徐 雲(yún)，蔣 紅，趙 琦

（1.復旦大學護理學院，上海 200032；2.復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

ICU是壓力性損傷高發(fā)的護理單元。ICU患者常有鎮(zhèn)靜、意識改變、長時間臥床、機械通氣、使用特殊藥物以及血流動力學不穩(wěn)定等特點，是壓力性損傷的高危人群。除此以外，壓力性損傷還與醫(yī)療器械的使用有著密切關(guān)系。而ICU的收治對象以重癥疾病患者為主，且治療過程中使用醫(yī)療器械品種多而頻繁，故使其成為壓力性損傷的多發(fā)地［1］。Black等［2］已通過研究證實，重癥患者和術(shù)后患者存在更大的壓力性損傷危險，主要與患者長時間不動，且管理層面忽視了與醫(yī)療器械相關(guān)的監(jiān)控及處理等有關(guān)。壓力性損傷對于ICU重癥患者來說是一個持續(xù)存在的醫(yī)源性并發(fā)癥，可導致疼痛、功能喪失、感染等，增加了住院天數(shù)與醫(yī)療費用。近年來，國內(nèi)外對醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷（medical device related pressure injury，MDRPI）的關(guān)注度日益增加，但對于 ICU患者 MDRPI的關(guān)注尚不足［1］?，F(xiàn)對ICU的MDRPI的現(xiàn)狀進行綜述，以期為臨床提供參考。

1 MDRPI的概念

美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于2016年4月將壓瘡更名為壓力性損傷（pressure injury，PI），指出壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和／或軟組織的局部損傷，可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強烈和／或長期存在的壓力聯(lián)合剪切力導致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及皮膚情況的影響。與此同時，NPUAP將黏膜壓力性損傷和醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷均納入PI范疇［3］。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷是指為了診斷和治療而有計劃地使用醫(yī)療器械，由于體外醫(yī)療器械產(chǎn)生壓力而造成皮膚和／或皮下組織（包括黏膜）的局部損傷，通常完全符合器械的式樣或形狀。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷不同于傳統(tǒng)的壓力性損傷，因為其是由于必要的治療器械造成的，分為皮膚醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷（skin medical device-related pressure injury，MDR-SPI）和黏膜醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷（mucous membrane medical device-related pressure injury，MDR-MM PI），通常不發(fā)生在骨隆突處［4］。

2 MDRPI現(xiàn)狀

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷已經(jīng)作為美國醫(yī)院獲得性壓力性損傷質(zhì)量報告指標之一［5］。美國2011年壓力性損傷發(fā)生情況調(diào)查顯示，8.3%的壓力性損傷是由醫(yī)療器械造成的［6］。Black等［2］對 2 178名患者的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率為5.4%，與醫(yī)療器械有關(guān)的醫(yī)院獲得性壓力性損傷占34.5%；并且發(fā)現(xiàn)使用醫(yī)療器械的患者發(fā)生壓力性損傷的危險比未使用者高2.4倍。Coyer等［1］對澳大利亞和美國2個主要醫(yī)學中心的483例ICU重癥患者進行了為期7天的前瞻性研究，結(jié)果顯示醫(yī)院獲得性壓力性損傷現(xiàn)患率為9.9%，MDRPI現(xiàn)患率為3.1%，占醫(yī)院獲得性壓力性損傷的31.3%。Apold等［7］對34家醫(yī)院的調(diào)查顯示，已報道的壓力性損傷中29%是由于醫(yī)療器械引起的。目前國內(nèi)對MDRPI的發(fā)生率和現(xiàn)患率仍缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)報道，但蔣琪霞等［8］對12所綜合性醫(yī)院大于18歲的住院患者進行的橫斷面調(diào)研結(jié)果顯示，ICU患者均居壓力性損傷現(xiàn)患率和醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率之首，分別為 11.77%和 4.43%［9］。劉亞紅等［10］針對2 240例ICU患者進行的醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷分析顯示，壓力性損傷現(xiàn)患率為3.79%（85例），其中與醫(yī)療器械相關(guān)的壓力性損傷37例，發(fā)生率1.65%，占醫(yī)院獲得性壓力性損傷的43.5%。

