劉朔言

隨著醫(yī)改目標(biāo)確立的“基層首診，分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診，分工協(xié)作”的醫(yī)療服務(wù)新模式的建立，如今國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)正以驚人的速度向更廣泛、更深入的領(lǐng)域發(fā)展。它可以滿足跨醫(yī)院、跨地域乃至跨國(guó)家的醫(yī)療救助或醫(yī)療協(xié)作需求，打破了傳統(tǒng)醫(yī)療在“環(huán)境”“地點(diǎn)”“場(chǎng)所”“資源”等方面的限制，在最大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的共享。20世紀(jì)90年代初，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生信息化的總體規(guī)劃［1］，解放軍總后勤部衛(wèi)生部就提出了軍隊(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)“三大工程”，并分別被列為國(guó)家“金衛(wèi)工程”軍字1、2、3號(hào)工程，其中軍字2號(hào)工程即為建設(shè)全軍醫(yī)藥衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)和遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)。

1 筆者所在軍隊(duì)三甲醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀

1.1 概況 筆者所在醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)按照軍隊(duì)的統(tǒng)一部署，多年來(lái)一直走在該地區(qū)的前列，保障范圍包括偏遠(yuǎn)的邊防、海島官兵和國(guó)外維和部隊(duì)。

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心現(xiàn)主要包含遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程會(huì)議與資源共享幾個(gè)方面業(yè)務(wù)。2008年—2017年十年間，會(huì)診中心共通過(guò)遠(yuǎn)程中心會(huì)診病例4413例，其中接收下級(jí)醫(yī)院會(huì)診4244例，向上級(jí)醫(yī)院發(fā)起會(huì)診169例。接收的下級(jí)醫(yī)院會(huì)診主要來(lái)自于隸屬關(guān)系在原軍區(qū)的各級(jí)中心醫(yī)院；向上級(jí)發(fā)起的會(huì)診以解放軍總醫(yī)院為主。會(huì)診人員身份以軍人為主，占95.35%，其中戰(zhàn)士為2952例，占總?cè)藬?shù)的66.89%。會(huì)診結(jié)果以提供治療建議為主，占79.06%；同意轉(zhuǎn)院或門(mén)診治療的占20.94%。2017年全年保障遠(yuǎn)程考試教學(xué)及電視電話會(huì)議70余次。

1.2 當(dāng)前存在的問(wèn)題 隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，近幾年遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心建設(shè)面臨諸多的挑戰(zhàn)與困惑，與同地區(qū)地方醫(yī)院相比，也有較大差距。當(dāng)前，軍隊(duì)處于全面深化改革的時(shí)期，正要步入軍民融合發(fā)展的新時(shí)代，如何順應(yīng)信息時(shí)代發(fā)展，利用高端信息技術(shù)發(fā)展軍隊(duì)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療，更好地實(shí)現(xiàn)為兵服務(wù)與為社會(huì)服務(wù)，是亟需我們思考的問(wèn)題。

2 當(dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心實(shí)施存在的問(wèn)題

2.1 業(yè)務(wù)與服務(wù)對(duì)象單一 現(xiàn)代遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)涵蓋醫(yī)療、保健、教育以及信息數(shù)據(jù)共享4個(gè)方面的內(nèi)容。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)應(yīng)該具備遠(yuǎn)程會(huì)診診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)療護(hù)理、遠(yuǎn)程保健及健康咨詢、遠(yuǎn)程教育及學(xué)術(shù)交流以及遠(yuǎn)程衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)共享等多項(xiàng)功能［2］。筆者所在醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心僅實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程會(huì)診與遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)，遠(yuǎn)程護(hù)理、保健以及數(shù)據(jù)信息的共享還沒(méi)有涉及。此外，目前醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)對(duì)象多數(shù)為軍隊(duì)患者，接收會(huì)診的下級(jí)醫(yī)院與申請(qǐng)會(huì)診的上級(jí)醫(yī)院均為軍隊(duì)醫(yī)院，與地方或國(guó)外知名醫(yī)院沒(méi)有建立遠(yuǎn)程連接。

2.2 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育利用率低 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育是遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，上級(jí)主管部門(mén)每年采集匯總各單位年度遠(yuǎn)程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的計(jì)劃，然后安排組織相關(guān)專家進(jìn)行授課。醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心接到遠(yuǎn)程課程安排表以后，會(huì)以通知形式在醫(yī)院發(fā)布。但是多年以來(lái)，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)課程基本無(wú)人參加，利用率極低。一方面，各業(yè)務(wù)科室對(duì)于院內(nèi)組織的繼續(xù)教育培訓(xùn)不夠重視，沒(méi)有形成較好的學(xué)習(xí)氛圍；另一方面，醫(yī)院有關(guān)繼續(xù)教育培訓(xùn)的規(guī)章制度還不夠完善，引導(dǎo)監(jiān)管不到位。

2.3 與本地區(qū)地方醫(yī)院相比，發(fā)展受限 隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與通信技術(shù)的快速發(fā)展，借助國(guó)家分級(jí)診療政策引導(dǎo)，本地區(qū)地方醫(yī)院近年來(lái)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)得到了迅速的發(fā)展。而軍隊(duì)醫(yī)院因?yàn)槠渖矸菖c服務(wù)對(duì)象的特殊性，在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代針對(duì)信息安全方面等問(wèn)題，需要做到安全可控地發(fā)展業(yè)務(wù)，在某些方面難免會(huì)限制其創(chuàng)新發(fā)展。

3 加強(qiáng)相關(guān)建設(shè)，促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)快速發(fā)展

