何少武，徐 潔，吳 波，康俊升，喬 峰，劉 杰，劉凱文

復雜肝內膽管結石病情復雜多變，手術困難，術后殘石率高、復發(fā)率高、并發(fā)癥發(fā)生率高以及再次手術率高，目前復雜肝內膽管結石手術方式與時機的選擇仍然是困擾膽道外科的一大難題。筆者所在醫(yī)院2005年5月—2015年7月，對87例復雜肝內膽管結石術后復發(fā)者進行了再手術治療，療效滿意?，F(xiàn)就其結石復發(fā)的原因及再手術方式做一探討，旨在提高療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組87例。男33例，女54例；年齡35～78歲，平均56.2歲；病程2～27年。以前膽道手術情況：有一次手術史者46例，二次者25例，三次及以上者16例；術式包括膽囊切除、膽總管探查取石+T管引流術，肝部分切除、膽總管探查取石+T管引流術，肝葉或多肝段切除術等，其中行膽腸吻合術者13例（3例為膽總管十二指腸吻合）；急診手術24例次，擇期手術122例次；原手術記錄中有明確結石殘留者17例，其中急診手術者7例，急診手術殘石率為29.2%。

1.2 臨床表現(xiàn) 該組患者均有反復發(fā)作膽管炎癥狀，合并黃疸18例（20.1%），其中重癥急性膽管炎（ACST）3例；合并急性胰腺炎6例。術前肝功能Child分級：A級51例，B級34例，C級2例。所有患者術前均行B超、CT、MRI/MRCP檢查，其中有2例均未發(fā)現(xiàn)結石，僅為雙側肝內膽管節(jié)段性擴張，術中證實為肝內膽管彌漫型結石；按中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組制定的結石分型［1］：Ⅰ型（區(qū)域型）38 例（43.7%）；Ⅱ型（彌漫型）49 例，其中Ⅱa型 27例（31.0%），Ⅱb型 20例（23.0%），Ⅱc型 2例（2.3%）；E 型（合并肝外膽管結石）36例（41.4%）；4例術前診斷為合并膽管癌，癌變率為4.6%。

1.3 手術方式 根據(jù)肝內膽管結石有無合并肝葉或肝段萎縮以及術中膽道鏡探查有無合并肝內膽管狹窄，決定手術方式。方式一：膽總管切開、膽道鏡探查取石+T管引流，共13例，適用于肝實質受損輕微、無明顯纖維化、肝內膽管無狹窄的Ⅱa型結石，以及急癥、重癥患者；方式二：一側肝葉或肝段切除、膽總管切開、膽道鏡探查取石+T管引流，共39例，適用于結石局限于一側肝葉或肝段伴肝萎縮、肝膽管狹窄的Ⅰ型結石；方式三：雙側多肝段規(guī)則性切除、膽總管切開、膽道鏡探查取石+T管引流，共11例，適用于雙側多肝段結石伴區(qū)域性肝萎縮纖維化的Ⅱb型結石；方式四：肝方葉切除或肝中裂劈開、肝門部膽管成形、膽道鏡探查取石+膽腸吻合術，共9例，適用于肝門部膽管狹窄者；方式五：肝葉或肝段切除、膽總管切開、膽道鏡探查取石+膽腸吻合術，共15例，適用于肝內膽管結石合并膽總管下端狹窄或Oddi括約肌重度松弛反流者以及曾行膽腸吻合術者；其中有3例曾行膽總管十二指腸吻合術者，予胃部分切除、胃空場BillrothⅡ式吻合。4例合并肝內膽管癌變者，在肝切除的同時行肝十二指腸韌帶骨骼化。

2 結果

2.1 原膽道手術結石殘留及復發(fā)的原因 該組17例殘余結石中，除外3例肝右后葉、肝Ⅷ段等結石部位特殊，取石困難的原因，手術時機的選擇不合理是造成結石殘留的主要原因，該組急診手術殘石率達29.2%（7/24）；有4例未規(guī)則性切除萎縮的肝葉或肝段，使得病變肝臟切除范圍不夠是導致結石殘留的另一重要原因。至于術后結石復發(fā)，除2例膽腸吻合口狹窄引起結石復發(fā)外，手術方式的選擇不恰當是導致結石復發(fā)的主要原因，包括肝內膽管狹窄未予糾正、萎縮的肝段未行解剖性切除及錯誤的膽總管十二指腸吻合等。

2.2 再次手術療效 該組無一例死亡，術后并發(fā)肺部感染1例，胃排空障礙1例，刀口感染、裂開2例，腹腔感染、膈下膿腫3例，膽瘺2例，殘余結石4例（4.6%），肝功衰竭、輕度肝昏迷1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為16.1%。

術后82例獲門診隨訪，隨訪1～5年，療效評定參照黃志強院士肝內膽管結石術后治療效果評定方法［2］：（1）優(yōu)：癥狀消失，恢復正常工作；（2）良：偶有較輕膽管炎癥狀，能繼續(xù)正常工作；（3）差：癥狀雖有改善，但發(fā)作較重較頻，有的須住院治療，對生活及工作有較多影響。4例合并肝內膽管癌變者，死亡2例，分別死于肺轉移、肝及腹腔廣泛轉移等，另2例健在無復發(fā)。除外失訪者、合并膽管癌及因其他疾病死亡的3例，75例中按照上述療效評定方法，優(yōu)良率達94.7%（71/75，其中優(yōu)52例，良19例）。隨訪中，5例出現(xiàn)結石復發(fā)，復發(fā)率6.7%，復發(fā)時間為8～26個月。

