張學(xué)紅 梁小微 陸鴻略 王鴻梅 禹淑杰

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

突發(fā)性耳聾(SD)好發(fā)于老年群體，病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)診治，易導(dǎo)致失聰，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，改善內(nèi)耳血液循環(huán)狀態(tài)是治療SD的主要方法〔1〕，其中地塞米松為常見糖皮質(zhì)激素藥物，具有抗炎、免疫抑制功能，可發(fā)揮促進(jìn)血液循環(huán)作用，但由于老年患者多存在殘疾性聽力損失，以致整體療效較差。隨著中醫(yī)藥在SD研究的深入，其抗病毒、改善微循環(huán)、增強(qiáng)免疫力等優(yōu)勢(shì)已逐漸得到患者及臨床學(xué)者的共同認(rèn)可〔2〕。本文探討龍膽瀉肝丸聯(lián)合地塞米松治療老年SD的療效及對(duì)血管內(nèi)皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年11月至2014年12月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診治的94例老年SD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《突發(fā)性聾診斷和治療指南》〔3〕中關(guān)于SD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)聽力學(xué)檢查確診；②中醫(yī)診斷符合據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔4〕中肝火上炎型：情緒波動(dòng)或暴怒后，突發(fā)耳聾，多伴有急躁易怒，尿黃便秘，口苦咽干，舌質(zhì)紫紅且苔黃厚膩，脈弦數(shù)；③年齡61～79歲；④至少相連2個(gè)頻率聽力下降≥20 dB；⑤患者及家屬均自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間接受其他治療方案或免疫抑制劑治療者；②合并心、腦血管器質(zhì)性疾患者；③伴有嚴(yán)重神經(jīng)、代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；④對(duì)本研究藥物過(guò)敏或伴有影響藥物吸收疾病者；⑤因細(xì)菌、病毒微生物及噪聲、血液疾病而致耳聾者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(47例)和研究組(47例)。研究組男28例，女19例；年齡62～78〔平均(68.11±7.52)〕歲；病程1～13〔平均(6.05±2.04)〕d；左耳發(fā)病23例，右耳發(fā)病24例。對(duì)照組男27例，女20例；年齡62～79〔平均(68.23±7.60)〕歲；病程1～15〔平均(6.31±2.06)〕d；左耳發(fā)病22例，右耳發(fā)病25例。兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 對(duì)照組入組后給予耳內(nèi)鏡下鼓室注射地塞米松，具體操作如下：取仰臥位，頭偏向健側(cè)，術(shù)野消毒鋪單，后向耳內(nèi)滴入1%鹽酸丁卡因進(jìn)行表面麻醉，于耳內(nèi)鏡輔助下，向鼓室內(nèi)緩慢注入地塞米松磷酸鈉注射液(石藥銀湖制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H14022568；規(guī)格：1 ml/支)0.4 ml，待藥物充盈整個(gè)鼓室腔后，告知患者耳朵朝上保持30 min，醫(yī)囑患者不可講話或吞咽，隔日治療1次。在此基礎(chǔ)上，研究組加用龍膽瀉肝丸(通化中盛藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字Z22020304；規(guī)格：6 g/袋)治療，劑量為6 g/次，2次/d。兩組均連續(xù)治療14 d，在治療期間禁止使用其他治療本病相關(guān)的藥物和措施。

1.3觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前后免疫功能：分別于治療前后抽取患者晨起空腹外周靜脈血5 ml，置入枸櫞酸鈉抗凝管中，靜置30 min后，以轉(zhuǎn)速為3 000 r/min離心10 min，收集上層血清，-40℃低溫下保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清中免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM水平；②比較兩組治療前后血管內(nèi)皮功能：采用羚胺法測(cè)定血漿中超氧化物歧化酶(SOD)活力水平，利用硫代巴比妥酸法測(cè)定脂質(zhì)過(guò)氧化物(LPO)、一氧化氮(NO)含量，上述試劑盒均為羅氏公司產(chǎn)品；③比較兩組治療前后血液流變學(xué)：采用SA-6600自動(dòng)血流變測(cè)試儀測(cè)定全血高切黏度(HBV)、全血低切黏度(LBV)、血漿黏度(PV)、纖維蛋白原(FIB)；④比較兩組治療前后0.5、1、2、4 kHz的聽閾值變化；⑤比較兩組臨床療效；⑥比較兩組治療期間不良反應(yīng)情況。