3.1 借助遠(yuǎn)程平臺(tái)開(kāi)展全方位多樣化的為兵服務(wù)

為兵服務(wù)是軍隊(duì)醫(yī)院的宗旨與職責(zé)所在。針對(duì)當(dāng)前醫(yī)院存在的遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)單一，和基層部隊(duì)官兵及老干部的醫(yī)療需求狀況，在基層衛(wèi)生隊(duì)或干休所建立移動(dòng)遠(yuǎn)程工作站或家庭病房，拓展遠(yuǎn)程服務(wù)業(yè)務(wù)范圍，開(kāi)展遠(yuǎn)程診療、遠(yuǎn)程保健以及健康教育等服務(wù)。一方面，由于部隊(duì)駐地分散，網(wǎng)絡(luò)設(shè)施聯(lián)通能力與帶寬跟不上，通過(guò)可移動(dòng)遠(yuǎn)程設(shè)備建立基層部隊(duì)遠(yuǎn)程服務(wù)站點(diǎn)，解決基層官兵應(yīng)急醫(yī)療救治問(wèn)題；遠(yuǎn)程指導(dǎo)傷員救治，合理分類后送，使邊遠(yuǎn)地區(qū)的救治能夠及時(shí)高效有序。此外針對(duì)老干部高齡、高發(fā)病的特點(diǎn)，建立遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)或護(hù)理平臺(tái)。通過(guò)家庭病房、干休所（衛(wèi)生隊(duì)）遠(yuǎn)程站點(diǎn)以及體系醫(yī)院遠(yuǎn)程中心成為三（二）級(jí)診療體系［3］。目前已經(jīng)開(kāi)始建立體系內(nèi)的兩個(gè)針對(duì)老干部慢性病管理與保健試點(diǎn)，所有服務(wù)器均設(shè)在醫(yī)院端，此過(guò)程中產(chǎn)生的所有數(shù)據(jù)信息也將在醫(yī)院端存儲(chǔ)并用于后期的疾病篩查與預(yù)測(cè)分析。

3.2 建立軍民融合醫(yī)聯(lián)體及遠(yuǎn)程架構(gòu) 軍隊(duì)醫(yī)院作為軍民融合發(fā)展的一個(gè)重要行業(yè)，醫(yī)療業(yè)務(wù)技術(shù)只有在軍民融合中得到錘煉和發(fā)展，才能更好地服務(wù)于戰(zhàn)時(shí)保障。軍隊(duì)醫(yī)院應(yīng)該充分利用遠(yuǎn)程信息技術(shù)，借鑒地方醫(yī)院區(qū)域醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式與經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)專網(wǎng)專線建立從基層衛(wèi)生隊(duì)、中心醫(yī)院以及綜合醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體，使基層部隊(duì)能真正享有軍隊(duì)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。此外，利用自身特色醫(yī)療診斷業(yè)務(wù)與技術(shù)，整合軍地遠(yuǎn)程醫(yī)療資源，對(duì)現(xiàn)有軍地遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)進(jìn)行功能擴(kuò)展，建立軍民融合的遠(yuǎn)程醫(yī)療常態(tài)化運(yùn)營(yíng)平臺(tái)。發(fā)展高端的遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)，建立軍民融合的診斷治療中心。與國(guó)外知名醫(yī)院建立遠(yuǎn)程對(duì)接，進(jìn)行相關(guān)遠(yuǎn)程疑難病例討論以及繼續(xù)教育。

3.3 加強(qiáng)宣傳與提高使用率 雖然目前筆者所在醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心與知名的地方醫(yī)院暫時(shí)無(wú)法開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)，但是通過(guò)衛(wèi)星通信系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn)與近百家軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療資源共享。從醫(yī)院遠(yuǎn)程中心2008年—2017年遠(yuǎn)程會(huì)診的情況來(lái)看，利用率偏低，尤其是地方患者基本不采用。說(shuō)明宣傳以及相應(yīng)的配套制度不健全，比如收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題以及費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷問(wèn)題不統(tǒng)一等。在國(guó)家或地區(qū)層面的配套政策未落地之前，醫(yī)院可通過(guò)內(nèi)部對(duì)患者的宣教，提高會(huì)診使用率與會(huì)診質(zhì)量，使遠(yuǎn)程會(huì)診能夠得到更多基層患者的認(rèn)可，使國(guó)外高端的遠(yuǎn)程會(huì)診能夠在慢性疑難病種的診治中發(fā)揮作用［4］。

3.4 對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)發(fā)展的展望 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)作為一門(mén)與醫(yī)學(xué)、信息科學(xué)、醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)、計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)與通信等密切相關(guān)的邊緣學(xué)科，在不久的將來(lái)，遠(yuǎn)程醫(yī)療行業(yè)將融入更多的人工智能與傳感技術(shù)，不管是通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、衛(wèi)星通信還是專網(wǎng)的的遠(yuǎn)程醫(yī)療正逐步將醫(yī)療引入更加智能化、產(chǎn)業(yè)化、規(guī)?；陌l(fā)展模式。軍民融合戰(zhàn)略的推進(jìn)，使軍隊(duì)醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療面臨更多的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。受到網(wǎng)絡(luò)通信環(huán)境的制約，一方面要從技術(shù)上加以突破，引進(jìn)帶有標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)絡(luò)接口的新型數(shù)字化醫(yī)療檢測(cè)設(shè)備，更好地為基層部隊(duì)進(jìn)行遠(yuǎn)程診療以及對(duì)老干部進(jìn)行遠(yuǎn)程健康管理；另一方面，借鑒地方醫(yī)院發(fā)展模式，選擇合