陶 雍，薛 嵋，戴宏琴

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）繼發(fā)性異位指的是PICC置管過程中導(dǎo)管尖端位置正常，而在患者留置導(dǎo)管期間導(dǎo)管尖端移行到腔靜脈以外的位置，包括頸內(nèi)靜脈、無名靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、右心房等。有關(guān)文獻(xiàn)報道，PICC繼發(fā)性導(dǎo)管異位發(fā)生率約為4%～12%［1-2］。導(dǎo)管繼發(fā)性異位是嚴(yán)重的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，且會明顯增加其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，如導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓、心律失常、心包積液等；導(dǎo)管扭曲、折斷、破裂或拔管困難等均會導(dǎo)致嚴(yán)重后果［3-6］，致非計劃性拔管［7］、延誤患者治療、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量等。2011版的美國輸液護(hù)士協(xié)會（Infusion Nurses Society，INS）指南中已經(jīng)明確將導(dǎo)管繼發(fā)性異位列入輸液治療相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)引起我們護(hù)理人員足夠的重視［8］?，F(xiàn)將我科1例PICC導(dǎo)管發(fā)生2次導(dǎo)管繼發(fā)性異位并復(fù)位成功的案例報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，66歲，身高 1.56 m，體質(zhì)量67 kg。2013年11月于外院行檢查提示宮頸占位，病灶累及左右宮旁組織，病理活檢示宮頸鱗癌，診斷為宮頸癌，遂行宮頸癌根治術(shù)。2013年12月—2014年1月于我院行宮頸癌同期放化療，2014年2—7月行紫杉醇＋順鉑方案全身化療共6個療程?；颊哂?013年12月12日右上肢順利置入PICC導(dǎo)管一根。PICC導(dǎo)管采用美國巴德公司生產(chǎn)的4 Fr導(dǎo)管，選擇患者右側(cè)上肢貴要靜脈穿刺置管，置管操作由持有PICC穿刺證書的專科護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行，在超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)，一次置管成功，穿刺成功后常規(guī)行X線攝片，PICC定位片示：導(dǎo)管尖端平第7、第8后肋水平，提示導(dǎo)管位于上腔靜脈?；熎陂g，患者每周在我院定期進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。

1.2 PICC導(dǎo)管異位及復(fù)位 ①PICC導(dǎo)管第1次繼發(fā)性異位。2014年1月17日于我院門診行PICC導(dǎo)管維護(hù)時，護(hù)士發(fā)現(xiàn)外露導(dǎo)管內(nèi)有血液（回血），遂詢問患者，主訴順鉑方案化療后有劇烈嘔吐、便秘史，且置管側(cè)肢體運動（做農(nóng)活）多，此次維護(hù)之前PICC導(dǎo)管均可正常使用。根據(jù)患者主訴和癥狀，懷疑該患者發(fā)生導(dǎo)管繼發(fā)性異位，予以攝PICC定位片，提示“右頸部頸內(nèi)靜脈走行區(qū)見導(dǎo)管影，導(dǎo)管尖端位于C4平面”，證實導(dǎo)管異位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈。結(jié)合患者的輸液需求和導(dǎo)管異位的部位，取得患者及家屬同意后，嘗試復(fù)位。復(fù)位方法為：先抽出導(dǎo)管內(nèi)回血，棄去；一位護(hù)士快速脈沖生理鹽水，另一名護(hù)士同時活動患者置管側(cè)肩關(guān)節(jié)，協(xié)助其上臂進(jìn)行上下左右多方位活動，并左右轉(zhuǎn)動頸部；同時指導(dǎo)患者配合進(jìn)行爬樓梯、跳躍等動作。初次復(fù)位結(jié)果 ：PICC定位X片示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈走行區(qū)，平第7、8后肋，予以繼續(xù)接受化療。②PICC導(dǎo)管第2次繼發(fā)性異位。2014年6月20日于我院門診行PICC導(dǎo)管維護(hù)時再次發(fā)現(xiàn)外露導(dǎo)管回血，鑒于之前有導(dǎo)管繼發(fā)性異位史，立即行頸部血管B超，提示“橫截面血管腔內(nèi)等號狀高回聲，縱截面血管腔內(nèi)條索狀高回聲”，初步判斷導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈。遂行PICC導(dǎo)管定位攝片，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管再次異位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈。再次予以復(fù)位，復(fù)位方法與第一次相同，再次復(fù)位成功，當(dāng)日繼續(xù)化療。2014年7月于末次化療結(jié)束后順利拔管。

