王媛媛 ，鄧運(yùn)宗，王紅玲，于冬冬

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腫瘤科(鄭州 450000)，2．河南中醫(yī)藥大學(xué)( 鄭州 450000)

胃癌是一種消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前在我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[1-3]。大部分胃癌是由胃部黏膜病變發(fā)展而形成的，在發(fā)展過(guò)程中首先形成癌前病變，但多數(shù)癌前病變進(jìn)展至胃癌形成需要經(jīng)過(guò)一個(gè)較為緩慢的進(jìn)展周期。在這一周期中通過(guò)治療部分患者可獲得良好控制，而延長(zhǎng)甚至是阻斷癌前病變向胃癌形成的發(fā)展[4-6]。因此，盡早診斷胃部相關(guān)疾病、癌前病變并及時(shí)給予有效治療，能夠預(yù)防或延緩胃癌形成。即使已經(jīng)形成胃癌盡早明確診斷后于胃癌早期通過(guò)手術(shù)及術(shù)后治療亦可獲得良好預(yù)后。對(duì)于中晚期胃癌給予有效正規(guī)的治療以及日常護(hù)理維護(hù)也可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間提高生活質(zhì)量。由此可知，尋求一種理想的治療方法對(duì)于胃癌及癌前病變患者以及胃癌術(shù)后患者均具有重要意義。中醫(yī)中藥在胃癌及癌前病變中的應(yīng)用自古有之，并且具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和值得肯定的療效。為了全面提高中醫(yī)中藥治療胃癌及其癌前病變的療效，我們對(duì)中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》進(jìn)行了多年研究，并總結(jié)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為《傷寒論》中的瀉心湯類方劑在胃癌與癌前病變的治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將具體總結(jié)于后文。

1理論基礎(chǔ)中醫(yī)理論認(rèn)為胃癌及其癌前病變屬于“食痹、反胃、嗝逆、癥瘕痞塊、胃痛、痞滿”等范疇。病癥屬于本虛標(biāo)實(shí)，本虛系指脾胃羸弱，標(biāo)實(shí)則指寒熱交錯(cuò)、痰凝濕滯、血瘀毒蘊(yùn)。寒熱交錯(cuò)使中焦?jié)瓬弥芍缕⑽干凳Ш投杀静　a心湯系列方劑補(bǔ)瀉兼施、辛開(kāi)苦降、散寒去燥，是治療寒熱錯(cuò)雜型痞證的理想方劑，其治則與胃癌致病機(jī)制高度吻合，因此能夠廣泛應(yīng)用于胃部相關(guān)疾病、癌前病變以及各階段胃癌的治療當(dāng)中。

胃癌的主要癥狀為胸悶痞滿、納差、惡心嘔吐、反酸、呃逆、泄瀉等。這些癥狀在中醫(yī)理論中均認(rèn)為與機(jī)體正氣虧虛、外邪入侵相關(guān)，如正氣浩蕩則外邪無(wú)可入，邪可侵體蓋因正氣虛損之故。胃癌的形成主要是由于脾虛胃弱、痰濕內(nèi)熱、血瘀氣滯所致，病程晚期則正氣枯竭、痰瘀互凝、陰陽(yáng)失和，治療應(yīng)以和胃健脾、化痰逐瘀、散結(jié)潤(rùn)燥為主。瀉心湯系列方劑與病機(jī)高度契合，隨證化裁可獲得良好療效。諸多臨床研究表明，瀉心湯系列方劑對(duì)于胃潰瘍、胃炎等疾病具有理想療效，而胃潰瘍、胃炎等均為癌前病變形成的基礎(chǔ)疾病[7-9]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為瀉心系列方劑具有調(diào)節(jié)胃酸分泌、調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)等功效，各具體方劑間的調(diào)節(jié)胃酸分泌、提高胃蛋白酶活性與胃黏液分泌等療效間近似，其主要功能相似在臨床應(yīng)用中可根據(jù)患者的個(gè)體情況選擇具體方劑。

