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        61例下肢成角畸形患兒8字板骺阻滯術(shù)治療無效原因分析

        2018-03-19 12:28:36張濤郭源董軼非段芳芳北京積水潭醫(yī)院北京100035
        山東醫(yī)藥 2018年16期
        關(guān)鍵詞:成角矯形矯正

        張濤,郭源,董軼非,段芳芳(北京積水潭醫(yī)院,北京100035)

        下肢成角畸形是常見兒童骨病,傳統(tǒng)的治療方法是在成角部位截骨,使用內(nèi)固定完全矯形或者外固定架逐漸矯形[1]。Stevens等[2]在2007年首次報(bào)道使用8字板骺阻滯術(shù)矯正下肢成角畸形,其主要原理是用8字板限制骺板一側(cè)的生長,矯形效果滿意。但臨床上有部分患者并未取得預(yù)期的效果。本研究分析61例下肢成角畸形患兒行8字板骺阻滯術(shù)治療失敗的原因。

        1 臨床資料

        選擇2009年1月~2014年12月于我院接受8字板骺阻滯術(shù)治療的下肢成角畸形患兒,隨訪1年以上成角畸形無改善而改行截骨矯形手術(shù),排除8字板未取出、隨訪時(shí)間<1年、畸形有改善而無需行截骨矯形手術(shù)者。共61例患兒入組,男30例、女31例,年齡1~14歲、平均9歲7個(gè)月。下肢成角畸形原因?yàn)轺吭玳]31例、多發(fā)內(nèi)生軟骨病12例、多發(fā)骨骺發(fā)育不良6例、軟骨發(fā)育不良4例、Blount病5例、低磷性佝僂病2例、多發(fā)骨軟骨瘤病1例。31例骺早閉患兒均同時(shí)行骺開放術(shù)。

        本組患兒均受8字板骺阻滯術(shù)治療,術(shù)后每3個(gè)月隨訪1次,共隨訪12~95個(gè)月,平均46個(gè)月。記錄患兒肢體外觀和功能變化,拍攝局部及雙下肢全長正位X片,測量股骨遠(yuǎn)端機(jī)械軸外側(cè)角(mLDFA)、脛骨近端內(nèi)側(cè)角(MPTA)、脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角(LDTA)和肢體力線矯正情況。本組6例患兒術(shù)后畸形有輕微改善,49例畸形無明顯變化,6例畸形加重;隨訪期間mLDFA、MPTA、LDTA均無明顯變化。6例更換過1次8字板,3例更換過2次8字板。61例患兒最終均取出8字板改行截骨矯形手術(shù)。

        治療無效的原因包括:①31例(50.8%)骺早閉患兒治療年齡偏大,行骺開放術(shù)后殘留骺板生長能力差,不足以矯正成角畸形。②19例(31.1%)骺板為病態(tài)骺板、生長潛力小,包括多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤病6例、多發(fā)骨骺發(fā)育不良6例、多發(fā)骨軟骨瘤病1例、軟骨發(fā)育不良4例、Blount病2例。③6例(9.8%)成角畸形大,8字板骺阻滯術(shù)后畸形僅有部分改善,殘留畸形明顯,包括多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤病3例、Blount病3例。④5例(8.2%)殘留骨干部位成角畸形,包括多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤病3例、低磷性佝僂病2例。

        2 討論

        半骺阻滯術(shù)最早由Phemister于1933年提出用來治療雙下肢不等長[2]。1945年Haas采用門形釘行骺阻滯術(shù)治療雙下肢不等長和成角畸形[3]。2007年Stevens首次報(bào)道采用8字板骺阻滯術(shù)矯正下肢成角畸形,其主要利用8字板限制骺板一側(cè)的生長,從而達(dá)到調(diào)控骨組織生長的目的,主要適用于尚存1年以上生長潛力的下肢干骺端的成角畸形[1]。此方法具有創(chuàng)傷小、可根據(jù)畸形矯正程度而中止或者重復(fù)治療的優(yōu)點(diǎn),廣泛應(yīng)用于治療兒童骺早閉,骨骼發(fā)育不良、Blount氏病、佝僂病等引起的下肢成角畸形[4~8]。