2 PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位的護(hù)理對策

2.1 預(yù)防 合理選擇穿刺部位；提高護(hù)士識別導(dǎo)管繼發(fā)性異位的能力；加強(qiáng)置管維護(hù)相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)；加強(qiáng)患者及家屬的宣教等［4，9］。遵醫(yī)囑于化療前預(yù)防性使用止吐藥；予潤腸通便，進(jìn)行合理的飲食調(diào)整；指導(dǎo)患者避免肢體頻繁活動、提重物及做向上、托舉重物等活動。

2.2 護(hù)理 ①及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性導(dǎo)管異位。懷疑發(fā)生導(dǎo)管異位時需進(jìn)行X線攝片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管異位的部位、長度及有無扭曲，并行血管B超檢查以排除血栓形成［10］。②針對性處理。明確導(dǎo)管異位后，建議更換或拔出導(dǎo)管，也可視情況嘗試導(dǎo)管復(fù)位［11］。關(guān)于導(dǎo)管位置的調(diào)整和復(fù)位，需與患者溝通并征得其同意后，在未出現(xiàn)并發(fā)癥時可嘗試使用［12-14］。方法包括利用患者體位調(diào)整導(dǎo)管位置、快速沖洗PICC、透視引導(dǎo)下調(diào)整、DSA引導(dǎo)下調(diào)整等。③做好以患者為中心的導(dǎo)管護(hù)理，而不僅僅是對導(dǎo)管的護(hù)理。

3 個案分析及體會

3.1 兩次發(fā)生PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位的原因分析 綜合分析認(rèn)為，主要與以下因素有關(guān)：①患者體型。該例患者為矮胖體型（BMI＝27.5），頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈粗短，可能是其發(fā)生繼發(fā)性PICC導(dǎo)管異位的基礎(chǔ)原因之一。②胸腔內(nèi)壓力的改變?；熎陂g常會由多種原因造成胸腔內(nèi)壓力急劇變化，中心靜脈壓力和血流也隨之改變，血流的反復(fù)改變增加了漂浮導(dǎo)管異位的可能性，是繼發(fā)性異位發(fā)生的高危因素［4］。該例患者使用含順鉑的化療方案，期間有劇烈惡心、嘔吐及便秘史，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力有較大改變，可能進(jìn)而導(dǎo)致導(dǎo)管異位的發(fā)生。③肢體過度運動。該例患者存在置管側(cè)肢體過度活動（干農(nóng)活）的情況。在導(dǎo)管外固定牢固的情況下，肢體運動時易發(fā)生導(dǎo)管與靜脈間的相對移動，加劇了導(dǎo)管在靜脈內(nèi)的漂移，從而導(dǎo)致繼發(fā)性異位的發(fā)生［15］。上述3種因素在該患者置管期間一直存在，沒有得到有效控制，可能是導(dǎo)致二次異位的原因。

3.2 繼發(fā)性導(dǎo)管異位的復(fù)位原理 ①血流動力學(xué)和重力作用：復(fù)位時協(xié)助患者取坐位或站位。②作用力與反作用力：快速脈沖推入生理鹽水時，可給予導(dǎo)管比較大的作用力，在反作用力的促進(jìn)下，幫助實現(xiàn)導(dǎo)管復(fù)位。③輔助作用力：當(dāng)導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈時，可輔助叩擊患者頸部，通過震動促使導(dǎo)管活動；或建議患者做跳躍等動作。

3.3 PICC導(dǎo)管異位的管理措施

3.3.1 提高護(hù)士對導(dǎo)管繼發(fā)性異位的識別意識和能力 護(hù)士應(yīng)有敏銳的臨床觀察能力，熟悉并掌握PICC導(dǎo)管異位后常見的表現(xiàn)，如反復(fù)回血、回血不暢或無回血等［16］。懷疑異位于頸內(nèi)靜脈時，可行頸部血管B超作輔助判斷。每次使用前及維護(hù)PICC導(dǎo)管時需進(jìn)行導(dǎo)管功能評估。