3 討論

由于復雜肝內膽管結石的病程長而復雜，結石、膽管狹窄、感染相互作用，互為因果，可引起一系列復雜的病理生理改變，并且在疾病發(fā)展過程中，多反復發(fā)作膽道感染、膽管炎癥狀，而手術時機的選擇不合理是造成結石殘留、癥狀復發(fā)的主要原因［3－5］。該組急診手術殘石率達 29.2%；賴佳明等［2］也報道，肝內膽管結石急診手術的并發(fā)癥發(fā)生率（22.1%）和殘石率（37.3%），均明顯高于擇期手術的并發(fā)癥發(fā)生率（12.7%）和殘石率（21.7%）。因此，復雜肝內膽管結石的手術時機應在炎癥控制后3個月為宜；即使是重癥急性膽管炎（ACST）也應盡量避免在急性感染期施行手術，而是在禁食、補液、抗生素等保守治療的基礎上，積極采取彩超引導下行PTCD或鼻膽管引流等措施，待感染控制后1個月以上為妥。

手術方式的選擇不合理是結石殘留和復發(fā)的另一重要原因。對資料的分析發(fā)現(xiàn)，結石的殘留和復發(fā)多與術式的選擇不恰當有關，如肝內膽管狹窄未予糾正、萎縮的肝段未行解剖性切除及錯誤的膽總管十二指腸吻合等。研究表明肝膽管結石患者常合并有膽管狹窄等并發(fā)癥［6，7］，該組有 9 例合并肝門部膽管狹窄。對合并肝門部膽管或二級膽管狹窄者，若術中未予切開糾正，則取石困難，結石極易殘留，也是術后癥狀復發(fā)的根源。該組有3例行膽總管十二指腸吻合者，由于腸液反流導致逆行感染，術后更是頻繁發(fā)作膽管炎，療效很差，應予避免。對于肝內膽管結石單純行膽總管切開取石+T管引流，應嚴格掌握手術適應證，否則也易致結石殘留，癥狀復發(fā)。

復雜肝內膽管結石的治療同樣應遵循“去除病灶，取盡結石，矯正狹窄，通暢引流，防止復發(fā)”的治療原則，術前通過對影像學檢查、肝功能及全身狀況的綜合評估，制定合適的“個體化”手術方式，是提高療效、降低術后殘石率和復發(fā)率的關鍵。通過影像學檢查可精準判斷肝內膽管結石的位置與范圍、有無合并膽管狹窄、肝萎縮等，是精準實施肝切除的前提。由于肝內膽管結石有沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的特點，行解剖性肝段/葉切除術，能達到徹底去除病灶、解除狹窄和取盡結石。李依川等［8］報道，精準肝切除在術后肝功恢復、并發(fā)癥的發(fā)生率以及結石殘石率和復發(fā)率等方面，均明顯優(yōu)于非規(guī)則性肝切除。術中膽道鏡探查既是診斷方法又是取石手段，是肝內膽管結石治療的重要技術手段，可有效避免結石遺漏。當看到膽管開口有絮狀漂浮物，即所謂“彗星征”時，常提示該支膽管有炎癥與結石。解剖性肝切除聯(lián)合應用術中膽道鏡探查，可有效提高手術療效、降低術后殘石率和復發(fā)率。該組資料中，殘石率為4.6%，結石復發(fā)率6.7%，優(yōu)良率達94.7%，均優(yōu)于相關文獻報道的單純膽道鏡探查取石組的殘石率16.0%～29.8%，優(yōu)良率82.1%～92.0%。

合并肝門部膽管狹窄是肝內膽管結石治療的難點，尤其是多次手術導致肝門固化封閉者，而高位膽管狹窄如若不予切開整形、大口徑膽腸吻合，則是術后殘石和復發(fā)的根源。筆者通過降低肝門板、肝方葉切除、肝中裂劈開等圍肝門外科術式，能很好地顯露狹窄的肝門膽管，從而打開狹窄環(huán)，取盡結石。膽腸吻合必須做到“黏膜對黏膜”吻合，且不遺漏任何一支主要膽管，應采用可吸收線連續(xù)外翻縫合，膽管腔內不要存留線頭。與王堅的觀點一致［9］，即使膽管管徑較細，若能做到高質量的膽腸吻合，一般可不放置膽管支撐管，因為支撐管本身是引起膽泥與結石的主要原因。

總之，肝內膽管結石術后結石殘留及復發(fā)多與手術時機和手術方式的選擇不合理有關；精準肝臟外科技術和內鏡技術的合理應用是提高復雜肝內膽管結石手術成功率，并降低術后殘石率和復發(fā)率及手術并發(fā)癥發(fā)生率的關鍵，而術前準確全面的肝體積評估和肝功能評估是手術成功的前提。