2瀉心湯系列方劑在胃癌癌前病變中的應(yīng)用目前明確的胃癌癌前病變包括：慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、幽門螺桿菌(HP)感染性消化性潰瘍等。HP感染是胃癌癌前病變、相關(guān)胃部疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[10]。HP感染能夠直接引發(fā)胃黏膜組織的炎性病變、腸上皮化生以及非典型增生，誘發(fā)上皮細(xì)胞的突變，促使干細(xì)胞增生及端粒酶縮短。端粒酶是一項(xiàng)核糖核蛋白，端粒酶活性增強(qiáng)可使細(xì)胞獲得無(wú)限增殖，從而產(chǎn)生細(xì)胞永生而發(fā)生惡變。臨床上將瀉心湯系列方劑應(yīng)用于慢性萎縮性胃炎、HP感染性消化性系統(tǒng)疾病等癌前病變的治療中已經(jīng)取得豐富經(jīng)驗(yàn)。瀉心湯系列方劑能夠加強(qiáng)胃動(dòng)力并雙向調(diào)節(jié)胃腸的運(yùn)動(dòng)功能，實(shí)現(xiàn)提高自身免疫、保護(hù)胃腸黏膜、增強(qiáng)拮抗HP能力、促進(jìn)消化等作用。方中的半夏、黃芩、黃連、甘草以及人參等中藥材具有消癓散結(jié)的功效，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為均具有抗腫瘤功效[11-13]。因此在治療癌前病變以及延緩或阻斷胃癌形成中具有明確作用。

3瀉心湯系列方劑在胃癌術(shù)后治療中的應(yīng)用瀉心湯系列方劑對(duì)于預(yù)防胃癌手術(shù)治療患者復(fù)發(fā)及改善預(yù)后中具有明確作用。半夏瀉心湯能夠有效抑制HP感染、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)功能、保護(hù)胃黏膜、增強(qiáng)機(jī)體對(duì)于缺氧的耐受能力。半夏瀉心湯可促使胃黏膜瘍病面愈合，并有效預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。半夏瀉心湯中甘補(bǔ)作用藥物有人參、炙甘草、大棗，能夠有效促使?jié)儾≡钚律庋拷M織、預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。半夏瀉心湯在治療胃黏膜病變方面的理想療效，充分證明了張仲景用藥的科學(xué)性與有效性，也為“辛開(kāi)苦降甘補(bǔ)法”的治病機(jī)制提供了重要的臨床依據(jù)。甘草瀉心湯在口腔潰瘍、急慢性胃腸炎以及胃腸術(shù)后胃腸功能紊亂等的治療中均發(fā)揮了明確且良好的療效。瀉心湯系列方劑在胃癌患者術(shù)后治療中均可發(fā)揮促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、預(yù)防復(fù)發(fā)、改善患者預(yù)后生活質(zhì)量等作用[14]。

