王媛媛 ，鄧運宗，王紅玲，于冬冬

1.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院腫瘤科(鄭州 450000)，2．河南中醫(yī)藥大學( 鄭州 450000)

胃癌是一種消化系統常見的惡性腫瘤，目前在我國的發(fā)病率呈現出逐年上升的趨勢[1-3]。大部分胃癌是由胃部黏膜病變發(fā)展而形成的，在發(fā)展過程中首先形成癌前病變，但多數癌前病變進展至胃癌形成需要經過一個較為緩慢的進展周期。在這一周期中通過治療部分患者可獲得良好控制，而延長甚至是阻斷癌前病變向胃癌形成的發(fā)展[4-6]。因此，盡早診斷胃部相關疾病、癌前病變并及時給予有效治療，能夠預防或延緩胃癌形成。即使已經形成胃癌盡早明確診斷后于胃癌早期通過手術及術后治療亦可獲得良好預后。對于中晚期胃癌給予有效正規(guī)的治療以及日常護理維護也可延長患者生存時間提高生活質量。由此可知，尋求一種理想的治療方法對于胃癌及癌前病變患者以及胃癌術后患者均具有重要意義。中醫(yī)中藥在胃癌及癌前病變中的應用自古有之，并且具有豐富的經驗和值得肯定的療效。為了全面提高中醫(yī)中藥治療胃癌及其癌前病變的療效，我們對中醫(yī)經典《傷寒論》進行了多年研究，并總結臨床應用經驗，我們認為《傷寒論》中的瀉心湯類方劑在胃癌與癌前病變的治療中具有獨特優(yōu)勢，現將具體總結于后文。

1理論基礎中醫(yī)理論認為胃癌及其癌前病變屬于“食痹、反胃、嗝逆、癥瘕痞塊、胃痛、痞滿”等范疇。病癥屬于本虛標實，本虛系指脾胃羸弱，標實則指寒熱交錯、痰凝濕滯、血瘀毒蘊。寒熱交錯使中焦?jié)瓬弥芍缕⑽干凳Ш投杀静?。瀉心湯系列方劑補瀉兼施、辛開苦降、散寒去燥，是治療寒熱錯雜型痞證的理想方劑，其治則與胃癌致病機制高度吻合，因此能夠廣泛應用于胃部相關疾病、癌前病變以及各階段胃癌的治療當中。

胃癌的主要癥狀為胸悶痞滿、納差、惡心嘔吐、反酸、呃逆、泄瀉等。這些癥狀在中醫(yī)理論中均認為與機體正氣虧虛、外邪入侵相關，如正氣浩蕩則外邪無可入，邪可侵體蓋因正氣虛損之故。胃癌的形成主要是由于脾虛胃弱、痰濕內熱、血瘀氣滯所致，病程晚期則正氣枯竭、痰瘀互凝、陰陽失和，治療應以和胃健脾、化痰逐瘀、散結潤燥為主。瀉心湯系列方劑與病機高度契合，隨證化裁可獲得良好療效。諸多臨床研究表明，瀉心湯系列方劑對于胃潰瘍、胃炎等疾病具有理想療效，而胃潰瘍、胃炎等均為癌前病變形成的基礎疾病[7-9]。現代藥理學研究認為瀉心系列方劑具有調節(jié)胃酸分泌、調節(jié)胃腸蠕動等功效，各具體方劑間的調節(jié)胃酸分泌、提高胃蛋白酶活性與胃黏液分泌等療效間近似，其主要功能相似在臨床應用中可根據患者的個體情況選擇具體方劑。

2瀉心湯系列方劑在胃癌癌前病變中的應用目前明確的胃癌癌前病變包括：慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、幽門螺桿菌(HP)感染性消化性潰瘍等。HP感染是胃癌癌前病變、相關胃部疾病的獨立危險因素之一[10]。HP感染能夠直接引發(fā)胃黏膜組織的炎性病變、腸上皮化生以及非典型增生，誘發(fā)上皮細胞的突變，促使干細胞增生及端粒酶縮短。端粒酶是一項核糖核蛋白，端粒酶活性增強可使細胞獲得無限增殖，從而產生細胞永生而發(fā)生惡變。臨床上將瀉心湯系列方劑應用于慢性萎縮性胃炎、HP感染性消化性系統疾病等癌前病變的治療中已經取得豐富經驗。瀉心湯系列方劑能夠加強胃動力并雙向調節(jié)胃腸的運動功能，實現提高自身免疫、保護胃腸黏膜、增強拮抗HP能力、促進消化等作用。方中的半夏、黃芩、黃連、甘草以及人參等中藥材具有消癓散結的功效，現代藥理學認為均具有抗腫瘤功效[11-13]。因此在治療癌前病變以及延緩或阻斷胃癌形成中具有明確作用。

