張濤，郭源，董軼非，段芳芳(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

下肢成角畸形是常見兒童骨病，傳統(tǒng)的治療方法是在成角部位截骨，使用內(nèi)固定完全矯形或者外固定架逐漸矯形[1]。Stevens等[2]在2007年首次報(bào)道使用8字板骺阻滯術(shù)矯正下肢成角畸形，其主要原理是用8字板限制骺板一側(cè)的生長，矯形效果滿意。但臨床上有部分患者并未取得預(yù)期的效果。本研究分析61例下肢成角畸形患兒行8字板骺阻滯術(shù)治療失敗的原因。

1 臨床資料

選擇2009年1月～2014年12月于我院接受8字板骺阻滯術(shù)治療的下肢成角畸形患兒，隨訪1年以上成角畸形無改善而改行截骨矯形手術(shù)，排除8字板未取出、隨訪時(shí)間<1年、畸形有改善而無需行截骨矯形手術(shù)者。共61例患兒入組，男30例、女31例，年齡1～14歲、平均9歲7個(gè)月。下肢成角畸形原因?yàn)轺吭玳]31例、多發(fā)內(nèi)生軟骨病12例、多發(fā)骨骺發(fā)育不良6例、軟骨發(fā)育不良4例、Blount病5例、低磷性佝僂病2例、多發(fā)骨軟骨瘤病1例。31例骺早閉患兒均同時(shí)行骺開放術(shù)。

本組患兒均受8字板骺阻滯術(shù)治療，術(shù)后每3個(gè)月隨訪1次，共隨訪12～95個(gè)月，平均46個(gè)月。記錄患兒肢體外觀和功能變化，拍攝局部及雙下肢全長正位X片，測量股骨遠(yuǎn)端機(jī)械軸外側(cè)角(mLDFA)、脛骨近端內(nèi)側(cè)角(MPTA)、脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角(LDTA)和肢體力線矯正情況。本組6例患兒術(shù)后畸形有輕微改善，49例畸形無明顯變化，6例畸形加重；隨訪期間mLDFA、MPTA、LDTA均無明顯變化。6例更換過1次8字板，3例更換過2次8字板。61例患兒最終均取出8字板改行截骨矯形手術(shù)。

治療無效的原因包括：①31例(50.8%)骺早閉患兒治療年齡偏大，行骺開放術(shù)后殘留骺板生長能力差，不足以矯正成角畸形。②19例(31.1%)骺板為病態(tài)骺板、生長潛力小，包括多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤病6例、多發(fā)骨骺發(fā)育不良6例、多發(fā)骨軟骨瘤病1例、軟骨發(fā)育不良4例、Blount病2例。③6例(9.8%)成角畸形大，8字板骺阻滯術(shù)后畸形僅有部分改善，殘留畸形明顯，包括多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤病3例、Blount病3例。④5例(8.2%)殘留骨干部位成角畸形，包括多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤病3例、低磷性佝僂病2例。

2 討論

半骺阻滯術(shù)最早由Phemister于1933年提出用來治療雙下肢不等長[2]。1945年Haas采用門形釘行骺阻滯術(shù)治療雙下肢不等長和成角畸形[3]。2007年Stevens首次報(bào)道采用8字板骺阻滯術(shù)矯正下肢成角畸形，其主要利用8字板限制骺板一側(cè)的生長，從而達(dá)到調(diào)控骨組織生長的目的，主要適用于尚存1年以上生長潛力的下肢干骺端的成角畸形[1]。此方法具有創(chuàng)傷小、可根據(jù)畸形矯正程度而中止或者重復(fù)治療的優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于治療兒童骺早閉，骨骼發(fā)育不良、Blount氏病、佝僂病等引起的下肢成角畸形[4～8]。