4瀉心湯系列方劑在胃癌化療中的應(yīng)用化療是中晚期胃癌以及胃癌術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)治療中的一項(xiàng)主要治療手段，但是化療具有一定程度的毒副反應(yīng)，多數(shù)胃癌患者在化療過(guò)程中以及化療后均可出現(xiàn)不同程度的消化道不良反應(yīng)癥狀。這與化療藥物對(duì)消化道正常細(xì)胞的損害作用有關(guān)?；熯^(guò)程中及化療后患者均可出現(xiàn)程度不一的惡心嘔吐、納差、氣虛等反應(yīng)，化療療程越長(zhǎng)這種不良反應(yīng)也越嚴(yán)重，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致患者因無(wú)法耐受而放棄化療，從而對(duì)化療效果造成直接不良影響?；煹牟涣挤磻?yīng)在中醫(yī)學(xué)理論中屬于“藥毒”范疇，為外邪入體，侵襲脾胃，加之胃癌患者原有病癥與正氣虧虛而形成胃腸道不適反應(yīng)。由于胃腸道不良反應(yīng)符合中醫(yī)“痞證”的治療原則，因此應(yīng)用《傷寒論》中的瀉心湯系列方劑可收到良好效果。根據(jù)患者化療中的具體不良反應(yīng)以及其輕重程度，化裁用藥能夠提高臨床治療的療效與針對(duì)性。對(duì)于嘔吐癥狀重者以及寒輕熱重者可以干姜替換生姜，加用旋覆花、代赭石、紫蘇葉等加強(qiáng)和胃、降逆的功效；氣虛腹重者可加用炒淮山藥、白術(shù)、黃芪；濕盛者可加用茯苓、薏苡仁等；納差者加用砂仁、佩蘭、藿香等。我們?cè)谂R床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，瀉心湯系列方劑能夠有效減輕胃癌化療患者的不良反應(yīng)，提高化療完成率，減輕患者不適感?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，制半夏可抑制嘔吐中樞，調(diào)節(jié)胃酸分泌，并且具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖等作用[15]。因此應(yīng)用于胃癌化療中除了緩解患者的不良反應(yīng)外還可輔助提高化療療效。有研究表明半夏瀉心湯可促使順鉑引起的大鼠小腸移行性綜合肌電(MMC)紊亂各周期與時(shí)相恢復(fù)達(dá)正常范圍，并能拮抗順鉑誘發(fā)的小腸異常收縮，說(shuō)明半夏瀉心湯能夠有效糾正順鉑導(dǎo)致的大鼠腸道運(yùn)動(dòng)紊亂。因此半夏瀉心湯可對(duì)順鉑所致腹瀉具有明確治療作用。甘草具有類激素作用對(duì)于拮抗腫瘤具有明確效果，因此化療聯(lián)合甘草瀉心湯不僅能夠緩解患者不良反應(yīng)的程度，同時(shí)還可降低胃癌化療患者的預(yù)后復(fù)發(fā)率。瀉心湯系列方劑可加強(qiáng)胃蛋白酶的活性、改善胃液游離酸與總酸度，雙向調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能，適宜與化療聯(lián)合應(yīng)用于胃癌的治療當(dāng)中。

5瀉心湯系列方劑在胃癌放療中的應(yīng)用放療是與手術(shù)、化療并列的一項(xiàng)胃癌主要治療方法。對(duì)于胃癌具有明確療效，特別是在中晚期失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)的胃癌患者中廣泛應(yīng)用。但放療對(duì)于患者可產(chǎn)生不同程度的毒副反應(yīng)及放射性損傷，臨床上放療主要的不良反應(yīng)可見(jiàn)骨髓抑制、消化道不適以及放射性胃腸炎等。患者的主要臨床表現(xiàn)可見(jiàn)乏力、頭暈、納差、呃逆、脘悶、腹瀉等，與瀉心湯證相符合。在中醫(yī)學(xué)理論中認(rèn)為放療與化療一樣，均屬于外邪入體損傷機(jī)體之癥。由于放射線的強(qiáng)效作用，可導(dǎo)致患者陰陽(yáng)兩傷。胃癌患者因疾病原因本身已經(jīng)正氣虧虛，放射線可進(jìn)一步損傷機(jī)體正氣甚至形成不同程度的實(shí)質(zhì)損傷。依據(jù)陰陽(yáng)兩傷的表現(xiàn)，其致病機(jī)理為正氣虛損、寒熱蘊(yùn)結(jié)。而放射線屬于陽(yáng)邪，患者的寒熱互結(jié)以熱性為主。應(yīng)用瀉心湯系列方劑治療時(shí)應(yīng)化裁使用，減少熱性藥物用量，加大潤(rùn)燥、清熱類藥物的用量。其中舌苔厚膩者可重用生姜，并加用竹茹、藿香等；頭昏、乏力、氣短重者應(yīng)加用麥冬、玄參等滋陰類藥物；腹瀉重者加用茯苓、蓮子、白術(shù)、黃芪等健脾、止瀉、去腐生新之藥。我們?cè)谂R床中應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，對(duì)于放療導(dǎo)致的不良反應(yīng)西藥的療效無(wú)法達(dá)到臨床要求，而中藥辨證治療，病治根本，能夠在緩解不良反應(yīng)的同時(shí)提高臨床療效。瀉心湯系列方劑對(duì)于骨髓抑制、胃腸道不良反應(yīng)特別是放射性胃腸炎的治療中療效理想。

