蘇江林，許承，湯禮軍

(1西南醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，四川瀘州646000；2成都軍區(qū)總醫(yī)院)

急性胰腺炎局部并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚、急性胰周壞死物積聚、包裹性胰腺壞死、胰腺假性囊腫等，需要外科干預(yù)治療。然而傳統(tǒng)的開放壞死組織清創(chuàng)術(shù)需要行開腹手術(shù)，并發(fā)癥多、病死率高，并可導(dǎo)致胰腺內(nèi)外分泌功能缺陷[1]，患者預(yù)后較差。相比傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療，微創(chuàng)治療方案可以降低病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率。由Dutch團隊發(fā)表的升階梯治療方案[2]是目前胰腺炎外科干預(yù)的金標準。該方案認為，胰腺炎治療應(yīng)遵循的步驟為：保守治療，經(jīng)皮導(dǎo)管引流術(shù)(PCD)，微創(chuàng)化的壞死組織清創(chuàng)術(shù)，經(jīng)以上治療后癥狀無明顯改善或進一步加重的患者可考慮采用開放手術(shù)治療。此方案可減少患者并發(fā)癥、降低病死率并改善預(yù)后。本文結(jié)合2012年亞特蘭大修訂版的關(guān)于胰腺炎分類與定義的國際共識對急性胰腺炎局部并發(fā)癥的定義，在升階梯治療方案的原則下，分析急性胰腺炎局部并發(fā)癥的微創(chuàng)治療方法的研究進展。

1 急性胰周液體積聚的微創(chuàng)治療方法

急性胰周液體積聚是指間質(zhì)水腫性胰腺炎發(fā)病4周內(nèi)出現(xiàn)的胰腺周圍的液體。針對胰腺炎發(fā)病早期出現(xiàn)的急性胰周液體積聚，目前治療的爭議點主要體現(xiàn)在是否穿刺引流或保守治療等待自行吸收。有學(xué)者認為，腹腔穿刺引流術(shù)可用于處理早期的胰周液體積聚，并推薦將其作為升階梯治療方案的早期補充[3]。認為該操作不會增加感染的風(fēng)險，并且可降低病死率、器官衰竭率及炎癥因子，改善急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受并改善預(yù)后，減輕胰腺炎相關(guān)性肺損傷的嚴重程度[4～6]。國外有學(xué)者認為，腹腔穿刺引流術(shù)可改善患者全身情況，并且不會增加太大風(fēng)險[7]。通過引流腹腔積液可降低腹內(nèi)壓，清除游離積液中的有毒物質(zhì)(如炎癥介質(zhì)、胰酶及脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等)，降低血清脂質(zhì)代謝產(chǎn)物，從而改善脂源性胰腺炎患者的預(yù)后[8]。但也有學(xué)者認為，早期的無菌性胰腺炎積液不需要特殊處理，只需保守治療。2007年美國胃腸病協(xié)會指出，胰腺炎發(fā)病早期出現(xiàn)的急性胰周液體積聚在沒有出現(xiàn)感染及造成周圍空腔臟器梗阻的情況下不需特殊治療[9]。2006年美國胃腸病學(xué)會指出，大部分胰周積液都會持續(xù)保持無菌狀態(tài)并在急性胰腺炎的恢復(fù)期消失[10]。也有研究者認為，早期胰周無菌性積液的引流會增加繼發(fā)感染的風(fēng)險，并且可能進一步增加疾病病死率[11]。筆者認為，腹腔穿刺引流術(shù)并非適合所有出現(xiàn)無菌性積液的急性胰腺炎患者，但對于積液量較大、一般情況較差的SAP患者來說，可以考慮采用腹腔穿刺引流術(shù)處理積液。

2 急性胰周壞死物積聚的微創(chuàng)治療方法

急性胰周壞死物積聚是指與壞死性胰腺炎相關(guān)的包括胰腺實質(zhì)和(或)胰周組織的壞死物質(zhì)和液體的積聚，是繼發(fā)于壞死性胰腺炎的局部并發(fā)癥。研究認為，壞死物積液作為機體異物的存在，即使沒有出現(xiàn)感染，也會加重胰周富含酶及蛋白質(zhì)的血管內(nèi)液滲出，進一步加劇患者臨床進程并啟動相關(guān)的病理反應(yīng)，最終導(dǎo)致器官功能衰竭、循環(huán)紊亂、形成膿液或敗血癥[12]。采取一定的治療方案移除無菌壞死液體中的有毒物質(zhì)及炎性介質(zhì)可以改善SAP患者的預(yù)后。因此，提倡通過外科干預(yù)，清除并持續(xù)引流壞死物，可采取經(jīng)皮引流或內(nèi)鏡經(jīng)腔引流。傳統(tǒng)的開放性壞死組織清創(chuàng)引流治療后出現(xiàn)患者并發(fā)癥多、壞死組織清創(chuàng)不徹底、需要重復(fù)操作、后期出現(xiàn)胰腺炎功能缺陷的風(fēng)險大等嚴重影響患者預(yù)后的缺陷，逐漸被內(nèi)鏡經(jīng)腔途徑或經(jīng)皮引流方案替代。內(nèi)鏡經(jīng)腔引流可以避免經(jīng)皮引流可能出現(xiàn)的出血、空腔臟器穿孔及胰十二指腸瘺等風(fēng)險，其主要適用于壞死組織集中于胃后方的患者[13]。然而，經(jīng)皮引流可提供開放或者內(nèi)鏡器械行進一步壞死組織清創(chuàng)的路徑，并且可通過加大引流管孔徑而充分引流壞死液[2]。目前的指南認為，對于可疑或明確存在壞死組織感染的胰腺炎患者，為了等待形成包裹性壞死組織，有創(chuàng)操作應(yīng)盡量推遲至病程4周以后。而對于可疑存在或明確出現(xiàn)壞死組織感染的胰腺炎患者，內(nèi)鏡經(jīng)腔引流或經(jīng)皮引流是首選的治療方法，對于引流后沒有明確改善的病例，進一步考慮行開放壞死組織清創(chuàng)術(shù)。