8字板骺阻滯術(shù)治療下肢成角畸形未取得預(yù)期效果的報(bào)道較多[9～17]。Jelinek等[18]發(fā)現(xiàn)，采用8字板骺阻滯術(shù)治療的下肢成角畸形患者中有6%矯正不全，考慮原因可能與骺板低生長潛力和患兒平均年齡較大(14歲)有關(guān)系，未發(fā)現(xiàn)與植入?yún)^(qū)域有關(guān)系。Zajonz等[19]認(rèn)為，8字板螺釘張開速度越慢，骺板受剛性固定的作用越大，骺阻滯效果越差，尤其是對于只有很小生長潛力的患兒。Park等[20]采用8字板骺阻滯術(shù)治療特發(fā)性膝外翻導(dǎo)致的下肢成角畸形患兒132例，3例失敗改行截骨矯形術(shù)，該研究建議對于年齡大于14歲、骺板生長潛力小的患兒，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，并需要向患兒家屬說明治療有失敗的可能性。

本組61例患兒中31例治療失敗的原因是因?yàn)轺吭玳]患兒治療年齡偏大，行骺開放術(shù)后殘留骺板生長能力差，不足以矯正成角畸形。這些患兒術(shù)后常見的結(jié)果是成角畸形無變化，而且往往合并一定程度的肢體短縮。所以骺早閉致成角畸形的大齡患兒，如成角畸形進(jìn)行性加重，可選擇骺開放聯(lián)合8字板骺阻滯術(shù)，而如果成角畸形穩(wěn)定不再進(jìn)展，則有必要一期行截骨矯形手術(shù)。

對于多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤病、多發(fā)骨骺發(fā)育不良、軟骨發(fā)育不良、Blount病患者，雖然術(shù)前已知骺板為病態(tài)骺板，其生長潛力小，但因患兒年齡小、肢體長度短等因素，術(shù)者往往首先選擇損傷小、易于調(diào)整和中止的8字板骺阻滯術(shù)，期待成角畸形能部分矯正，至少畸形能控制而不再進(jìn)行性加重，觀察一段時(shí)間發(fā)現(xiàn)效果不佳者二期行截骨矯形手術(shù)。該治療方法的不利之處在于患兒下肢力線長期異常，導(dǎo)致鄰近骨骼的代償性畸形，二期手術(shù)時(shí)往往需要行多處截骨矯形。所以對于骺板生長潛力明確低下的下肢成角畸形，筆者建議一期選擇截骨矯形手術(shù)，以恢復(fù)正常的下肢力線和生物力學(xué)環(huán)境，避免出現(xiàn)代償畸形。

本研究6例患兒因成角畸形大導(dǎo)致治療失敗，術(shù)后僅有部分成角畸形改善，殘留畸形明顯，仍需要二期行截骨矯形手術(shù)。筆者認(rèn)為如果患兒臨近生長終末期，骺板生長潛力變?nèi)酰?字板發(fā)揮作用有限，較大的成角畸形不足以完全矯正，需要二期再行截骨矯形手術(shù)。一些多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤病、低磷性佝僂病患兒的骨骼畸形隨著生長發(fā)育由干骺端向骨干部位遷移，造成畸形部位往往不局限于干骺端，而且包括骨干部位。因此在干骺端行8字板骺阻滯術(shù)不足以矯正這些成角部位混雜的畸形，根據(jù)骨干成角部位行多段截骨矯形手術(shù)才可恢復(fù)正常的下肢整體力線。

綜上所述，8字板骺阻滯術(shù)治療兒童下肢干骺端成角畸形無效的常見原因包括骺開放術(shù)后殘留骺板生長能力差、病態(tài)骺板所致的骺板生長潛力小、成角畸形大和畸形部位混雜等。對于此類患兒，應(yīng)慎重選擇8字板骺阻滯術(shù)，以避免延誤治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] Stevens PM. Guided growth for angular correction: a preliminary series using a tension band plate[J]. J Pediatr Orthop, 2007,27:253-259.

