林晶如，徐瑞(山東大學(xué)，濟(jì)南500；山東省千佛山醫(yī)院)

腎臟是原發(fā)性高血壓易受損傷的重要靶器官之一。長期高血壓可使腎小球囊內(nèi)壓力升高，腎小球纖維化、萎縮，出現(xiàn)腎動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)缺血和腎單位不斷減少，最終發(fā)生慢性腎臟病(CKD)。近10年來，我國終末期腎病(ESRD)發(fā)病率以每年9%的速度增長，其中因高血壓引起的ESRD患者占28%，且呈上升趨勢。因此，了解原發(fā)性高血壓腎損害的危險(xiǎn)因素，對(duì)于及早預(yù)防和干預(yù)高血壓患者發(fā)生腎損害及延緩其向ESRD進(jìn)展具有重要意義。本文就近年來國內(nèi)外對(duì)原發(fā)性高血壓腎損害危險(xiǎn)因素的研究文獻(xiàn)，從可干預(yù)因素、不可干預(yù)因素兩個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1 原發(fā)性高血壓腎損害的可干預(yù)因素

1.1 生活習(xí)慣因素 生活習(xí)慣顯著影響原發(fā)性高血壓患者腎損害的發(fā)生，目前研究較為明確的有吸煙、飲酒、肥胖。Tylicki等[1]研究發(fā)現(xiàn)，吸煙與原發(fā)性高血壓患者尿微量白蛋白(mALB)明顯相關(guān)，且尿mALB隨著吸煙時(shí)間及吸煙量的增加而加重，表明吸煙可增加高血壓患者發(fā)生腎損害的風(fēng)險(xiǎn)，是高血壓腎損害的危險(xiǎn)因素之一。Harris等[2]研究發(fā)現(xiàn)，長期飲酒可使人體內(nèi)線粒體蛋白高度乙?；?，促進(jìn)腎臟氧化應(yīng)激的發(fā)生，導(dǎo)致腎損傷。Yun等[3]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腎損害患者的體質(zhì)量遠(yuǎn)高于不合并腎損害的高血壓患者，且尿mALB/尿肌酐比值與體質(zhì)量呈正相關(guān)。另有研究指出，肥胖可通過引起炎癥反應(yīng)、動(dòng)脈粥樣硬化等多種機(jī)制導(dǎo)致腎損害[4]。

1.2 血清學(xué)指標(biāo) 除上述生活習(xí)慣因素可影響高血壓患者腎損害的發(fā)生發(fā)展外，一些血清學(xué)指標(biāo)亦與其關(guān)系密切。Lai等[5]研究發(fā)現(xiàn)，與高血壓無腎損害組相比，高血壓合并腎損害患者的血尿酸水平明顯升高，提示血尿酸水平升高可能是原發(fā)性高血壓患者發(fā)生腎損害的危險(xiǎn)因素。Lv等[6]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腎損害患者的血清胱抑素C(CysC)、尿mALB、β2-微球蛋白水平增高，表明CysC、尿mALB、β2-微球蛋白是診斷高血壓腎損害的敏感指標(biāo)，對(duì)于檢測早期高血壓腎損害的發(fā)生發(fā)展有重要意義。Moura等[7]研究發(fā)現(xiàn)，血清CysC、C反應(yīng)蛋白(CRP)不僅是心血管事件的危險(xiǎn)因子，也是高血壓患者發(fā)生腎損害的早期預(yù)測指標(biāo)。Yun等[3]研究表明，中國高血壓人群的早期腎損害除與CysC有關(guān)外，還與尿素氮、血清肌酐、尿酸、血漿同型半胱氨酸(Hcy)、醛固酮密切相關(guān)，尤其是Hcy，可直接或間接損害血管內(nèi)皮，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，可能是中國高血壓人群早期腎損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而醛固酮?jiǎng)t可能通過損傷足細(xì)胞、促進(jìn)腎臟纖維化及腎血管重構(gòu)來加重腎損傷[8]。