1.4療效評(píng)估 根據(jù)《突發(fā)性聾診斷和治療指南》〔3〕中療效標(biāo)準(zhǔn)作為療效評(píng)估，①治愈：經(jīng)治療后患者0.5～4 kHz各頻率聽域恢復(fù)正?；蜻_(dá)健耳水平；②顯效：0.5～4 kHz頻率聽力升高≥30 dB；③好轉(zhuǎn)：0.5～4 kHz頻率聽力上升15～30 dB；④無(wú)效：0.5～4 kHz頻率聽力提高不足15 dB。以治愈+顯效+好轉(zhuǎn)計(jì)算治療總有效率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組免疫功能比較 治療前兩組IgA、IgG、IgM水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組IgA、IgG、IgM水平均較治療前顯著升高(P<0.01)，且研究組顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組免疫功能比較

2.2兩組血管內(nèi)皮功能比較 治療前，兩組SOD、LPO及NO水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相較，兩組SOD、NO水平均顯著提高(P<0.01)，而LPO水平則顯著下降 (P<0.01)，同時(shí)研究組SOD、NO顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，LPO顯著低于對(duì)照組(P=0.00)。見表2。

表2 兩組血管內(nèi)皮功能比較

2.3兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 兩組治療前HBV、LBV、PV、FIB水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，兩組HBV、LBV、PV、FIB水平均顯著下降(P<0.01)，且研究組均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

2.4兩組純音聽閾測(cè)試結(jié)果比較 治療前，兩組0.5～4 kHz各頻率點(diǎn)聽力比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組各頻率點(diǎn)聽閾值均較治療前顯著下降(P<0.01)，且研究組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

表4 兩組純音聽閾測(cè)試結(jié)果比較

2.5兩組臨床療效比較 研究組治愈19例，顯效13例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效4例；對(duì)照組治愈12例，顯效12例，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)效13例；研究組總有效率為91.49%，顯著高于對(duì)照組(72.34%，χ2=5.82,P=0.02)。

2.6兩組不良反應(yīng)比較 兩組治療期間均無(wú)病例脫落現(xiàn)象，且不良癥狀輕微，經(jīng)積極對(duì)癥治療后癥狀消失，對(duì)研究無(wú)影響，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

SD是臨床耳鼻喉科常見的感音神經(jīng)性聽力損失疾病，多以聽力突然降低為主要表現(xiàn)，伴惡心、頭痛、耳鳴等，嚴(yán)重影響患者日常生活。據(jù)流行學(xué)病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)〔5〕，該病可發(fā)生于任何年齡，高峰為60～70歲，而65歲以上老年人約有1/3存在殘疾性聽力損失，以致治療難度較大。目前，SD病機(jī)尚未完全確切，內(nèi)耳微循環(huán)障礙是臨床較為認(rèn)同的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)〔6〕，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為內(nèi)耳微循環(huán)障礙誘發(fā)血栓或血管痙攣，引起內(nèi)耳組織缺血缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致SD發(fā)生。因此，治療SD的基本原則是改善微循環(huán)，而地塞米松是常用于臨床的糖皮質(zhì)激素，可通過(guò)擴(kuò)張血管、接觸痙攣來(lái)增加缺血部位血流，亦能夠減弱免疫球蛋白與受體結(jié)合，抑制內(nèi)耳組織中的免疫應(yīng)答反應(yīng)，從而改善內(nèi)耳血液循環(huán)。研究表明〔7〕，臨床常以全身給藥方式治療，但由于全身用藥難以通過(guò)內(nèi)耳血迷路屏障，導(dǎo)致作用于內(nèi)耳靶位的藥物濃度較低，無(wú)法發(fā)揮理想治療效果。鑒于以上原因，本研究采用耳內(nèi)鏡下鼓室注射方式，可促使藥物直達(dá)內(nèi)耳靶位，顯著增加局部血藥濃度。