3 ICU發(fā)生MDRPI的原因

3.1 患者方面 感知覺受損（如癱瘓或神經(jīng)病變）或無法有效傳達由醫(yī)療裝置引起的不適的個體被認為有更大的風險獲得 MDRPI［2，5，7］。ICU患者大多病情嚴重且需制動，診療過程中往往會使用到更多的醫(yī)療器械，加之使用鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑等可能妨礙患者的壓力感受能力和應(yīng)對組織缺血的運動意識；同時，病情危重的患者往往身體虛弱并缺乏力量去改變身體位置，這些都使MDRPI的風險增加［2］。此外，由于患者的基礎(chǔ)疾病或使用某些藥物引起意識改變，及氣管插管等相關(guān)因素增加了語言障礙的發(fā)生風險等，也間接導致MDRPI的發(fā)生。另一方面，醫(yī)療器械佩戴不合適也會導致水腫，局部組織血管會受到組織液的壓力，影響毛細血管中氧氣向細胞的運輸，造成局部缺血、缺氧，使皮膚更加脆弱，發(fā)生 MDRPI的風險增高［2，5］。Black等［2］指出，潮濕使得摩擦力的有害性增加了5倍。Coyer等［1］發(fā)現(xiàn)白種人、超重、壓力性損傷高風險以及ICU住院時間長（大于或等于2周）的患者MDRPI發(fā)生率更高。年齡、性別、入院診斷、BMI、住院期間手術(shù)、水腫、糖尿病和血清白蛋白水平在壓力性損傷和非壓力性損傷患者之間差異具有統(tǒng)計學意義，然而并沒有獨立的危險因素可以幫助早期識別MDRPI高風險患者［2］。

3.2 器械方面 形成MDRPI的危險因素與傳統(tǒng)的壓力性損傷的危險因素相似，但MDRPI的發(fā)生最本質(zhì)的因素被認為是器械本身，例如器械材質(zhì)、設(shè)計等。Fletcher［11］指出，硬的／無彈性的器械，難以調(diào)整／固定／抬起／移除的器械會增加MDRPI發(fā)生的風險。盡管器械的舒適度在不斷改進，但很多醫(yī)療器械仍是由剛性材料制作，其彈性和活動性差、質(zhì)地硬、不透氣，容易造成摩擦，增加組織潮濕度和壓力。若器械本身的設(shè)計容易對患者皮膚產(chǎn)生直接壓力，也容易發(fā)生MDRPI［12］。ICU患者不可避免地需長時間使用醫(yī)療器械，而器械使用時間越長，MDRPI發(fā)生的危險性越高［13-16］。Newnam等［14］報道，醫(yī)療器械放置時間超過3 d時出現(xiàn)皮膚損傷的風險更高。Ackland等［16］通過分析使用頸托的頸椎損傷患者發(fā)生頸托相關(guān)壓力性損傷的危險因素發(fā)現(xiàn)，器械使用時間每增加1 d，壓力性損傷的發(fā)生風險增加66%。

3.3 護理方面 ①護理人員對MDRPI的認知和防范意識因素。由于MDRPI發(fā)生率的增加和危險因素防范意識的缺乏，MDRPI檢測和識別的重要性更加突出［11］。國內(nèi)相關(guān)調(diào)查研究顯示，被調(diào)查人員相關(guān)知識掌握情況欠佳，對NPUAP最新壓力性損傷知識的回答正確率不足 50%［17］。王彩鳳［18］的研究發(fā)現(xiàn)，ICU護理人員對于壓力性損傷相關(guān)知識的掌握不均衡，更新不足，理解不深入，理論知識和臨床護理實踐之間存在一定差距［19］。部分護理管理者仍存在一些錯誤的知識理念，對于一些不再推薦使用的治療方法不了解，如按摩、氣墊圈的使用等。錯誤的護理方法不但對壓力性損傷的預防沒有促進作用，反而會成為其防治的阻礙因素［17］。部分護理人員對壓力性損傷防范意識不強，未能及時、準確地對使用醫(yī)療器械的患者皮膚狀況進行風險評估，或者評估不全面，也促使了MDRPI的發(fā)生和發(fā)展。②局部固定及皮膚護理因素。醫(yī)療器械的長期使用及緊密固定對組織造成壓迫，使接觸器械部位的皮膚破損較隱秘，難以被及時發(fā)現(xiàn)和處理，使壓力和潮濕相互作用共同影響MDRPI的形成。不合適、型號不當?shù)尼t(yī)療設(shè)備，被覆蓋皮膚不便觀察等均是MDRPI發(fā)生的影響因素［20］。不正確的使用儀器、不合適的放置和固定都可引起壓力性損傷［21］，尤其是固定器械的系帶。在使用器械過程中未進行皮膚評估、未明確何時移除設(shè)備、未及時進行器械周圍皮膚評估等都將增加患者壓力性損傷的發(fā)生風險［22］。醫(yī)護及不同團隊之間缺少有效的交流也被認定為是造成MDRPI的重要因素［23-25］。有研究顯示，63%的關(guān)于MDRPI的案例報告中并沒有關(guān)于器械定期重置、清洗、器械周圍皮膚檢查的記錄［7］。

