duì)覆蓋分支血管開(kāi)口的部位進(jìn)行破膜，可于分支血管內(nèi)再植入分支支架保證其血運(yùn)。開(kāi)窗又分為原位開(kāi)窗和預(yù)開(kāi)窗。

原位開(kāi)窗：指主支架釋放后再于主支架上選擇部位實(shí)施破膜開(kāi)窗。Shang等[14]報(bào)道了10例肝臟穿刺活檢針輔助下行原位開(kāi)窗術(shù)，近端錨定區(qū)均為0區(qū),BCT+LCCA+LSA 8例、BCT+LCCA 2例，術(shù)中重建BCT和LCCA的時(shí)間分別為489.6 s、100.4 s，平均隨訪5.4個(gè)月，所有分支支架通暢，無(wú)內(nèi)漏及支架移位發(fā)生。張玉京等[15]認(rèn)為，LSA原位開(kāi)窗術(shù)后發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏的原因，可能與LSA分支支架的徑向支撐力有關(guān)；因LSA支架與主動(dòng)脈弓降部之間角度較大，徑向支撐力可能不足，于分支支架內(nèi)再植入1枚裸金屬支架，能提高徑向支撐力，可降低發(fā)生內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，有學(xué)者報(bào)道使用激光定位輔助原位開(kāi)窗技術(shù)，該技術(shù)能明顯提高開(kāi)窗位置的精確度，但使用該技術(shù)對(duì)主動(dòng)脈弓部解剖結(jié)構(gòu)要求高，要求分支血管長(zhǎng)軸與主動(dòng)脈弓切線盡量垂直，且大部分研究尚停留于臨床試驗(yàn)階段，亦缺乏有效的中長(zhǎng)期預(yù)后數(shù)據(jù)[16]。

預(yù)開(kāi)窗：指先體外人工開(kāi)窗再將主支架送入弓部釋放。預(yù)開(kāi)窗需要對(duì)支架進(jìn)行定制，因此不適用于急診手術(shù)的患者。Najuta開(kāi)窗覆膜支架(Najuta FSG)是一款可預(yù)彎曲的定制支架，擁有多種開(kāi)窗結(jié)構(gòu)及“Z”形金屬框架結(jié)構(gòu)，開(kāi)窗部位未進(jìn)行加固，開(kāi)窗直徑大于對(duì)應(yīng)分支血管開(kāi)口的直徑，分支支架也非必須放置。該款支架自2000年問(wèn)世以來(lái)，已有研究報(bào)道其預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生率。2015年，Iwakoshi等[17]率先報(bào)道了使用Najuta FSG患者的中期預(yù)后，術(shù)后3年整體生存率為67%，內(nèi)漏發(fā)生率10%。Yuri等[18]近期報(bào)道，使用Najuta FSG對(duì)54例累及0區(qū)、1區(qū)的弓部動(dòng)脈瘤患者實(shí)施BCT+LCCA開(kāi)窗重建術(shù)，LSA開(kāi)口常規(guī)被直接覆蓋，隨訪時(shí)間(41.4±26)個(gè)月，患者總體生存率為75%，Ⅰ型內(nèi)漏1例發(fā)生于主支架后壁、Ⅱ型1例不伴瘤腔擴(kuò)大、Ⅲ型1例伴支架移位、Ⅳ型內(nèi)漏1例。

Canaud等[19]于主支架上剪開(kāi)一橢圓形的開(kāi)口預(yù)開(kāi)窗，開(kāi)窗大小需同分支血管開(kāi)口相匹配，已完成24例LSA單開(kāi)窗+分支支架植入術(shù)，平均開(kāi)窗時(shí)間為16 min，手術(shù)成功率100%；術(shù)后早期1例因主支架遠(yuǎn)端發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏而加用1枚覆膜支架，1例因LCCA開(kāi)口被部分覆蓋而內(nèi)植入分支支架，1例發(fā)生中風(fēng)但未留下任何后遺癥，1例因分支支架發(fā)生Ⅲ型內(nèi)漏而需再植入1枚支架；隨訪(13.2±2)個(gè)月，患者均未發(fā)生主動(dòng)脈破裂、夾層逆撕、截癱等并發(fā)癥，所有分支支架均通暢。

3 分支技術(shù)

分支技術(shù)是指使用一體式自帶分支的覆膜支架完成一站式覆蓋，優(yōu)點(diǎn)是解決了不同患者主動(dòng)脈弓部解剖差異性的問(wèn)題，且分支支架均內(nèi)嵌在主支架內(nèi)，相比于煙囪和開(kāi)窗技術(shù)，Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率更低，缺點(diǎn)是支架定制的時(shí)間較長(zhǎng)。目前用于臨床上的分支型支架有Cook內(nèi)植入式雙分支支架、Inoue覆膜支架、Microport分支型支架等，這些支架均未獲得美國(guó)食品藥品管理局的批準(zhǔn)正式上市，但是已為主動(dòng)脈弓部疾病的完全腔內(nèi)修復(fù)治療提供了新的發(fā)展方向。