中醫(yī)認(rèn)為，SD屬“突聾”、“暴聾”等范疇，多為寒邪入里，化熱上攻，臟腑積熱以致清陽(yáng)不升，氣血失調(diào)，形成瘀血而致暴聾，治療應(yīng)當(dāng)以清肝瀉火、活血化瘀為主。本研究所用藥為龍膽瀉肝丸，其中以龍膽草、梔子、黃芩、木通、澤瀉等上瀉肝膽實(shí)火，下清下焦?jié)駸?；肝?jīng)濕熱從小便而出，方中用當(dāng)歸、生地黃等滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)血調(diào)經(jīng)；柴胡開郁調(diào)經(jīng)、疏肝理氣，引諸藥入肝以除濕熱；車前子利水滲濕，可使?jié)駸釓男”愣猓辉偌右源ㄜ?、地龍、丹參、路路通等可起到活血通絡(luò)、化瘀通竅之效，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)〔8〕，此類活血中藥均能夠改善機(jī)體造血功能及免疫功能，亦可擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)；磁石、鉤藤相配鎮(zhèn)肝熄風(fēng)；甘草、白術(shù)顧護(hù)胃氣、健脾和中；蟬蛻、郁金、僵蠶、石菖蒲等具有滌痰開竅、聰耳熄鳴之功。全方瀉中有補(bǔ)、祛邪扶正，且諸藥合用可共奏清肝瀉火、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、活血化瘀、滌痰開竅之效。本研究表明龍膽瀉肝丸聯(lián)合地塞米松能有效改善老年SD患者聽力水平，究其原因可能為二者發(fā)揮了協(xié)同作用，顯著提高了治療效果。

既往研究指出，供血功能障礙是誘發(fā)SD的主要原因之一〔9〕，其可引起耳蝸的張力下降，使耳內(nèi)組織處于缺氧缺血狀態(tài)，從而造成聽力組織損傷。本研究表明龍膽瀉膽肝丸聯(lián)合地塞米松可顯著改善老年SD患者血液流變學(xué)及血管內(nèi)皮功能。有文獻(xiàn)指出〔10〕，老年SD患者均存在不同程度免疫失衡狀態(tài)，其IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白含量較正常人明顯偏低，提示患者體內(nèi)存在細(xì)菌、病毒等病原體感染及免疫反應(yīng)。本研究顯示聯(lián)合治療能夠提高機(jī)體血清抗體濃度，起到顯著改善免疫功能作用。此外，本研究對(duì)該方案安全性進(jìn)行分析，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1趙丹珩,孫建軍,林勇生,等.長(zhǎng)春西汀聯(lián)合巴曲酶治療老年突發(fā)性耳聾的療效〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2015;15(15):2904-6.

2王洪波，常 艷，蔣麗艷.銀杏葉提取物注射液治療突發(fā)性耳聾的臨床研究〔J〕.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2013;32(21):1946-9.

3中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì).突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015;50(6):443-7.

4國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.南京：南京大學(xué)出版社,1994:198-200.

5李許娜.通竅熄鳴湯配合針灸治療實(shí)證暴聾療效觀察〔J〕.四川中醫(yī),2015;2(7):145-6.

6章曉軍,周劍勇,譚國(guó)鵬,等.老年突發(fā)性耳聾近期療效臨床分析〔J〕.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013;5(22):1272-3.

7邵美君,王湘蕓.鼓室及靜脈注射地塞米松治療中老年性突發(fā)性耳聾的臨床應(yīng)用〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015;9(3):262-4.

8周春宇,尹金平,劉紅梅,等.鼻針療法結(jié)合龍膽瀉肝丸治療突發(fā)性耳聾臨床觀察〔J〕.四川中醫(yī),2015;20(7):178-80.

9孫 剛,劉 虹,楊彩鳳.外周血內(nèi)皮祖細(xì)胞在老年突發(fā)性耳聾患者中的數(shù)量變化及其臨床意義〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2014;18(13):1634-6.

10柴衛(wèi)芳,余志能,郭 儀.圓窗置管微泵灌注鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療難治性老年突發(fā)性耳聾療效觀察〔J〕.中華實(shí)用診斷與治療雜志,2014;28(4):381-2.