4 MDRPI的好發(fā)部位和分期

身體最易發(fā)生MDRPI的解剖部位依次為頭、面部、頸部，足跟／腳踝／足部，骶尾骨／臀部，腹部和四肢［2，7，11］。大多數(shù) MDRPI發(fā)生在頭部和頸部，頭頸部發(fā)生率較高的部位依次為鼻、嘴／唇、頸部、耳朵［1］。Black等［2］研究顯示，MDRPI中Ⅰ期約占 35%，Ⅱ期占32%，然而需要引起注意的是24%為不可分期的壓力性損傷，6%是深部組織損傷。另有研究報道，74%的MDRPI直到Ⅲ、Ⅳ期或不可分期時才被發(fā)現(xiàn)，而非醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷中有54%到Ⅲ、Ⅳ期或不可分期時才被發(fā)現(xiàn)；與此同時，20%的非醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷在Ⅰ期時就可被發(fā)現(xiàn)，而MDRPI早期發(fā)現(xiàn)的比例只有 5%［7］。國內(nèi)劉亞紅等［10］研究顯示，MDRPI好發(fā)部位前4位依次為：頭面部、足跟、會陰部和四肢，發(fā)生部位最多的是耳廓，分期以Ⅱ期和Ⅲ期為主。黏膜相關(guān)的MDRPI通常發(fā)生在管道與呼吸道和消化道黏膜相接處的部位，已報道的文獻顯示，可見的發(fā)生部位常見于嘴／唇、鼻，多是由于氣管插管和鼻飼管引起的［1］，深部黏膜損傷難以觀察與記錄。由于黏膜部位組織的解剖特點，這類損傷無法使用針對皮膚的壓力性潰瘍分期系統(tǒng)進行分期。

5 引起MDRPI的常見器械

日常使用的可引起MDRPI的醫(yī)療器械主要包括：氧氣運輸和監(jiān)控設(shè)備（如面罩、鼻導管、脈沖血氧監(jiān)測儀、BiPAP呼吸機面罩）、喂養(yǎng)管（如胃管、空腸管）、氣管內(nèi)設(shè)備（如氣管插管、氣切管道和繩結(jié)／帶）、尿道和腸道輔助排泄管道（留置導尿管和糞便控制導管）、肌肉骨骼康復裝置（如頸托夾板和吊帶）。除此以外的其他設(shè)備在使用治療時也會引起皮膚損傷，如長時間接觸皮膚的保溫毯和冰毯等；同時，設(shè)備在患者皮膚下面或皺褶處纏繞（如靜脈管道、肝素帽）也會增加MDRPI的風險［26］。醫(yī)療設(shè)備往往需要緊貼皮膚以確保密閉性，因此通常情況下醫(yī)療器械需要材料（如膠帶、繩子、敷料）固定以確保其安全，但相關(guān)固定又在一定程度上會影響接觸部位的皮膚評估從而增加損傷發(fā)生的風險。醫(yī)療設(shè)備和用以確保其安全的材料也會導致其他類型的皮膚和組織損傷，如表皮剝離、接觸性皮炎、熱損傷和磨損等［27］。Coyer等［1］調(diào)查顯示，超過50%的患者在治療過程中均使用到的醫(yī)療器械包括：外周靜脈置管、連續(xù)加壓設(shè)備、血壓套袖、導尿管、血氧飽和度探頭和心電監(jiān)護連線，而氣管管道和鼻胃管的使用是器械相關(guān)壓力性損傷的主要原因。提示ICU患者預防醫(yī)療器械相關(guān)性損傷的重點應(yīng)在于減輕這些器械的壓迫和進行局部保護。Murray等［27］對2 745例兒童患者進行了醫(yī)院獲得性壓力性損傷分析，將導致醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的器械進行總結(jié)，前三位依次是血氧飽和度探頭（50%），無創(chuàng)呼吸機面罩（26%）和矯正器（14%）。

6 MDRPI的評估工具

Braden量表是目前臨床應(yīng)用最廣泛的壓力性損傷評定量表，根據(jù)測試結(jié)果，Braden評分高風險患者較低風險患者的MDRPI發(fā)生風險增加1.8倍［28］，然而其總分和各條目得分在MDRPI患者和傳統(tǒng)壓力性損傷患者比較中無統(tǒng)計學差異［2］。Braden量表包括感知力、潮濕、活動能力、體位和移動、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個維度，盡管有些維度會受到器械的影響，但并不包括對醫(yī)療器械的直接評價。器械的使用數(shù)量、時間、種類、材質(zhì)和設(shè)計等都會對 MDRPI產(chǎn)生影響［12，16，29-33］，但臨床工作中尚未有包括相關(guān)因素的壓力性損傷危險評估工具。