3 包裹性胰腺壞死的微創(chuàng)治療方法

包裹性胰腺壞死是指界限清楚的炎性囊壁包裹壞死的胰腺和(或)胰周組織。常見于壞死性胰腺炎發(fā)作4周后。目前主要的干預(yù)方式有以下幾種。

3.1 PCD PCD由Freeny等[14]首先報道。其操作方法是：在B超或CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮途徑放置引流導(dǎo)管，將壞死物引出體外。研究顯示，在成功實施PCD的患者中，有一半以上的患者不需要進一步壞死組織清創(chuàng)就可以完全康復(fù)。據(jù)文獻報道，PCD并發(fā)癥發(fā)生率為20%，其中胰瘺及消化道瘺是最常見的并發(fā)癥，較少見的有腹部疼痛、引流管移位、閉合性氣胸、脾動脈撕裂、結(jié)腸穿孔。

3.2 內(nèi)鏡輔助下腹膜后清創(chuàng)術(shù)(VARD) VARD由Horvath等[15]首先報道。推薦實施VARD前行PCD術(shù)，可以改善患者胰腺炎癥狀態(tài)及避免進一步行壞死組織清創(chuàng)術(shù)。其操作方法是：全身麻醉，患者仰臥位，稍左傾，取腋中線肋緣下切口，切口接近引流管出口，在CT引導(dǎo)下首先吸除腹膜后膿性壞死物，隨后使用抓鉗在灌洗及充分吸引的條件下清除壞死物。直視下可辨認的壞死組織清除完畢后，可充入二氧化碳提高視野，用光纖鏡輔助進一步徹底清除壞死組織。該方案通過一次手術(shù)便能有效解決多個問題，相比以往的開腹手術(shù)，可以避免多次手術(shù)帶來的創(chuàng)傷并降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。VARD的主要并發(fā)癥包括瘺的形成、腹腔內(nèi)出血和腹壁切口疝。

3.3 經(jīng)竇道壞死組織清創(chuàng)術(shù)(STN) STN由Carter等[16]首先報道。其操作方法是：首先經(jīng)左肋緣下穿刺進針經(jīng)腹膜后途徑放置細引流管，利用擴皮器擴張經(jīng)皮導(dǎo)管引流通道后放置安氏套管，腎鏡經(jīng)竇道引入胰腺壞死組織腔隙，應(yīng)用徹底清除固態(tài)疏松壞死組織，術(shù)中同時進行沖洗并吸引，術(shù)后繼續(xù)給予腹腔內(nèi)灌洗引流?；颊咝枰磸?fù)多次清創(chuàng)手術(shù)，一般3～4次，有14%～26%的患者為了進一步壞死組織清創(chuàng)的需要，行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。該術(shù)式的主要并發(fā)癥是胃腸道瘺和出血。

3.4 腹腔鏡壞死組織清創(chuàng)術(shù) 采用腹腔鏡進行胰腺壞死組織的清創(chuàng)首先涉及操作路徑的選擇，常用的路徑有經(jīng)結(jié)腸側(cè)腹膜途徑、經(jīng)肝胃韌帶的小網(wǎng)膜囊途徑、經(jīng)胃結(jié)腸韌帶的大網(wǎng)膜囊途徑。建立人工氣腹后，打開胃結(jié)腸韌帶并進入大網(wǎng)膜囊，切開胰腺包膜，清除胰周積液及壞死組織，同時術(shù)中給予大量生理鹽水沖洗，術(shù)后留置引流管，繼續(xù)大量沖洗引流。相比以往開腹手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥(瘺、肺感染、切口感染)的發(fā)生率較低。