[2] Phemister DB. Operative arrestment of longitudinal growth of bones in the treatment of deformities[J]. J Bone Joint Surg Am, 1933(15):1-15.

[3] Haas SL. Mechanical retardation of bone growth[J]. J Bone Joint Surg Am, 1948(30):506-512.

[4] Stevens PM, Novais EN. Multilevel guided growth for hip and knee varus secondary to chondrodysplasia[J]. J Pediatr Orthop, 2012,32:626-630.

[5] Heflin JA, Ford S, Stevens P. Guided growth for tibia vara (Blount′s disease)[J]. Medicine (Baltimore), 2016,95(41):4951.

[6] Masquijo JJ, Lanfranchi L, Torres-Gomez A, Allende V. Guided growth with the tension band plate construct: a prospective comparison of 2 methods of implant placement[J]. J Pediatr Orthop, 2015,35(3):20-25.

[7] Welborn MC, Stevens P. Correction of angular deformities due to focal fibrocartilaginous dysplasia using guidedgrowth: a preliminary report[J]. J Pediatr Orthop, 2017,37(3):183-187.

[8] Kumar S, Sonanis SV. Growth modulation for coronal deformity correction by using Eight Plates-Systematic review[J]. J Orthop, 2017,15(1):168-172.

[9] Stevens PM, Pease F. Hemiepiphysiodesis for posttraumatic tibial valgus[J]. J Pediatr Orthop, 2006,26(3):385-392.

[10] Yilmaz G, Oto M, Thabet AM, et al. Correction of lower extremity angular deformities in skeletal dysplasia with hemiepiphysiodesis: a preliminary report[J]. J Pediatr Orthop, 2014,34:336-344.

[11] Burghardt RD, Herzenberg JE. Temporary hemiepiphysiodesis with the eight-Plate for angular deformities: mid-term results[J]. J Orthop Sci, 2010,15:699-704.

[12] Wiemann JM 4th, Tryon C, Szalay EA. Physeal stapling versus 8-Plate hemiepiphysiodesis for guided correction of angular deformity about the knee[J]. J Pediatr Orthop, 2009,29:481-485.

[13] Ballal MS, Bruce CE, Nayagam S. Correcting genu varum and genu valgum in children by guided growth temporary hemiepiphysiodesis using tension band plates[J]. J Bone Joint Surg, 2010,92-B:273-276.

[14] 董軼非，周達(dá)飛，張建立，等.“8”字鋼板治療兒童低磷性佝僂病所致下肢畸形[J].中華小兒外科雜志，2014,35(3):203-207.

[15] 董軼非，傅剛，王玉琨，等.骨橋切除聯(lián)合“8”形鋼板內(nèi)固定治療兒童骺早閉所致下肢成角畸形[J].山東醫(yī)藥，2014,54(23):23-26.

[16] Ashby E, Eastwood D. Characterization of knee alignment in children with mucopolysaccharidosis types Ⅰ and Ⅱ and outcome of treatment with guided growth[J]. J Child Orthop, 2015(9):227-233.

[17] Stevens PM, Klatt JB. Guided growth for pathological physes: radiographic improvement during realignment[J]. J Pediatr Orthop, 2008,28:632-639.

[18] Jelinek EM, Bittersohl B, Martiny F, et al. The 8-plate versus physeal stapling for temporary hemiepiphyseodesis correcting genu valgum and genu varum: a retrospective analysis of thirty five patients[J]. Int Orthop, 2012,36:599-605.

[19] Zajonz D, Schumann E, Wojan M, et al. Treatment of genu valgum in children by means of temporary hemiepiphysiodesis using eight-plates: short-term findings[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2017,18(1):456.

[20] Park KH, Oh CW, Kim JW, et al. Angular deformity correction by guided growth in growing children: eight-plate versus 3.5-mm reconstruction plate[J]. J Orthop Sci, 2017,22(5):919-923.