Cook雙分支支架自帶2個(gè)重建BCT和LCCA血運(yùn)的內(nèi)嵌入式支架，輸送鞘由親水性材料制成，近端彎曲，能更好地適應(yīng)主動(dòng)脈弓部的生理彎曲，使分支支架能更容易地定位至弓上分支血管的開(kāi)口處；但是，該款支架必須將LSA開(kāi)口覆蓋，不能用于椎動(dòng)脈左優(yōu)勢(shì)型的患者，可能也增加了卒中的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者[20]近期對(duì)27例使用該款支架的患者進(jìn)行回顧性分析，手術(shù)成功率100%，術(shù)后30 d內(nèi)均無(wú)死亡病例，早期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥3例(11.1%)、完全恢復(fù)的短暫性脊髓缺血2例(7.4%)、需二次手術(shù)治療4例(14.8%)；平均隨訪1年，1例(3.7%)死于遠(yuǎn)端胸腹主動(dòng)脈瘤破裂，3例(11.1%)發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏。Spear等[21]在Cook預(yù)置導(dǎo)管開(kāi)窗系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，對(duì)Cook雙分支支架進(jìn)行改良，于主支架上預(yù)置1根導(dǎo)管，導(dǎo)管隨主支架在輸送鞘內(nèi)經(jīng)股動(dòng)脈入路一同進(jìn)入弓部，隨后經(jīng)預(yù)置導(dǎo)管將一分支支架直接植入LSA，通過(guò)分支支架逆行灌注LSA。該技術(shù)更加簡(jiǎn)便、靈活，易于掌握，同時(shí)輸送支架的過(guò)程更加平穩(wěn)。

Inoue于1999年首次使用ISG腔內(nèi)修復(fù)主動(dòng)脈弓部，主支架采用聚酯纖維覆蓋鎳鈦合金框架的設(shè)計(jì)，并根據(jù)患者弓部的解剖學(xué)特點(diǎn)定制出內(nèi)植入分支支架，然后將主支架和分支支架縫合成一體式支架，將支架經(jīng)股動(dòng)脈入路順著超硬導(dǎo)絲送入主動(dòng)脈弓部，再?gòu)膬蓚?cè)腋動(dòng)脈及LCCA穿入尖端帶套圈的導(dǎo)絲，套住并牽拉引導(dǎo)分支支架依次超選覆蓋目標(biāo)血管。Tazaki等[22]分析了89例使用ISG的胸主動(dòng)脈瘤患者，其中單分支型64例、雙分支型18例、三分支型7例，圍手術(shù)期死亡率為4.5%、卒中率16%；隨訪5年，27例(33%)動(dòng)脈瘤直徑縮小>5 mm、48例(58%)直徑無(wú)變化、8例(9%)直徑增大>5 mm，且這8例中7例均由于Ⅰ型內(nèi)漏而發(fā)生瘤腔增大。

上海微創(chuàng)公司研制的分支型支架為單分支型支架(Castor)，是國(guó)內(nèi)首款被批準(zhǔn)用于臨床使用的分支型支架，主要用于LSA的血運(yùn)重建，輸送鞘包含一軟鞘和一長(zhǎng)鞘，主支架和分支支架獨(dú)立折疊在軟鞘上，通過(guò)輸送鞘到達(dá)弓部以后完成依次釋放。Lu等[23]對(duì)Castor進(jìn)行改良，于主支架上預(yù)開(kāi)窗完成對(duì)弓上分支血管的血運(yùn)重建，實(shí)施單分支22例、單分支+近端單開(kāi)窗17例、單分支+雙開(kāi)窗10例，手術(shù)時(shí)間(134.7±26.9)min，術(shù)中未發(fā)生Ⅰ型、Ⅲ型內(nèi)漏，術(shù)后1例因夾層近端破口逆撕而死亡。

腔內(nèi)修復(fù)為主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤和夾層等疾病提供了微創(chuàng)治療的可能性，尤其是對(duì)于開(kāi)胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，其可作為首選治療方式。隨著腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，尤其是定制支架的不斷改良，使治療方式更加個(gè)體化，但是此類支架定制時(shí)間長(zhǎng)，并不適用于急需手術(shù)的患者?？偠灾瑢?duì)于主動(dòng)脈弓部及其分支血管的腔內(nèi)修復(fù)治療必將成為未來(lái)微創(chuàng)治療大血管疾病的重要研究領(lǐng)域之一。