        8字板骺阻滯術(shù)治療下肢成角畸形未取得預(yù)期效果的報(bào)道較多[9~17]。Jelinek等[18]發(fā)現(xiàn),采用8字板骺阻滯術(shù)治療的下肢成角畸形患者中有6%矯正不全,考慮原因可能與骺板低生長潛力和患兒平均年齡較大(14歲)有關(guān)系,未發(fā)現(xiàn)與植入?yún)^(qū)域有關(guān)系。Zajonz等[19]認(rèn)為,8字板螺釘張開速度越慢,骺板受剛性固定的作用越大,骺阻滯效果越差,尤其是對于只有很小生長潛力的患兒。Park等[20]采用8字板骺阻滯術(shù)治療特發(fā)性膝外翻導(dǎo)致的下肢成角畸形患兒132例,3例失敗改行截骨矯形術(shù),該研究建議對于年齡大于14歲、骺板生長潛力小的患兒,應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,并需要向患兒家屬說明治療有失敗的可能性。

        本組61例患兒中31例治療失敗的原因是因?yàn)轺吭玳]患兒治療年齡偏大,行骺開放術(shù)后殘留骺板生長能力差,不足以矯正成角畸形。這些患兒術(shù)后常見的結(jié)果是成角畸形無變化,而且往往合并一定程度的肢體短縮。所以骺早閉致成角畸形的大齡患兒,如成角畸形進(jìn)行性加重,可選擇骺開放聯(lián)合8字板骺阻滯術(shù),而如果成角畸形穩(wěn)定不再進(jìn)展,則有必要一期行截骨矯形手術(shù)。

        對于多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤病、多發(fā)骨骺發(fā)育不良、軟骨發(fā)育不良、Blount病患者,雖然術(shù)前已知骺板為病態(tài)骺板,其生長潛力小,但因患兒年齡小、肢體長度短等因素,術(shù)者往往首先選擇損傷小、易于調(diào)整和中止的8字板骺阻滯術(shù),期待成角畸形能部分矯正,至少畸形能控制而不再進(jìn)行性加重,觀察一段時(shí)間發(fā)現(xiàn)效果不佳者二期行截骨矯形手術(shù)。該治療方法的不利之處在于患兒下肢力線長期異常,導(dǎo)致鄰近骨骼的代償性畸形,二期手術(shù)時(shí)往往需要行多處截骨矯形。所以對于骺板生長潛力明確低下的下肢成角畸形,筆者建議一期選擇截骨矯形手術(shù),以恢復(fù)正常的下肢力線和生物力學(xué)環(huán)境,避免出現(xiàn)代償畸形。

        本研究6例患兒因成角畸形大導(dǎo)致治療失敗,術(shù)后僅有部分成角畸形改善,殘留畸形明顯,仍需要二期行截骨矯形手術(shù)。筆者認(rèn)為如果患兒臨近生長終末期,骺板生長潛力變?nèi)酰?字板發(fā)揮作用有限,較大的成角畸形不足以完全矯正,需要二期再行截骨矯形手術(shù)。一些多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤病、低磷性佝僂病患兒的骨骼畸形隨著生長發(fā)育由干骺端向骨干部位遷移,造成畸形部位往往不局限于干骺端,而且包括骨干部位。因此在干骺端行8字板骺阻滯術(shù)不足以矯正這些成角部位混雜的畸形,根據(jù)骨干成角部位行多段截骨矯形手術(shù)才可恢復(fù)正常的下肢整體力線。

        綜上所述,8字板骺阻滯術(shù)治療兒童下肢干骺端成角畸形無效的常見原因包括骺開放術(shù)后殘留骺板生長能力差、病態(tài)骺板所致的骺板生長潛力小、成角畸形大和畸形部位混雜等。對于此類患兒,應(yīng)慎重選擇8字板骺阻滯術(shù),以避免延誤治療。

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