3瀉心湯系列方劑在胃癌術后治療中的應用瀉心湯系列方劑對于預防胃癌手術治療患者復發(fā)及改善預后中具有明確作用。半夏瀉心湯能夠有效抑制HP感染、調節(jié)胃腸運動功能、保護胃黏膜、增強機體對于缺氧的耐受能力。半夏瀉心湯可促使胃黏膜瘍病面愈合，并有效預防潰瘍復發(fā)。半夏瀉心湯中甘補作用藥物有人參、炙甘草、大棗，能夠有效促使?jié)儾≡钚律庋拷M織、預防潰瘍復發(fā)。半夏瀉心湯在治療胃黏膜病變方面的理想療效，充分證明了張仲景用藥的科學性與有效性，也為“辛開苦降甘補法”的治病機制提供了重要的臨床依據。甘草瀉心湯在口腔潰瘍、急慢性胃腸炎以及胃腸術后胃腸功能紊亂等的治療中均發(fā)揮了明確且良好的療效。瀉心湯系列方劑在胃癌患者術后治療中均可發(fā)揮促進術后恢復、預防復發(fā)、改善患者預后生活質量等作用[14]。

4瀉心湯系列方劑在胃癌化療中的應用化療是中晚期胃癌以及胃癌術后預防復發(fā)治療中的一項主要治療手段，但是化療具有一定程度的毒副反應，多數胃癌患者在化療過程中以及化療后均可出現不同程度的消化道不良反應癥狀。這與化療藥物對消化道正常細胞的損害作用有關?；熯^程中及化療后患者均可出現程度不一的惡心嘔吐、納差、氣虛等反應，化療療程越長這種不良反應也越嚴重，嚴重的甚至導致患者因無法耐受而放棄化療，從而對化療效果造成直接不良影響。化療的不良反應在中醫(yī)學理論中屬于“藥毒”范疇，為外邪入體，侵襲脾胃，加之胃癌患者原有病癥與正氣虧虛而形成胃腸道不適反應。由于胃腸道不良反應符合中醫(yī)“痞證”的治療原則，因此應用《傷寒論》中的瀉心湯系列方劑可收到良好效果。根據患者化療中的具體不良反應以及其輕重程度，化裁用藥能夠提高臨床治療的療效與針對性。對于嘔吐癥狀重者以及寒輕熱重者可以干姜替換生姜，加用旋覆花、代赭石、紫蘇葉等加強和胃、降逆的功效；氣虛腹重者可加用炒淮山藥、白術、黃芪；濕盛者可加用茯苓、薏苡仁等；納差者加用砂仁、佩蘭、藿香等。我們在臨床應用中發(fā)現，瀉心湯系列方劑能夠有效減輕胃癌化療患者的不良反應，提高化療完成率，減輕患者不適感。現代藥理學研究認為，制半夏可抑制嘔吐中樞，調節(jié)胃酸分泌，并且具有抑制腫瘤細胞增殖等作用[15]。因此應用于胃癌化療中除了緩解患者的不良反應外還可輔助提高化療療效。有研究表明半夏瀉心湯可促使順鉑引起的大鼠小腸移行性綜合肌電(MMC)紊亂各周期與時相恢復達正常范圍，并能拮抗順鉑誘發(fā)的小腸異常收縮，說明半夏瀉心湯能夠有效糾正順鉑導致的大鼠腸道運動紊亂。因此半夏瀉心湯可對順鉑所致腹瀉具有明確治療作用。甘草具有類激素作用對于拮抗腫瘤具有明確效果，因此化療聯合甘草瀉心湯不僅能夠緩解患者不良反應的程度，同時還可降低胃癌化療患者的預后復發(fā)率。瀉心湯系列方劑可加強胃蛋白酶的活性、改善胃液游離酸與總酸度，雙向調節(jié)胃腸道運動功能，適宜與化療聯合應用于胃癌的治療當中。