1.3 血管性因素 高血壓在引起廣泛動(dòng)脈硬化的同時(shí)，也加速腎動(dòng)脈硬化的發(fā)生，降低血管彈性，使腎動(dòng)脈阻力指數(shù)(RRI)增加，而增大的RRI可使腎臟有效循環(huán)血量降低，腎臟灌注不足，加速高血壓患者發(fā)生腎損害[9]。Yun等[10]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓早期腎損害的發(fā)生發(fā)展與動(dòng)脈內(nèi)皮功能有關(guān)，原發(fā)性高血壓合并頸動(dòng)脈斑塊患者的內(nèi)皮功能已經(jīng)受損，而合并頸動(dòng)脈斑塊的患者中，出現(xiàn)早期腎損害的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般高血壓人群，提示高血壓合并頸動(dòng)脈斑塊患者是早期腎損害的高危人群。頸動(dòng)脈斑塊形成是高血壓早期腎損害的危險(xiǎn)因素之一。另外，踝臂指數(shù)(ABI)、脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)作為血管硬化程度的常見衡量指標(biāo)，不僅可用于心血管疾病的臨床診療，在評(píng)估及預(yù)測腎臟疾病方面同樣發(fā)揮重要作用。Li等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ABI可較早反映高血壓腎損害的情況，可作為高血壓腎損害的早期預(yù)測指標(biāo)。Xie等[12]通過對(duì)不同群體PWV的研究，認(rèn)為PWV對(duì)慢性腎臟病有一定的預(yù)測作用，對(duì)CKD的防治亦有重要意義。

1.4 血壓因素 除外上述生活習(xí)慣、血清學(xué)指標(biāo)、血管性因素對(duì)高血壓腎損害有顯著影響外，血壓自身特點(diǎn)也可對(duì)高血壓患者發(fā)生腎損害產(chǎn)生一定影響。Yun等[3]通過比較高血壓腎損害與高血壓無腎損害患者的收縮壓、舒張壓及高血壓病程發(fā)現(xiàn)，尿mALB/尿肌酐比值與收縮壓、舒張壓及病程呈正相關(guān)，血壓越高、病程越長，高血壓患者發(fā)生腎損害可能性越大。Mulè等[13]發(fā)現(xiàn)，血壓變異性與原發(fā)性高血壓患者腎小球?yàn)V過率呈負(fù)相關(guān)，在一定范圍內(nèi)，血壓變異性越大，腎小球?yàn)V過率越低，血壓變異性與高血壓早期腎損害有關(guān)。除血壓變異性外，血壓晝夜節(jié)律與高血壓腎損害也密切相關(guān)。寇惠娟等[14]研究指出，與杓型高血壓患者相比，非杓型和反杓型高血壓患者早期腎損害的指標(biāo)明顯升高，提示血壓晝夜節(jié)律減弱或消失與高血壓早期腎損害有關(guān)。Aksan等[15]也研究發(fā)現(xiàn)，非杓型高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓水平與腎損害密切相關(guān)，杓型高血壓患者更易發(fā)生腎損害。此外，脈壓差可作為高血壓腎損害的預(yù)測指標(biāo)，脈壓差越大，腎損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[16]。

2 原發(fā)性高血壓腎損害的不可干預(yù)因素

2.1 性別 高血壓腎損害具有性別差異。Sandberg等[17]認(rèn)為，雌激素通過抑制血管緊張素Ⅱ來減少腎臟損害，而雄激素則可激活RAS系統(tǒng)，加重腎臟損傷，這一現(xiàn)象在RAS系統(tǒng)被激活的高血壓群體中尤為明顯，故認(rèn)為性別對(duì)高血壓患者發(fā)生腎損害有一定影響，尤其是絕經(jīng)后老年女性，其腎損害的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同齡男性。故認(rèn)為性別是高血壓腎損害的危險(xiǎn)因素，而針對(duì)其機(jī)制的研究尚不明確[18]。性別雖無法通過人為手段改變，具有先天性影響、結(jié)局難以改變等特點(diǎn)，但可幫助識(shí)別高血壓腎損害高危人群，以便盡早干預(yù)來延緩病程進(jìn)展。

2.2 遺傳 遺傳因素在高血壓腎損害易感性方面的研究，近年來受到較多關(guān)注。Zhao等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性高血壓患者參與表達(dá)TGF-β1的3種基因型中，CC基因型的高血壓患者更易發(fā)生腎損害。Xu等[8]研究發(fā)現(xiàn)，醛固酮合酶基因-344C/T多態(tài)性與原發(fā)性高血壓早期腎損害有關(guān)，T等位基因攜帶者易發(fā)生腎損害。研究發(fā)現(xiàn)，血漿Hcy代謝關(guān)鍵酶MTHFR C677T基因多態(tài)性亦與原發(fā)性高血壓早期腎損害有關(guān)，是中國漢族高血壓人群發(fā)生腎損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，遺傳因素在高血壓患者腎損害的發(fā)生發(fā)展中亦起著重要作用，將易感基因檢測作為高血壓腎損害的研究切入點(diǎn)，有助于從分子水平研究發(fā)生機(jī)理。

綜上所述，原發(fā)性高血壓腎損害危險(xiǎn)因素眾多，在導(dǎo)致高血壓腎損害的可干預(yù)因素方面，通過調(diào)整個(gè)人生活習(xí)慣或臨床藥物干預(yù)可發(fā)生改變，臨床意義較大；不可干預(yù)因素雖具有先天性影響、結(jié)局難以改變等特點(diǎn)，但可幫助識(shí)別高血壓腎損害高危人群，以盡早干預(yù)來延緩病程進(jìn)展。

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[1] Tylicki L, Puttinger H, Rutkowski P, et al. Smoking as a risk factor for renal injury in essential hypertension[J]. Nphron Clin Pract, 2006,103(4):121-128.

