蔡明銘(重慶市第九人民醫(yī)院，重慶400700)

干眼病是多種因素所致的眼表疾病。輕中度干眼病使用人工淚液可以有效地治療，重度干眼病可并發(fā)角膜炎癥或上皮細胞化生、功能障礙和神經(jīng)營養(yǎng)損害，治療較困難。自體富血小板凝膠(APG)是從患者自身外周靜脈血中提取的血小板濃縮血漿，為用凝血酶激活、凝固后形成的膠狀物[1]。APG富含血小板和生長因子，具有促進細胞增殖、加速傷口愈合的作用[1～3]。APG目前已被廣泛應用于多個臨床領域，如骨科[4]、頜面外科[5,6]等。由于APG所含有的大量活性因子對眼表上皮的再生、修護有很好的促進作用[7]，對于重度干眼病的治療可能是更好的選擇。目前，國內(nèi)外尚無APG治療重度干眼病的相關臨床研究。本研究將APG用于治療重度干眼病，取得良好臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1～6月我院收治的重度干眼病患者28例(53眼)，男13例、女15例，年齡18～60歲。將患者隨機分為對照組14例27眼、觀察組14例26眼。納入標準：符合重度干眼病的診斷標準[9]，中重度主觀癥狀，角結膜熒光素染色明顯；玻璃酸鈉滴眼液治療后體征不能完全消失；病程>6個月；常規(guī)治療3個月以上療效欠佳；近2周未用其他治療方法和藥物；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重系統(tǒng)性疾病或全身性疾病急性期；合并其他眼病；配戴角膜接觸鏡。兩組性別、年齡及視力差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 APG的制備 采集患者清晨空腹肘靜脈血10 mL，置于抗凝管中離心。采用二次離心法[8]制備富血小板血漿，與凝血酶一鈣合劑(10∶1)混合后，凝固形成APG，4 ℃儲存。

1.3 治療方法 治療期間停用其他所有藥物，有人工淚液使用史的患者需經(jīng)2周的洗脫期，生理鹽水點眼4次/d。對照組給予玻璃酸鈉滴眼液點眼，觀察組給予APG點眼，均4次/d，療程4周。

1.4 觀察指標

1.4.1 眼表疾病指數(shù)(OSDI)[10]包括眼部癥狀、視覺功能、環(huán)境觸發(fā)因素3個維度、共12項，每項0～4分，最后評分為所有項目總分與所回答項目數(shù)的比值再乘以25，最后評分為0～100分。

1.4.2 角膜熒光素染色評分 觀察患者角膜上皮是否染色，染色陽性提示角膜上皮細胞的完整性破壞。使用熒光素試紙條，鈷藍濾光片下觀察。熒光素染色評分采用9分法，將角膜均分為上、中、下三部分，每個部分為0～3分，0分為無，1分為輕，2分為中，3分為重。

1.4.3 淚膜破裂時間(BUT) 將無菌熒光素鈉試紙條蘸濕后，輕輕接觸受試者球結膜處。使用鈷藍光觀察，囑患者眨眼3或4次，自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1個黑斑的時間計算。每眼重復3次，取平均值作為該眼的淚膜破裂時間。

1.4.4 淚液分泌量 表面麻醉后將試紙上端反折5 mm，置入被測眼下結膜囊的中外1/3交界處，矚患者向下看或輕輕閉眼，5 min后取出濾紙測淚液分泌量。

2 結果

2.1 兩組治療前后OSDI比較 觀察組和對照組治療前OSDI評分分別為(52.8±13.0)、(54.5±10.4)分，治療后OSDI評分分別為(39.8±9.9)、(48.6±11.7)分。兩組治療前OSDI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組治療后較治療前及對照組均降低(P均<0.05)，對照組治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組治療前后角膜熒光素染色評分比較 觀察組和對照組治療前角膜熒光素染色評分分別為(3.3±1.3)、(3.4±1.2)分，治療后角膜熒光素染色評分分別為(1.4±1.0)、(2.6±1.1)分。兩組治療前角膜熒光素染色評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后均較治療前降低，且觀察組治療后低于對照組(P均<0.05)。

2.3 兩組治療前后BUT比較 觀察組和對照組治療前BUT分別為(2.5±0.9)、(2.4±1.0)s，治療后BUT分別為(4.1±1.5)、(3.1±1.2)s。兩組治療前BUT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后均較治療前升高，且觀察組治療后高于對照組(P均<0.05)。