6總結(jié)關(guān)于瀉心湯類方劑的研習(xí)對(duì)于《傷寒論》的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認(rèn)知，指導(dǎo)胃癌及癌前病變的治療均具有重要意義。《傷寒論》中的瀉心湯系列方劑是“癥瘕癖塊”類病癥治療的良方。“癥瘕癖塊”為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的良惡性腫瘤、包塊，中醫(yī)認(rèn)為其形成主要是由于升降失調(diào)、陰陽(yáng)紊亂、寒熱郁結(jié)、虛實(shí)錯(cuò)雜使上下無(wú)法交泰久而形成。瀉心湯系列方劑多為寒熱同治、補(bǔ)瀉兼施，具有調(diào)和陰陽(yáng)、疏解樞機(jī)的作用。瀉心湯系列方劑配伍精巧、剛?cè)峒鏉?jì)，在張仲景著有《傷寒雜病論》之又經(jīng)過(guò)后世歷代名醫(yī)的改善整理后形成《傷寒論》，其中的瀉心湯系列方劑的應(yīng)用范圍逐漸拓寬，目前已經(jīng)在多種疾病中發(fā)揮著重要的治療作用。臨床應(yīng)用中應(yīng)掌握其主要治則，靈活運(yùn)用，根據(jù)患者的具體情況給予化裁應(yīng)用，而不能整方照搬。胃癌病灶在胃但影響全身，可見(jiàn)氣虛、痰濕、毒蘊(yùn)、血瘀等證。正氣虧虛可致外邪入侵時(shí)無(wú)法抵御，形成外邪入體，邪氣旺盛久之克治正氣不起，而加重機(jī)體虧虛。虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱互蘊(yùn)，而形成胃局部癥瘕。在治療中應(yīng)辨別標(biāo)本、緩急、寒熱、虛實(shí)，據(jù)此用藥。胃癌患者早期確診后多采取手術(shù)治療，通?？色@得理想預(yù)后，但外科手術(shù)為有創(chuàng)性治療方法，手術(shù)本身可使患者氣陰受損，手術(shù)創(chuàng)口在氣虛的環(huán)境下形成瘀血凝滯，可使患者病情進(jìn)一步復(fù)雜化。因此，于胃癌術(shù)后應(yīng)用瀉心湯系列方劑，根據(jù)患者的具體體征、證型化裁用藥能夠促進(jìn)患者術(shù)后創(chuàng)口與胃腸功能的恢復(fù)，抑制腫瘤細(xì)胞再生，全面提高患者預(yù)后生活質(zhì)量。由于中藥不良反應(yīng)小，胃癌患者術(shù)后及放療、化療過(guò)程以及預(yù)后定期應(yīng)用能夠有效預(yù)后復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

綜上所述，《傷寒論》中瀉心湯系列方劑對(duì)于胃癌及其癌前病變以及相關(guān)胃癌疾病的治療均具有明確療效，能夠促進(jìn)胃腸道潰瘍面愈合，預(yù)防腫瘤、潰瘍等復(fù)發(fā)。《傷寒論》中瀉心湯系列方劑應(yīng)用于胃癌患者的放療、化療當(dāng)中能夠降低治療的毒副反應(yīng)，減輕醫(yī)源性損傷；應(yīng)用于術(shù)后治療中可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；全面患者改善患者預(yù)后生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間 。

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