5瀉心湯系列方劑在胃癌放療中的應用放療是與手術、化療并列的一項胃癌主要治療方法。對于胃癌具有明確療效，特別是在中晚期失去手術治療機會的胃癌患者中廣泛應用。但放療對于患者可產生不同程度的毒副反應及放射性損傷，臨床上放療主要的不良反應可見骨髓抑制、消化道不適以及放射性胃腸炎等?；颊叩闹饕R床表現可見乏力、頭暈、納差、呃逆、脘悶、腹瀉等，與瀉心湯證相符合。在中醫(yī)學理論中認為放療與化療一樣，均屬于外邪入體損傷機體之癥。由于放射線的強效作用，可導致患者陰陽兩傷。胃癌患者因疾病原因本身已經正氣虧虛，放射線可進一步損傷機體正氣甚至形成不同程度的實質損傷。依據陰陽兩傷的表現，其致病機理為正氣虛損、寒熱蘊結。而放射線屬于陽邪，患者的寒熱互結以熱性為主。應用瀉心湯系列方劑治療時應化裁使用，減少熱性藥物用量，加大潤燥、清熱類藥物的用量。其中舌苔厚膩者可重用生姜，并加用竹茹、藿香等；頭昏、乏力、氣短重者應加用麥冬、玄參等滋陰類藥物；腹瀉重者加用茯苓、蓮子、白術、黃芪等健脾、止瀉、去腐生新之藥。我們在臨床中應用發(fā)現，對于放療導致的不良反應西藥的療效無法達到臨床要求，而中藥辨證治療，病治根本，能夠在緩解不良反應的同時提高臨床療效。瀉心湯系列方劑對于骨髓抑制、胃腸道不良反應特別是放射性胃腸炎的治療中療效理想。

6總結關于瀉心湯類方劑的研習對于《傷寒論》的現代醫(yī)學理論認知，指導胃癌及癌前病變的治療均具有重要意義。《傷寒論》中的瀉心湯系列方劑是“癥瘕癖塊”類病癥治療的良方。“癥瘕癖塊”為現代醫(yī)學中的良惡性腫瘤、包塊，中醫(yī)認為其形成主要是由于升降失調、陰陽紊亂、寒熱郁結、虛實錯雜使上下無法交泰久而形成。瀉心湯系列方劑多為寒熱同治、補瀉兼施，具有調和陰陽、疏解樞機的作用。瀉心湯系列方劑配伍精巧、剛柔兼濟，在張仲景著有《傷寒雜病論》之又經過后世歷代名醫(yī)的改善整理后形成《傷寒論》，其中的瀉心湯系列方劑的應用范圍逐漸拓寬，目前已經在多種疾病中發(fā)揮著重要的治療作用。臨床應用中應掌握其主要治則，靈活運用，根據患者的具體情況給予化裁應用，而不能整方照搬。胃癌病灶在胃但影響全身，可見氣虛、痰濕、毒蘊、血瘀等證。正氣虧虛可致外邪入侵時無法抵御，形成外邪入體，邪氣旺盛久之克治正氣不起，而加重機體虧虛。虛實錯雜、寒熱互蘊，而形成胃局部癥瘕。在治療中應辨別標本、緩急、寒熱、虛實，據此用藥。胃癌患者早期確診后多采取手術治療，通常可獲得理想預后，但外科手術為有創(chuàng)性治療方法，手術本身可使患者氣陰受損，手術創(chuàng)口在氣虛的環(huán)境下形成瘀血凝滯，可使患者病情進一步復雜化。因此，于胃癌術后應用瀉心湯系列方劑，根據患者的具體體征、證型化裁用藥能夠促進患者術后創(chuàng)口與胃腸功能的恢復，抑制腫瘤細胞再生，全面提高患者預后生活質量。由于中藥不良反應小，胃癌患者術后及放療、化療過程以及預后定期應用能夠有效預后復發(fā)，延長患者生存時間。

綜上所述，《傷寒論》中瀉心湯系列方劑對于胃癌及其癌前病變以及相關胃癌疾病的治療均具有明確療效，能夠促進胃腸道潰瘍面愈合，預防腫瘤、潰瘍等復發(fā)。《傷寒論》中瀉心湯系列方劑應用于胃癌患者的放療、化療當中能夠降低治療的毒副反應，減輕醫(yī)源性損傷；應用于術后治療中可促進術后恢復；全面患者改善患者預后生活質量，延長患者生存時間 。

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