2.4 兩組治療前后淚液分泌量比較 觀察組和對照組治療前淚液分泌量分別為(2.7±1.1)、(2.6±1.0)mm，治療后淚液分泌量分別為(3.5±1.6)、(3.1±1.1)mm。兩組治療前淚液分泌量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組治療后高于治療前及對照組(P均<0.05)，對照組治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

眼淚分泌取決于各眼表結構如角膜、結膜、瞼板腺、杯狀細胞等與淚膜的共同作用。所有這些因素都由神經(jīng)、激素和化學反饋機制相互關聯(lián)，任一因素的變化都可能影響眼表系統(tǒng)并改變其功能。干眼病是由于淚液質(zhì)和量的異常造成的淚膜功能紊亂[11]。多種因素可導致干眼病，其中水分不足、過度蒸發(fā)是干眼病的兩個主要原因[12]。干燥綜合征[13]是一種罕見的自身免疫性疾病，由于單核炎性細胞侵襲淚腺和唾液腺導致外分泌功能障礙、淚膜水分不足，主要癥狀是干眼病、異物感、畏光及不能戴隱形眼鏡，還可繼發(fā)細菌性結膜炎或角膜炎。Stevens-Johnson綜合征或瞼緣炎可出現(xiàn)眼表膜黏液質(zhì)和量的缺陷，淚膜穩(wěn)定性下降，從而誘發(fā)干眼病。眼瞼畸形、瞬目減少，可使角膜和結膜表面缺乏潤滑，淚液過度蒸發(fā)而導致干眼病。此外，眼表地形不規(guī)則，長期佩戴隱形眼鏡導致淚膜不穩(wěn)定，也是干眼病發(fā)生的重要因素。淚腺炎癥導致的眼表損傷是導致干眼病的重要機制，淚腺中的炎性細胞因子如γ-干擾素和活化T細胞與干眼病的發(fā)生有關。由于干眼病的病因多樣，為干眼病的治療也帶來了一定困難。

研究表明，部分干眼病患者應用皮質(zhì)類固醇治療后癥狀有所改善[14]。Feng等[15]報道，雌激素替代治療的女性患者干眼病發(fā)病率增加，推測雄激素可能參與了淚液分泌的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機制[16]。皮質(zhì)類固醇眼液雖然能夠迅速緩解癥狀，但長期使用可能導致感染風險增加、眼壓升高及白內(nèi)障，皮質(zhì)類固醇眼液中的防腐劑可影響角膜上皮細胞間的連接，導致點狀角膜病變，可能發(fā)展成角膜潰瘍。目前干眼最常用的治療手段為眼表滴用人工淚液，但臨床上常用的玻璃酸鈉滴眼液由于不含淚液中的某些活性成分，效果有限，特別是對重度干眼病患者，效果不理想。因此，需要一種新的有效藥物用于重度干眼癥患者的治療。

APG是一種不含防腐劑的生物制品，直接從患者自己的血液中獲得。制備過程嚴格無菌操作，污染風險小。APG富含血小板和生長因子。血小板可黏附在受損的內(nèi)皮，釋放大量細胞因子和生長因子，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白[2]。血小板的α顆?？煞置谘“逶囱苌梢蜃?、血小板源生長因子，血小板源表皮生長因子和血小板Ⅳ因子等[3]。這些生長因子可通過與特定的細胞表面受體結合而促進細胞增殖，加速傷口愈合[1～3]。近年來，APG逐步應用于眼科并顯示了良好的效果[7]。通過減少炎癥，加快和促進傷口愈合過程，潤滑眼表，有利于眼表重建。目前尚未發(fā)現(xiàn)任何不良反應。本研究結果顯示，觀察組治療后OSDI評分較治療前及對照組均降低，提示APG能更好地改善患者的干眼癥狀；觀察組治療后角膜熒光素染色評分低于對照組，提示APG對干眼所致角膜上皮損傷具有更好的修復作用；觀察組治療后BUT高于對照組，提示APG能進一步增強淚膜的穩(wěn)定性；觀察組治療后淚液分泌量高于治療前及對照組，提示APG能更好地改善淚液分泌。

綜上所述，自體富血小板凝膠能夠明顯降低干眼患者的OSDI評分及角膜熒光素染色評分、增加淚膜破裂時間及淚液分泌量，表明APG能夠顯著改善干眼病的癥狀及體征，為干眼病的治療提供了新方法。

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