[2] Harris PS, Roy SR, Coughlan C, et al. Chronic ethanol consumption induces mitochondrial protein acetylation and oxidative stress in the kidney[J]. Redox Biol,2015,6:33-40.

[3] Yun L, Xu R, Li G. et al. Homocysteine and the C677T gene polymorphism of its key metabolic enzyme MTHFR are risk factors of early renal damage in hypertension in a Chinese Han population[J]. Medicine(Baltimore),2015,94(52):e2389.

[4] Hall ME, do Carmo JM, da Silva AA. et al. Obesity, hypertension, and chronic kidney disease[J]. Int J Nephrol Renovasc Dis, 2014,18(7):75-88.

[5] Lai CL, Xing JP, Liu XH, et al. Relationships of inflammatory factors and risk factors with different target organ damage in essential hypertension patients[J]. Chinese Med J, 2017,130(11):1296-1302.

[6] Lv XW, Xu XY. The Clinical significance of serum cystatin c, β2-microglobulin and urinary albumin in hypertensive renal injury patients[J]. Guide China Medicine,2012,10(7):16-18.

[7] Moura RS, Vasconcelos DF, Freitas E. Cystatin C, CRP, log TG/HDLc and metabolic syndrome are associated with microalbuminuria in hypertension[J]. Arq Bras Cardiol, 2014,102(1): 54-59.

[8] Xu R, Zhang Q, Yun L, et al. The C344T gene polymorphism of aldosterone synthase is risk factor of early renal damage in hypertension in a Chinese Han population[J]. J Hypertension, 2016,34:e492.

[9] 楊震,郭維娜.腎動(dòng)脈阻力指數(shù)、TNF-α和IL-10在高血壓腎損害患者中的變化及其相關(guān)性研究[J].國際醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志,2013,34(13):1666-1668.

[10] Yun L, Xu R, Zhang L, et al. The role of microalbuminuria in arterial endothelial dysfunction in hypertensive patients with carotid plaques[J]. Inter Heart J, 2014,55(2):153-159.

[11] Li XS, Tang XH, Yan WH. Clinical application of ankle brachial index in early diagnosis of renal impairment patients with essential hypertension[J]. China Modern Med, 2013,20(36):38-40.

[12] Xie XL，Zhang L. Clinical significance of pulse wave velocity in chronic kidney disease[J]. Clini Med J, 2012,10(4):52-55.

[13] Mulè G, Calcaterra I, Costanzo M, et al. Relationship between short-term blood pressure variability and subclinical renal damage in essential hypertensive patients[J]. J Clini Hyperten, 2015,17(6):473-480.

[14] 寇惠娟,高登峰,馬瑞,等.高血壓患者血壓晝夜節(jié)律與早期腎損害的關(guān)系[J].中華高血壓雜志,2015,23(7):661-666.

[15] Aksan G, Inci S, Nar G, et al. Serum neutrophil gelatinase-associated lipocalin levels in patients with non-dipper hypertension[J]. Clin Invest Med, 2015,38(2):53-62.

[16] Zhang Q, Davis KJ, Hoffmann D, et al. Urinary biomarkers track the progression of nephropathy in hypertensive and obese rats[J]. Biomark Med, 2014,8(1):85-94.

[17] Sandberg K. Sex and the renin angiotensin system: implications for gender differences in the progression of kidney disease[J]. Adv Ren Replace Ther, 2003,10(1):15-23.

[18] Sullivan JC, Semprun PL, Boesen EI, et al. Sex and sex hormones influence the development of albuminuria and renal macrophage infiltration in spontaneously hypertensive rats[J]. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2007,293(4):1573-1579.

[19] Zhao C, Wang YY, Xiao ZX, et al. The relationship between the gene polymorphism of TGF-beta1 and early renal injury in patients with essential hypertension, and the effect of the gene polymorphism of TGF- beta1 on the individual treatment with valsartan[J]. Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi, 2007,24(4):428-431.