3.5 內(nèi)鏡下經(jīng)胃壞死組織清創(chuàng)術(shù)(ETN) ETN由Seifert等[17]首先報道。近年來，因其較好的預(yù)后表現(xiàn)而得到廣泛應(yīng)用。內(nèi)鏡經(jīng)胃途徑可分步進行，首先內(nèi)鏡下經(jīng)胃行胰腺壞死組織引流(ETD)，后期如有必要，可進一步行ETN。為避免大量引流物反流和誤吸，建議第一次手術(shù)在全麻下進行。首先，超聲內(nèi)鏡定位，明確積液性質(zhì)，測量與胃腸腔的距離，繞開胃或十二指腸大血管，定位胃或十二指腸后壁的最佳穿刺點；穿刺成功后通過球囊擴張引流通道并止血；最后，采用雙豬尾巴引流管引流壞死物質(zhì)，以及1個經(jīng)鼻引流管進行術(shù)后沖洗并防止通道關(guān)閉。若ETD后第3天患者病情無明顯改善或進一步惡化，則在ETD基礎(chǔ)上擴張引流通道，采用直視內(nèi)鏡到達壞死腔隙進一步清創(chuàng)，即為ETD基礎(chǔ)上展開的ETN，必要時可重復(fù)進行ETN直至壞死組織大部分清除。部分研究提示，ETN較傳統(tǒng)的PCD有較高的手術(shù)成功率[18]。該術(shù)式的主要并發(fā)癥包括胰瘺、出血、空腔臟器的穿孔，較為罕見但可致命的并發(fā)癥為氣體栓塞。

4 胰腺假性囊腫的微創(chuàng)治療方法

胰腺假性囊腫是指胰腺外形成的界限清楚的炎性囊壁包裹積聚的液體，沒有或僅有極少的壞死。常見于間質(zhì)水腫性胰腺炎發(fā)作4周后。胰腺假性囊腫采取外科干預(yù)的絕對指征[19]：①囊腫壓迫胃腸道，出現(xiàn)腹脹、體質(zhì)量減輕、惡心、嘔吐等癥狀，壓迫周圍大血管影響腸道蠕動功能或出現(xiàn)出血性疼痛，壓迫膽道出現(xiàn)膽汁淤積或膽道狹窄；②出現(xiàn)囊內(nèi)出血、感染或胃腸道出血；③胰胸瘺增加急性呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險。相對指征[20]：囊腫形成時間持續(xù)超過6周，直徑大于4 cm，形態(tài)不變或逐漸變大，影像學(xué)檢查提示囊腫直徑逐漸增大或新近出現(xiàn)難以忍受的腹部癥狀。目前主要有以下幾種干預(yù)方案：

4.1 經(jīng)皮穿刺置管引流 B超或CT引導(dǎo)下的PCD適用于靠近腹壁的囊腫，該操作簡單、創(chuàng)傷小，可用于囊腫未成熟時已出現(xiàn)感染的情形。主要缺點：增加外源性感染的風(fēng)險，易形成瘺道，易復(fù)發(fā)、大部分需要再次干預(yù)。也有學(xué)者認為，PCD作為胰腺假性囊腫的治療方案之一，具有安全、有效、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率低的特點，并且可使大多數(shù)患者免于手術(shù)治療[21]。

4.2 開腹手術(shù)引流 根據(jù)囊腫的解剖定位，分為囊腫-胃/十二指腸/空腸吻合術(shù)以及胰腺遠端切除等術(shù)式。傳統(tǒng)手術(shù)成功率高，但術(shù)后恢復(fù)期較長，切口感染、腸梗阻及腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。

4.3 腹腔鏡手術(shù)引流 可采用腹腔鏡手術(shù)行囊腫-胃/空腸吻合術(shù)，該術(shù)式成功率高、復(fù)發(fā)率及病死率低，但存在吻合口狹窄、吻合口瘺等風(fēng)險。

4.4 內(nèi)鏡經(jīng)胃引流 在超聲內(nèi)鏡(EUS)引導(dǎo)下，繞開血管，取囊腫明顯向胃壁壓迫部位為穿刺點，將胃壁和囊腫壁切開，導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置引流管和支架。該術(shù)式成功率高、預(yù)后好、病死率低。常見并發(fā)癥為胃腸穿孔和出血，其他并發(fā)癥包括感染、引流管堵塞或支架移位等。

4.5 內(nèi)鏡經(jīng)十二指腸乳頭引流 于主胰管放入支架，恢復(fù)主胰管穩(wěn)定性，并將支架插入胰腺假性囊腫引流囊液，該操作成功率為80%～100%[22]。最常見并發(fā)癥為誘發(fā)急性胰腺炎，其次為胰腺假性囊腫并發(fā)感染。

綜上所述，針對每一急性胰腺炎局部并發(fā)癥，有多種不同途徑的微創(chuàng)干預(yù)方案，任何一種方案都各有利弊。筆者認為，采取何種方案目前主要根據(jù)各臨床中心的診治經(jīng)驗及技術(shù)熟練程度。微創(chuàng)干預(yù)方案要求臨床醫(yī)師、影像學(xué)專家及胃腸內(nèi)鏡專家的傾力協(xié)作，未來的挑戰(zhàn)將是如何尋找干預(yù)治療的適應(yīng)人群及操作適應(yīng)時機。對于目前較為推崇的針對確切的局部并發(fā)癥的各種微創(chuàng)干預(yù)方案，只有明確并縮小其適應(yīng)患者群和適應(yīng)操作時機，才能將外科干預(yù)揚長避短，提高急性胰腺炎的療效。