3.3.2 加強(qiáng)流程化管理 回顧性分析我院2014年P(guān)ICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位的發(fā)生情況顯示，繼發(fā)性異位發(fā)生率為2.7%（126／4 752），發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性導(dǎo)管異位最常見的部位是頸內(nèi)靜脈，其次見于鎖骨下靜脈。異位最常見表現(xiàn)有反復(fù)回血、回血不暢或抽不出回血。我院近年來PICC導(dǎo)管異位復(fù)位的成功率約為1／3?；谂R床經(jīng)驗總結(jié)及文獻(xiàn)研究，形成了繼發(fā)性導(dǎo)管異位處理流程圖（見圖1）。

4 小結(jié)

PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位可發(fā)生于留置導(dǎo)管的任何時間內(nèi)，如不及時發(fā)現(xiàn)和處理會引發(fā)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此護(hù)理人員應(yīng)予以高度重視。文章通過分析1例腫瘤患者PICC導(dǎo)管發(fā)生兩次繼發(fā)性異位并復(fù)位成功的案例，認(rèn)為應(yīng)以預(yù)防為主、早期發(fā)現(xiàn)，提高護(hù)士識別導(dǎo)管繼發(fā)性異位的意識和能力，并總結(jié)了繼發(fā)性導(dǎo)管異位流程圖，指導(dǎo)護(hù)士對不同情況的患者進(jìn)行個體化處置?？傊?，PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位的處理應(yīng)以患者為中心，針對不同患者的疾病治療過程做好相應(yīng)的導(dǎo)管護(hù)理，從而減少相關(guān)不良后果。

參考文獻(xiàn)：

［1］Qiu XX，Guo Y，F(xiàn)an HB，et al.Incidence，risk factors and clinical outcomes of peripherally inserted central catheter spontaneous dislodgment in oncology patients：a prospective cohort study［J］.Int J Nurs Stud，2014，51（7）：955-963.

［2］張玉珍，蘇迅，張芳，等.腫瘤患者PICC留置期間導(dǎo)管移位的正位方法研究［J］.空軍醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（3）：172-174.

［3］仇曉霞，李春梅，孫曉光，等.經(jīng)外周中心靜脈置管繼發(fā)異位與上肢深靜脈血栓的關(guān)系［J］.上海護(hù)理，2015，15（4）：26-28.

［4］黃兆蓉.PICC繼發(fā)性異位的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（2）：279-281.

［5］許艷萍，王莉娜.1例PICC導(dǎo)管留置期間異位右心房致房顫的護(hù)理［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19（3）：621-622.

［6］陶雍，薛嵋，戴宏琴，等.經(jīng)外周中心靜脈置管患者伴發(fā)多種并發(fā)癥1例原因分析［J］.上海護(hù)理，2013，13（5）：86-88.

［7］王丹鳳.惡性腫瘤患者PICC置管后異常拔管原因的調(diào)查分析及對策制定［D］.大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2013.

［8］Infusion Nurses Society.Infusion nursing standards of practice［J］.J Infus Nurs，2011，34（Suppl 1）：s72-s73.

［9］張曉菊，陸箴琦，戴宏琴，等.超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行上臂PICC置入與盲穿置管的比較［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：42-45.

［10］聞曲，成芳，鮑愛琴.PICC臨床應(yīng)用及安全管理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：312-313.

［11］Infusion Nurses Society.Infusion nursing standards of practice［J］.JInfus Nurs，2011，34（Suppl 1）：s72-s73.

［12］黃艷，朱雁，趙江麗，等.經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管導(dǎo)管異位分析與改進(jìn)對策［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（4）：31-32.

［13］金靜芬，趙銳祎，申屠英琴.PICC異位手法復(fù)位的臨床實踐效果［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（2）：160-161.

［14］金靜芬，陳春芳，趙銳祎，等.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管異位處理方法的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48（2）：184-187.

［15］史蘇霞，周立，岳立萍.PICC導(dǎo)管尖端位置對病人影響的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2009，23（2C）：479-481.

［16］徐軍霞，賀雪梅，丁從蘭，等.PICC導(dǎo)管回血相關(guān)因素分析及護(hù)理對策［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2012，11（1）：51-52，108.