7 MDRPI的處理和預防措施

國外有學者通過對ICU已發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的患者進行了為期7 d或更長時間（直到出院）的跟蹤隨訪，將 MDRPI的處理大致歸結(jié)為以下幾類［1］：器械的重新定位、器械墊料填充、清潔和潤膚。最頻繁的處理方法是重新定位（占37.9%），其次是使用敷料（占 24.1%）、清潔（占 20.7%）和潤膚（占19.0%）。觀察顯示，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員處理后并沒有耐心觀察，并且部分患者1天內(nèi)接受了不止一種處理方法。所使用的潤膚露主要包括石蠟和凡士林，清洗藥劑是常規(guī)的生理鹽水和洗必泰。結(jié)果顯示，調(diào)查期間的MDRPI均未被治愈。有研究顯示，Joyce的基于證據(jù)的促進護理質(zhì)量管理的愛德華模型［34］和 Apold［7］的強制報告系統(tǒng)應(yīng)用于MDRPI管理中，可使MDRPI的評估率和報告率提高，并且總體的醫(yī)院獲得性壓力性損傷降低，提示正確的MDRPI評估和報告是預防其發(fā)生的一個有效措施，而這也正是國內(nèi)所欠缺的。Natali以證據(jù)為基礎(chǔ)，針對特定患者群建立了SSKIN集束化管理模式，為醫(yī)務(wù)人員提供了一個清晰的、標準化的MDRPI風險和皮膚評估方法，規(guī)范了設(shè)備使用、文檔管理和臨床數(shù)據(jù)報告流程［35］。SSKIN集束化管理模式中，SS（surface and skin）指正確、合理使用合適的支持表面和皮膚檢查，包括安全檢查，評估墊子表面是否整齊、清潔等；K（keeping moving）是指減少壓力、剪切力、摩擦力，鼓勵活動，如翻身等；I（inconvenience／moisture）是指失禁潮濕的管理，即協(xié)助患者入廁，保持皮膚的清潔和干燥，使用合適的失禁產(chǎn)品；N（nutrition）指營養(yǎng)，包括營養(yǎng)狀態(tài)評估，確保最佳的食物和液體攝入，保持多喝水。

目前，針對MDRPI尚缺少詳細的臨床指南與護理規(guī)范，主要根據(jù)NPUAP（2014）的快速指南推薦，為使用醫(yī)療設(shè)備和特殊人群壓力性損傷提供預防和治療的補充指導［35］，歸納如下：①選擇正確合適的醫(yī)療器械。審查和選擇最合適的器械，產(chǎn)生最小程度的傷害；選擇合適的型號，確保佩戴合適，避免額外的壓力；確保設(shè)備在防止移動的情況下足夠安全。②評估皮膚和器械。通過經(jīng)常檢查與器械接觸部位的皮膚來識別損傷的發(fā)展，每天至少檢查2次醫(yī)療器械下方及周圍的皮膚；當有體液改變或局部／全身水腫風險時需增加額外的監(jiān)測；根據(jù)NPUAP／EPUAP壓力性潰瘍分類系統(tǒng)對MDRPI進行分類（黏膜壓力性潰瘍除外）。③預防措施。只要臨床治療允許，就應(yīng)移除可能產(chǎn)生壓力和摩擦力的醫(yī)療器械；保持器械下的皮膚清潔干燥；重新調(diào)整患者和／或器械的位置使壓力重新分布并降低剪切力；盡量避免患者與器械的直接接觸；使用預防性敷料。

8 研究展望

壓力性損傷是全球衛(wèi)生保健機構(gòu)面臨的共同難題，威脅著患者的生命質(zhì)量，帶來沉重的經(jīng)濟壓力與醫(yī)療負擔。目前部分護理人員對MDRPI的認識不足，沒有意識到醫(yī)療器械存在的風險，未采取有效預防措施。臨床尚缺乏針對MDRPI的評估工具，未納入到常規(guī)壓力性損傷評估中，并且缺少對黏膜壓力性損傷評估與記錄的研究。因此，今后應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員對MDRPI知識的教育，進行系統(tǒng)化的專業(yè)培訓及建立規(guī)范的MDRPI評估、監(jiān)控、防治、管理體系，以提高醫(yī)務(wù)人員早期預防和識別MDRPI的能力，降低MDRPI的發(fā)病率，提高護理質(zhì)量。

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